Le rôle de l'infirmière dans l'éducation thérapeutique auprès du patient atteint d'un infarctus du myocarde dans la prévention de la récidive de la pathologie

VI. L'ANALYSE-LA PROBLEMATIQUE-LES HYPOTHESES

6.1 L'analyse

En analysant les entretiens et en les mettant en lien avec le cadre théorique, nous pouvons constater des différences bien marquées entre les quatre infirmières interrogées quant à leurs expériences professionnelles respectives. En même temps, nous remarquons de nombreuses similitudes à travers leurs réponses concernant l'ETP.

Concernant la thématique de l'éducation thérapeutique

1. A la question : Quelles sont les pathologies prévalentes traitées dans l'unité ?

Trois infirmières s'accordent à dire que leurs unités accueillent majoritairement des patients atteints de cardiopathies telles que des infarctus du myocarde, des valvulopathies, des insuffisances cardiaques, tandis que le service de la quatrième infirmière accueille des patients présentant des pathologies plus variées.

2. A la question : Selon vous, qu'est-ce que l'éducation thérapeutique du patient ?

L'IDE 1 définit l'ETP par le fait de donner des conseils aux patients : « L'éducation thérapeutique, je dirais, que ce sont des conseils à donner parce qu'en soit chacun est libre de ses choix ».

L'IDE 2 parle d'éducation sur la pathologie, les traitements, et les facteurs de risque : « Il s'agit d'éduquer le patient sur ses traitements, son hygiène de vie, l'informer aussi sur sa pathologie [...] quels ont été les facteurs par exemple ».

L'IDE 3 explique que l'ETP apporte des connaissances au patient sur sa pathologie : « L'ETP sert à bien former le patient sur sa pathologie ».

L'IDE 4 mentionne l'appropriation du soin : « L'ETP consiste à mettre le patient à l'aise, c'est plutôt expliquer au patient en fonction de sa pathologie, comment s'approprier le soin ».

Le but de cette question est de connaitre la signification de l'ETP pour les soignants. Les quatre infirmières répondent différemment : connaitre sa pathologie cardiaque, permettre au patient d'être autonome, éduquer le patient, connaitre ses facteurs de risque.

Nous avons dit que la maladie chronique de manière générale nécessite une participation active du patient et de son entourage. Ils doivent avoir des connaissances sur la pathologie, sur les traitements mais aussi une bonne surveillance des signes évocateurs de la récidive de la pathologie et que l'ETP est un outil nécessaire qui permet au patient d'être acteur de sa santé.

3. A la question : A quel moment proposez-vous l'ETP ? A qui ? Qu'en est-il du patient en post infarctus ?

Selon l'IDE 1, l'ETP fait partie de l'exercice au quotidien de l'infirmière : « On ne propose pas vraiment de l'ETP, elle se fait automatiquement ».

Pour l'IDE 2, l'ETP se met automatiquement en oeuvre dès l'annonce d'une pathologie chronique : « on a recours à l'ETP dès l'instant qu'il y a une découverte : diabète, infarctus, etc.... ».

Selon cesdeux infirmières, il est important de prodiguer des conseils hygiéno-diététiques. La première dit : « pour les patients en post IDM, on sera plutôt sur les conseils hygiéno-diététiques ». La deuxième dit : « on va essayer de comprendre les facteurs de risque qui sont en lien avec son infarctus du myocarde : son alimentation, tabagisme, activité physique, son hygiène de vie ».

Les quatre infirmières s'accordent à dire que l'ETP fait partie de leur travail au quotidien, elle se fait automatiquement. Concernant les patients ayant subi un infarctus, elles disent que l'ETP consistent à leur prodiguer des conseils hygiéno-diététiques. 

La pratique de l'ETP est indissociable des soins et des thérapeutiques. En phase aigüe de la maladie, la prise en soins de l'infarctus se fait en unité de soins intensifs et elle consiste essentiellement à traiter médicalement l'infarctus en tant qu'urgence médicale absolue.

La durée du séjour en unité de soins intensif est courte ce qui limite la mise en oeuvre de l'ETP, de plus ce n'est pas la phase la plus appropriée pour obtenir une bonne adhésion du patient. Cependant, le rôle de l'infirmière est de l'informer sur les mesures à prendre rapidement pour prévenir la récidive de la pathologie.

4. A la question : Quels sont les objectifs de l'ETP pour un patient en post infarctus ?

L'IDE 1 mentionne la prise en compte des conseils que l'infirmière prodigue au patient : « L'objectif c'est que le patient prenne en compte les conseils qu'on lui donne concernant son alimentation, son hygiène de vie ».

L'IDE 2 évoque l'adhésion au projet de soins pour le patient : « le faire adhérer au projet de soins que sont ses traitements, l'hygiène de vie, la rééducation cardiaque, le contrôle des facteurs de risque ».

L'IDE 3 met en avant la prévention de la récidive : « l'objectif de l'ETP chez un patient en post infarctus est justement d'éviter la récidive ».

L'IDE 4 souligne l'importance d'une prise de conscience pour le patient : « L'objectif est qu'il réalise qu'il y a des gestes dans sa vie de tous les jours qui ne sont pas forcément bons pour sa santé ».

Pour les quatre infirmière interviewées, l'objectif de l'ETP est que le patient comprenne qu'ilest impératif pour lui de modifier son hygiène de vie en corrigeant ses facteurs de risque.

La pathologie de l'infarctus nécessite la mise en oeuvre de mesures de prévention secondaire et tertiaire pour éviter une récidive et/ou une complication de la pathologie.

A cette question l'IDE 1 met en avant la nécessité d'instaurer une bonne relation soignant-soigné pour permettre au patient de mieux accepter les conseils qui lui sont prodigué. « Il faut une relation soignant-soigné et qui pourra permettre qu'on donne des conseils au patient. Un minimum de relation est indispensable ».

Devant une situation de refus de soins du patient, une relation thérapeutique optimale avec le soigné était nécessaire pour le conduire à adhérer aux soins.

Nous avons abordéle concept d'accompagnement et avons souligné l'importance d'un accompagnement relationnel de la part des soignants à l'égard des patients atteints de pathologie chronique,Margot PHANEUF, professeurede sciences infirmières, décrit le concept d'accompagnement en ces termes :« accompagner quelqu'un, ce n'est pas se placer devant, ni derrière ni à sa place. C'est être à ses côtés pour le soutenir^37(*) ».

Concernant la notion de l'accompagnement des patients celui-ci fait partie des rôles primordiaux de l'infirmière. Il doit être individualisé, personnalisé, et doit prendre en compte le vécu et le ressenti du patient. Il comprend également le suivi de l'évolution de l'état physique et psychique du patient.

5. A la question : Y a-t-il des bénéfices pour ce type de patient d'intégrer un programme d'ETP ? Si oui, lesquels ?

Deux soignantes pensent que l'infarctus peut être une motivation pour corriger son hygiène de vie. L'IDE 1 : « l'infarctus est justement un « petit coup de fouet » [...] et corriger sa mauvaise hygiène de vie justement ».

L'IDE 4 : « Oui je pense qu'il y a un bénéfice parce que justement certains ne se rendent pas compte que l'hygiène de vie qu'ils ont tous les jours ne correspond pas forcément à leur santé ».

Dans la même optique deux infirmières affirment qu'un programme d'ETP serait bénéfique pour éviter une récidive de la pathologie. L'IDE 2 : « le premier truc c'est d'éviter la récidive ». L'IDE 3 : « Le bénéfice est vraiment d'éviter la récidive ».

Les réponses des quatre infirmières sont unanimes, oui il y a un bénéfice après un infarctus pour les patients d'intégrer un programme d'ETP.

Nous avons vu qu'un programme d'ETP en service de rééducation cardiaque est une aide nécessaire après une pathologie importante comme l'infarctus.

En effet, celle-ci vise à permettre au patient de récupérer ou d'améliorer sa santé. La réadaptation cardiaque est une période nécessaire pour « équilibrer les facteurs de risque cardiovasculaire et modifier les comportements vis-à-vis du tabac, de l'alimentation, et de la sédentarité^38(*).

6. A la question : Y a-t-il un parcours de soins particulier pour le patient après un infarctus ? Si oui, comment est-il planifié et qui assure la coordination ?

L'IDE 1indique que : « le patient est emmené par le SAMU ou par les pompiers directement en salle de coronarographie [...] ensuite le patient est hospitalisé en USIC ou en réanimation si cela se passe mal. [...] ensuite le patient retourne à son domicile ».

L'IDE 2 répond que : « ils arrivent avec le SAMU, ils vont en salle de coronarographie, une fois qu'ils sont traités, ils vont en soins intensifs, une fois qu'ils sont stabilisés, ils remontent dans le secteur, et ensuite ils rentrent chez eux. Après un mois ou deux mois, ils vont dans un centre de rééducation cardiaque ».

L'IDE 4 reste dans la même optique que l'IDE 2 : « La plupart des IDM arrivent avec le SAMU, ils passent directement en salle de cathétérisme [..]ils sont ensuite transférés en soins intensifs [..]ils sont transférés par la suite en cardiologie pour réadapter leur traitement ».

Pour 3 IDE, les parcours de soins sont identiques : l'infarctus est une urgence extrême, le patient est amené par le SAMU en salle de coronarographie pour être « stenté », puis transféré en soins intensifs pour une surveillance par scope les premiers jours, ensuite, transféré en cardiologie conventionnelle. A l'issue de l'hospitalisation, il peut retourner à domicile ou être orienté en rééducation cardiaque.

L'IDE 3 répond : « nous dans notre clinique on n'a pas de parcours de soins identifiés précis, c'est très polyvalent chez nous, c'est vraiment au cas par cas et on étudie ce qu'on peut mettre en place pour lui au sein de la clinique ».

L'infarctus est une urgence absolue, le SAMU doit être alerté au moindre signe évocateur d'un infarctus. En fonction de la gravité de son état, le patient peut être orienté, par le médecin régulateur du SAMU, soit en USIC, soit en cardiologie interventionnelle (coronarographie).

7. A la question : Y a-t-il des limites à l'ETP pour ce type de patient ? Si oui, lesquels ?

L'IDE 1souligne que certains patients écoutent sans appliquer les conseils prodigués par la soignante : « Oui parce que certains patients peuvent écouter les conseils et ne pas les appliquer mais tous les patients ont accès à l'ETP. ».

L'IDE 2mentionne des troubles d'ordre psychologiques ou psychiatriques, une altération des capacités intellectuelles ou un contexte social compliqué : « Il y a des patients qui ont d'autres pathologies psychologiques ou psychiatriques [...]. Des personnes qui sont en contexte social compliqué ».

L'IDE 3 met en avant l'acceptationdu patient et des troubles d'ordre cognitif : « Les limites selon moi c'est surtout l'acceptation du patient. Après s'il y a aussi des troubles cognitifs ».

L'IDE 4tout comme l'IDE 3évoquent les troubles cognitifs, mais aussi d'autres raisons telles qu'une altération des capacités intellectuelles, des patients réfractaires, la barrière de la langue et des problèmes d'organisation en lien avec le service et le contexte sanitaire actuel. : « La plupart des patients qu'on a en cardiologie sont des personnes âgées, si elles ont déjà des troubles cognitifs [...]. Il y a aussi le fait que certains patients ne comprennent simplement pas ce qu'on leur dit [...]. Il y a aussi la barrière de la langue. Il y a l'organisation et la charge de travail qui peuvent être une limite à l'ETP. [...] surtout avec la crise sanitaire actuelle ».

Les 3 autres IDE évoquent l'acceptation du patient, des difficultés intellectuelles, des troubles cognitifs, psychiatriques, ou un contexte social difficile. L'IDE 4 parle de la barrière de la langue et de la charge de travail notamment en lien avec la crise sanitaire.

Dans le cadre de l'acceptation de la maladie chronique par le patient, nous avons vu que l'annonce d'une maladie chronique peut provoquer un choc émotionnel chez le patient et peut avoir un impact considérable sur l'acceptation et le vécu de la maladie.

La non-acceptation entraine inévitablement une non-observance des traitements et de la correction des facteurs de risque.

Concernant la notion de non-acceptation, Elisabeth Kübler Ross^39(*), psychiatre, évoque un processus de déni avant l'acceptation de la maladie. Celle-ci n'est pas acquise d'emblée. Elle décrit cinq étapes avant une véritable acceptation de la maladie par le patient.

Concernant la thématique des pratiques infirmières en ETP

8. A la question : Selon vous, l'ETP modifie-t-elle la manière d'approcher la prise en soin du patient en post infarctus ?

L'IDE 1remarque que cela peut motiver le patient : « que cela permet au patient de comprendre le facteur déclenchant, le tabac par exemple ». Selon elle : « le patient peut être soit dans la méconnaissance de la gravité de ses mauvaises habitudes soit il peut ne pas en avoir conscience et être dans le déni ».

L'IDE 2 indique que cela peut motiver le patient. Tandis que l'IDE 3 signale que « l'ETP ne modifie pas la manière d'approcher le patient, on reste toujours dans les grandes lignes de la prise en charge, l'ETP est juste un approfondissement ».

L'IDE 4 affirme que : « si le patient est réfractaire à l'ETP, l'approche ne sera pas compliquée mais pour ceux qui ont des difficultés à comprendre les choses, on sait qu'ils ont besoin de beaucoup plus de temps d'accompagnement ».

Nous avons vu que certains comportements réfractaires témoignaient des difficultés pour le patient à accepter sa maladie ce qui complique sa prise en soins.

Les réponses des trois infirmières sont unanimes, oui l'ETP modifie la manière d'approcher la prise en charge du patient.

9. A la question : Aviez-vous besoin d'acquérir ou d'avoir des compétences particulières pour faire de l'ETP ?

L'IDE 1 répond qu'il est indispensable pour l'infirmière d'avoir des connaissances sur la pathologie : « Oui il est important d'avoir des connaissances sur la pathologie ».

L'IDE 2 met l'accent sur la capacité d'expliquer au patient sa pathologie, ses traitements et ses facteurs de risque : « il faut que nous les infirmières on ait la capacité d'expliquer la maladie coronarienne, quels sont les facteurs de risque, de connaitre les traitements associés, de pouvoir bien expliquer les traitements. Il faut connaitre le parcours de soins ».

L'IDE 3 fait référence à des formations spécifiques mais qu'elle n'a pas encore eu l'occasion d'en profiter : «je n'ai pas encore eu l'occasion d'aller en formation pour mettre en place des projets d'ETP ».

L'IDE 4 affirme que les 42 heures dispensées pendant sa formation d'infirmière lui suffisent pour mettre en oeuvre de l'ETP : « Pendant ma formation en IFSI, j'ai pu avoir 42 heures de cours d'ETP ce qui m'a aidé à mettre en place l'ETP ».

La formation du diplôme d'état d'infirmière permet au futur professionnel infirmier d'acquérir la compétence 5 nécessaire pour : « initier et mettre en oeuvre des soins éducatifs et préventifs ». Il est formé pour concevoir et mettre en oeuvre une démarche d'éducation thérapeutique. En raison de sa formation, l'infirmière se trouve en première ligne et joue un rôle majeur dans l'ETP.

10. A la question : Dans votre exercice au quotidien, pouvez-vous quantifiez le temps passé pour l'ETP ? Selon vous, ce temps est-il suffisant ? Si non, pourquoi ce temps est-il insuffisant ?

En ce qui concerne le temps consacré à l'ETP, l'IDE 1 affirme : « Je ne peux quantifier le temps passer pour l'ETP, c'est un quotidien ».

L'IDE 3 estime ne pas bénéficier du temps nécessaire pour l'ETP : « Je ne pense pas passer beaucoup de temps sur l'ETP c'est vrai, je pense qu'il faudrait beaucoup plus de temps spécifiques qu'on n'a pas à l'heure actuelle. On n'a pas de temps spécifiquesdans mon service ».

L'IDE 2distingue deux types d'ETP dans son unité : « l'ETP formelle et l'ETP informelle. La première permet d'évaluer grâce à un test les connaissances du patient et de les compléter si nécessaire. L'ETP informelle, l'IDE peut consacrer 1h30 pour certains patients, pour d'autres ce sera 1h30 en 3 ou 4 fois ».

L'IDE 4 évoque la difficulté de quantifier le temps dédié à l'ETP : « C'est difficile à quantifier, l'ETP est quelque chose qu'on fait tout le temps. [...] ce temps n'est pas quantifiable ».

Trois IDE sont formelles sur le fait que l'ETP est intégrée dans leur travail au quotidien, selon elles, le temps consacré à l'ETP n'est pas quantifiable. Une infirmière exprime le fait que dans son service on peut consacrer environ 1h30 pour l'ETP par patient.

Concernant la thématique de bénéfices de l'ETP pour le patient

11. A la question : Comment le patient après un infarctus représente-t-il sa pathologie chronique ? Comment perçoit-il l'ETP ?

L'IDE 1 indique que le patient perçoit l'ETP en fonction de la manière dont celle-ci lui a été présentée : « Le patient perçoit l'ETP de la façon dont tu lui amènes.

L'IDE 2 répond : « Il ne la représente pas ».

L'IDE 3 pense que cela dépend des patients : « il y en a qui vont le prendre très bien et d'autres qui vont continuer à fumer, à mal manger, c'est un peu compliqué c'est vraiment au cas par cas ».

Du point de vue de l'IDE 4« ils la perçoivent favorablement parce que l'ETP s'adapte à leur état de santé. D'autres [...] ne se voient pas changer soudainement leur mode de vie ».

Les 4 IDE s'accordent à dire que les patients n'ont pas toujours conscience d'avoir une maladie chronique. Ils réalisent au début avoir eu une deuxième chance grâce à la pose de stent, ils pensent être guéris et souvent ils minimisent la gravité de leur pathologie, etn'ont pas forcément conscience du risque de récidive.

Nous avons dit que l'élément déclencheur d'un infarctus est l'athérosclérose qui est une maladie chroniquepouvanttoucher toutes les artères.

Cette affection a des retentissements sur la vie quotidienne du patient, liés aux représentations sociales de la maladie et à son acceptation par le patient qui justifie d'une éducation thérapeutique ciblée. Le patient acquerra au fur et à mesure des connaissances concernant sa pathologie, ses traitements, sur les soins, il deviendra acteur de sa maladie.

Par ses propres expériences, il apprendra à bien connaitre son corps, et élargira ses connaissances sur sa santé et apprendra à être attentif aux signes d'alerte d'une éventuelle récidive. Le soignant de son côté doit comprendre les représentations de la maladie du patient pour mieux adapter les soins et la relation dans le soin.

Jean-Louis Pedinielli^40(*), professeur de Psychologie clinique, définit la maladie, vue par le malade, comme « une expérience individuelle comportant des retentissements psychologiques, sociaux, culturels ».

12. A la question : le patient a-t-il des difficultés à adhérer à l'ETP ? Si oui, lesquels ? Pourquoi ?

En ce qui concerne les difficultés à adhérer à l'ETP, l'IDE 1fait référence au déni : « Oui parce qu'il y a beaucoup de patients qui peuvent être dans le déni [...] ».

L'IDE 2 relate quant à elle de difficultés d'adhésion à l'ETP : « effectivement il y en a qui ont du mal à adhérer. Ce sont ceux qui n'en prennent pas du tout conscience. Après il y a ceux qui sont encore sous le choc, ils ne sont pas prêts à écouter la suite ».

L'IDE 3 parle de l'acceptation ou du refus du patient : « les difficultés à adhérer se trouvent dans l'acceptation, il y en a qui vont être dans le refus systématique [...] Ça va être le refus ou non du patient ».

L'IDE 4 évoque la barrière de la langue, des troubles cognitifs, de compréhension, de son contexte social. 

13. A la question : Selon vous, l'infarctus peut-il être une occasion d'apprentissage pour le patient ?

Selon l'IDE 1, l'infarctus apporte des connaissances au patient sur ses traitements : « Après un IDM, le patient doit prendre du Kardégic® à vie, [...] il doit comprendre ses traitements, [...] et connaître les effets secondaires ».

L'IDE 2, parle de sensibiliser le patient sur la gravité de sa santé et met l'accentsur un manque de campagne de sensibilisation : Je pense qu'il n'y a pas assez de campagne de sensibilisation pour les préalertes d'infarctus. Ce serait mieux d'alerter que d'en guérir ».

L'IDE 3 priorise les conseils hygiéno-diététiques : « oui ça va être encore une fois de remettre en avant les conseils hygiéno-diététiques je pense »

L'IDE 4, mentionne que c'est une occasion pour apprendre sur l'hygiène de vie : « Oui ça permet d'apprendre que l'hygiène de vie est nécessaire pour préserver son coeur, sa santé de manière générale. L'ETP apprend au patient à revivre autrement ».

« L'ETP est un outil nécessaire qui permet au patient d'être acteur de sa thérapie ».

14. A la question : Quels sont les bénéfices de l'ETP pour le patient en post infarctus en termes de qualité de vie ?

Quant aux bénéfices de l'ETP pour le patient, L'IDE 1 répond : « les bénéfices c'est que l'ETP repose sur tous les facteurs de risque, et contribue à modifier l'hygiène de vie ».

Pour l'IDE 4, l'ETP contribue à : « améliorer l'hygiène de vie ».

L'IDE 3, affirme : « C'est l'amélioration de l'alimentation, améliorer l'activité physique, le suivi thérapeutique, pouvoir gérer et apprendre les premiers signes d'une récidive ».

L'IDE 4, répond : « Il apprendra à changer son hygiène de vie » [...].

Les 4 IDE, sont unanimespour dire que les bénéfices sont l'amélioration de l'hygiène de vie et la correction des facteurs de risque.

15. A la question : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP contribue à réduire les complications de l'infarctus ? Si oui, de quelle manière ?

L'IDE 1 mentionne que « l'ETP se fait sur une longue période, on ne peut pas évaluer les résultats tout de suite. C'est sur du long terme ».

Pour l'IDE 2 « l'ETP réduit déjà la récidive des IDM, des hospitalisations suite à des douleurs thoraciques ».

L'IDE 3 confirme que l'ETP réduit les récidives de la pathologie : « oui en fonction des patients, l'ETP contribue à réduire les récidives et à protéger le coeur du patient qui est déjà endommagé ».

L'IDE 4 met l'accent sur le risque de récidive : « Un patient « stenté » peut reboucher son stent, [...] ce qui peut conduire à une récidive et peut être un arrêt cardio-respiratoire ».

Toutes les infirmières s'entendent à dire que l'ETP réduit les récidives, les hospitalisations, elle contribue à reconnaitre les signes d'alerte d'une récidive, à comprendre l'importance de changer de mode de vie et à mieux protéger le coeur qui est déjà fragilisé.

L'infarctus garde encore une forte prévalence et le nombre de décès et d'hospitalisation reste élevé aujourd'hui malgré les progrès de la médecine et tous les moyens mis en oeuvre par celle-ci. L'ETP fait partie de la prévention tertiaire pour éviter une récidive et/ou une complication après un IDM (insuffisance cardiaque, mort subite...).

16. A la question : Dans votre travail au quotidien, vous semble-t-il que l'ETP améliore l'observance des prises médicamenteuses ?

Quant à l'observance médicamenteuse, l'IDE 1répond : « Le Kardégic® est l'anti-agrégant plaquettaire que le patient doit prendre à vie après une pose de stent, le rôle de l'infirmière est d'expliquer au patient qu'il ne doit jamais arrêter son traitement sauf avis médical parce le moindre oubli peut provoquer un thrombus dans le stent ». 

L'IDE2 signale l'adhésion au projet thérapeutique : « complètement, s'ils comprennent ce qu'ils prennent, l'intérêt, comment ça le patient s'il a envie de se soigner, il les prendra. L'infirmière doit amener le patient à adhérer au projet thérapeutique et aux traitements ».

L'IDE 3 stipule que le rôle de l'infirmière est d'attirer l'attention du patient sur la nécessité de la prise médicamenteuse : « c'est important de bien expliquer la nécessité de prendre des traitements ».

L'IDE 4, et l'IDE 3, s'entendent à dire que le rôle de l'infirmière est d'expliquer au patient l'intérêt des traitements.

Dans le cadre thérapeutiquele patient devra prendre à vie des antiagrégants plaquettaires qui ont pour but de fluidifier le sang et d'éviter la formation de thrombus, à ce traitement s'ajoutent un antihypertenseur, une statine, un antidiabétique.

Les patients doivent manifester une réelle motivation pour éviter une récidive de leur pathologie par une bonne observance de leur traitement.

Pour la thématique de l'ETP et la réduction du nombre d'hospitalisation

17. A la question : Selon vous, le patient rencontre-t-il des difficultés à suivre les recommandations hygiéno-diététiques que lui impose sa pathologie ? Si oui, lesquels ?

L'IDE 1 mentionne que la pratique d'une activité physique pour une personne sédentaire peut être une difficulté. : « oui par exemple, un patient qui n'a pas l'habitude de pratiquer une activité physique cela peut être une difficulté dans la mesure où ses habitudes doivent changer ».

L'IDE 2, fait référence au manque de moyens financiers : « je dirais qu'il y a ceux qui sont en manque de moyen au niveau de la nourriture [...] cela met parfois un frein au niveau de la qualité de l'hygiène de vie ».

L'IDE 3, cité l'adhésion du patient « tout dépend de l'adhésion du patient à l'éducation thérapeutique ».

L'IDE 4 et l'IDE 2 mettent en cause un manque de moyens financiers : « Souvent le patient n'arrive pas à suivre les règles hygiéno-diététiques parce que ces moyens financiers sont insuffisants.

Trois IDEinsistent sur le fait que le déni du patient peut être une réelle difficulté à l'adhésion à l'ETP. Elles mentionnent également des difficultés intellectuelles, des troubles cognitifs, psychiatriques ou un contexte social difficile. Deux infirmières font allusion à des difficultés d'ordre financier.

L'IDE 1 révèle : « Il faut bien s'installer pour créer une sorte d'intimité avec le patient. Il faut une relation soignant-soigné et qui pourra permettre qu'on donne des conseils au patient. Un minimum de relation est indispensable ».

Nous avons souligné que l'instauration de la relation soignant/soigné est primordiale car elle permet au professionnel infirmierde prodiguer des conseils hygiéno-diététiques et d'accompagner le patient à mieux accepter et s'approprier sa pathologie dans le but d'améliorer sa qualité de vie.

* ³⁷ Htpp://www.prendresoin.org

* ³⁸ https://www.centre-coeur-et-sante.fr/la-readaptation-cardiaque

* ³⁹ http://www.happyend.life/5-etapes-deuil-kubler-ross

* ⁴⁰ Jean-Louis Pedinielli est professeur de Psychologie clinique et psychopathologie à `Université de Provence. Membre du Laboratoire de Psychopathologie clinique et de Psychanalyse, EA 3278