I. 6. ÉVOLUTION, TRAITEMENT, ET COMPLICATIONS
I. 6. 1. Evolution naturelle
Le taux de cicatrisation de l'ulcère
gastro-duodénal est de 80% à 95% en 4 à 6 semaines sous
traitement anti sécrétoire et de 40% sous placébo (22).
L'ulcère gastrique cicatrise plus lentement (80 à 90% en 8
semaines). L'influence de l'éradication d'helicobecter pylori par la
vitesse de cicatrisation reste à établir. En absence de
l'irradiation d'helicobacter pylori, la maladie ulcéreuse
gastro-duodénale se cicatrise par une tendance spontanée à
la récidivité sans la forme de pousser successive (60 à
70% de récidives dans l'année qui suit la cicatrisation). Leur
indice
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est classiquement plus élevé en automne et en
hiver, mais les raisons de ces variations saisonnières restent à
préciser (20).
En revanche, après éradication
d'hélicobacter pylori, le taux de récidive chute aux alentours de
6 à 7% en 1 an. Sans ce cas, le tabac ne doit plus être
considéré comme un facteur de risque de rechute.
I. 6. 2. Traitement de l'ulcère
gastro-duodénal
I. 6. 2. 1. Traitement médical
Le traitement médical de l'ulcère iatrogène
consiste à l'utilisation des :
A. La tri-thérapie contre hélicobacter
pylori
L'hélicobacter pylori, une bactérie
Gram-négatif mobile et spiralée qui se retrouve au fond du coude
des mains où un PH de 7 est propice à sa croissance. Son
éradication réduit considérablement la
sécrétion acide et permet une guérison des ulcères
duodénaux et probablement des ulcères gastriques.
La tri-thérapie standard associe :
Bisth, métronidazole et amoxicilline ( pendant 2
semaines). Ce traitement
permet d'éradiquer le H pylori chez 70-80% des patients
;
Omeprazole, métronidazole constitue cependant un
problème de plus en plus
préoccupant.
Combinaison avec IPP.
Combinaison avec un anti H2
Un IPP matin et soir
* Clarithromycine 500mg matin et soir ;
* Amoxicilline 100 mg matin et soir
Ranitidine 300mg matin et soir
+ Clarithromycine 500mg matin et soir
+ Amoxycilline 100mg matin et soir
Un IPP matin et soir
* Clarithromycine 500mg matin et soir
* Metronidazole ou tinidazole 500mg matin et soir
Racitidine 300 mg matin et soir
+ Amoxycilline 1000mg M et soir
+ Métronidazole ou timidazole matin et soir
B. Les antis acides : les antis acides, se
subdivisent en anti acides systématique et des antis acides non
systématiques (9).
? Les antis acides systémiques :
o Des bases qui passent dans le sang ;
o Ils sont capables de provoquer de l'alcalose.
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Ex : NaHCO3, le bicarbonate de Sodium et
Constitue le seul anti-acide soluble dans l'eau.
? Les antis acides non systémiques
ce sont des bases qui ne sont pas réabsorbées de
façon importante ; ils induisent une augmentation du PH interne de
l'estomac ce qui augmente la vitesse de vidange et explique pourquoi la
durée d'action est courte ; l'administration fréquente de doses
élevées favorise la guérison de l'ulcère ; des
mélanges à base de magnésium et d'aluminium pourraient
être utilisé pour contrebalancer les effets laxatifs du
magnésium et constipant de l'aluminium.
C. Les protecteurs de la muqueuse
gastroduodénale (issue de la muqueuse gastrique)
Les protecteurs de la muqueuse favorisent la guérison de
l'ulcère en se liant à la
base de l'ulcère. Ceci assure une protection physique
et permet la sécrétion HCO 3. Cette sécrétion
rétablit le gradient de PH normalement présent dans la couche de
mucus qui dérive des cellules sécrétrices de mucus.
Néanmoins, en l'absence d'un traitement continu, les
ulcères peptiques récidivent fréquemment. On peut citer
:
- le sucrelfate ;
- carbénoxolone ; - sels de bismuth ;
- les prostaglandines : - PGE1 : * Misoprostol (Cytotec)
* Rioprostol
- PGE2 : * emprostil
* arbaprostil
D. Antimuscariniqures ou atropinique :
Les antagonistes M1 sélectifs :
La pineyzépine, antagoniste sélectif des
récepteurs M2 diminue la sécrétion acide mais son
efficacité et plus faible comparée à celle de anti-H2 et
est moins utilisé. L'atropine a été le plus utilisé
avant la mise au point de la cimétidine, l'anti-sécrétoire
gastrique le plus utilisé en thérapeutique.
Les dérivés synthétiques
1' Ammoniums quaternaires : * Héxoycyclium
* Isopropamide
1' Ammoniums tertiaires : * Adiphénine
* Oxyphényélimine
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E. Anti-histaminiques H2
Les anti-H2 bloquent les récepteurs histaminiques de
type H2 de la cellule pariétale. De ce fait, la chaîne
métabolique effectrice et la sécrétion acide sont
inhibées ; les anti- H2 inhibent la sécrétion basale, ou
celle qui est stimulée par l'histamine, la penta gastrine, l'insuline,
le repas fictif ou le repas protéique.
Ex : Cimétidine, rani tine, Nizatidine.
Selon le MSF, la cimétidine peut provoquer :
diarrhée, vertiges, rashentané, fièvre,
gynécomastie lors de traitement prolongé.
Comprimé à 200mg, 4CP adulte, 25 à 30mg
/kg/j 3 à 4 prises pour enfant de 1 an, 1/16 CP x 4 de 0 à 2
mois, 1/8 CP x 4 de 2 à mois (3).
F. Inhibiteurs de la pompe à protons
Les inhibiteurs de la pompe à protons réduisent
presque totalement l'acidité ne inhibant de manière
irréversible, la pompe qui chasse les ions H+ des cellules
pariétales (1).
L'oméprazole et le lansoprazole, par exemple, sont les
agents très efficaces qui accélèrent la guérison de
l'ulcère même chez leurs patients résistants aux
antis-H2. Traitement d'attaque : Oméprazole : 20 mg/j
Lansoprazole : 30mg/j
Traitement d'entretien : Omeprazole : 20mg/j
Lansoprazole : 15 à 30mg/j
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