I.6.2.2. Traitement chirurgical
Techniques : Vagotomie
L'objectif de la vagotonie est de supprimer la stimulation de
la sécrétion gastrique par le pneumogastrique. Les vagotomies
peuvent être réalisées sous coetiscopie. Le nerf vague
comporte trois contingents innervant :
- Le fundus (sécrétion acide par les cellules
pariétales)
- L'antre (vidange gastrique)
- Les autres viscères digestifs.
Cette distribution permet d'expliquer la
nécessité d'associer en fonction du niveau de la vagotomie, une
intervention de drainage gastrique (pyloroplastie)
On distingue :
La vagotomie tronculaire : section du tronc antérieur et
postérieur du pneumogastrique (vague). La vagotomie sélective
dénervation gastrique complète et respect des fibres
extra-gastrines de pneumogastrique.
La vagotamie hyper sélective ; dénervation de la
portion verticale fundique (sécrétion acide) et respect de
l'innervation de la portion horizontale antérale (vidange gastrique). La
séronuotonule (intervention de Taylor) section du nerf vaque
postérieur réassociée
--' 18 --'
à une section des nerfs à l'intérieur
même de la paroi gastrique avant leur distribution vers les cellules
fundiques, par une rescision de la séreuse et de la musculaire sur la
face antérieur de la petite courbure gastrique.
2. Gastrectomies partielles
L'objectif de l'gastrectomie est de supprimer l'antre
où sont localisées les cellules G secrétant la gastrine
responsable de la stimulation de la sécrétion acide. Ce
rétablissement de la continuité digestive se fait par :
- Anastomose gastro-duodénale de type péan (ou bil
KothI) ;
- Anastomose gastro-jéjunale sur toute la tranche
gastrique selon le type polya ;
- Anastromose gastro-jéjunale sur une partie de la
tranche gastrique selon Finsterer (ou Bill Koth II).
Une vagotomie tronculaire ou sélective associée
est obligatoire enfin d'éviter un ulcère anastomotique.
I. 6. 3. Complications
L'incidence globale des complications est évoluée
à 5% par an.
I. 6. 3. 1. Hémorragie
L'incidence des hémorragies est évaluée
à environ 2% par an et leur prévalence à long terme peut
être estimée à 35%. Elles se manifestent sans la forme d'un
saignement distillant, responsable d'une anémie ferriprive ou sans la
forme d'un méléna, associé ou non à une
hématémèse. Les hémorragies peuvent
représenter le système inaugural de la maladie ulcéreuse
dans 5 à 10% des cas.
Le risque hémorragique augmente avec la durée
d'évolution de la maladie (30% à 5 ans, 50% à 10 ans).
L'hémorragie est liée à une rupture d'une artère
(érosion de l'artère gastroduodénale dans l'ulcère
bulbaire postérieur) ou d'une artériole au fond de
l'ulcère et/ou un saignement muqueux péri-ulcéreux.
E. Facteur augmentant le risque
d'hémorragies
- L'âge élevé ;
- La prise concomitante d'anti-inflammatoires non
stéroïdiens et/ou d'un
traitement anticoagulant ;
- La grande faille de l'ulcère ;
- Antécédents d'hémorragies
antérieurs sur l'ulcère.
F. Evolution et pronostic :
? 80% des hémorragies cessent spontanément ;
? L'hémostase endoscopique permet d'arrêter
l'hémorragie chez 90% des patients
ayant un saignement actif ;
? La mortalité varie de 5 à 10% ;
--' 19 --'
? L'indication d'hélicobacter pylori permet de
réduire le risque de récidive à une valeur proche de
0%.
I. 6. 3. 2. Perforations
Le risque de perforation est de l'ordre de 0,5% par an et la
prévalence globale est de 5 à 10%.
- Elles s'associent à une hémorragie digestif dans
70% des cas ;
- Les perforations peuvent révéler la maladie
ulcéreuse dans 20 à 25% des cas. Elles se manifestent pour un
tableau de péritonite généralité avec
pneumopéritoine ne cas de perforation en péritoine libre.
En revanche, en cas de perforation dans un organe plein
(pancréas, foie, épiploon), le tableau clinique est plus trompeur
(perforation bouchée) et le pneumopéritoine est absent.
I. 6. 3. 3. Sténoses :
L'incidence annuelle des sténoses est de 2,5% et leur
prévalence peut être estimée entre 5 et 10%. Cette
complication survient habituellement après plusieurs poussées,
symptomatiques ou non, de la maladie ulcéreuse. Il s'agit presque
toujours d'une sténose pyloro-bulbaire. Les sténoses sont soit
irréversible (fibrose cicatricielle). Après aspiration gastrique,
le diagnostic est fait par une endoscopie et/ou par un transit
gastro-duodénal (13).
I. 6. 3. 4.
Régénérescence
Le risque de dégénérescence ne concerne
que l'ulcère gastro-duodénal (2% des cas). Ce risque conduit
à contrôler systématiquement tout ulcère gastrique
avec la réalisation de multiples biopsies sur les berges de
l'ulcère.
En effet, le résultat histologique des biopsies initiales
peut être faussement rassurant. Ces gastrectomies partielles et les
vagotomies sont responsables de séquelles fonctionnelles :
- Le « dumping syndrome » ;
- Est liée à l'arrivée brutale des
aliments dans le duodénojéjunum entraînant une stimulation
nerveuse et hormonale, une distension mécanique et une hypo
volémie par exsudation infraliminale du liquide plasmatique pour
réduire l'hypertonicité du bol alimentaire.
- Associée des signes généraux
(asthénie d'apparition brutale), des signes vasomoteur tachycardie,
palpitations, labilité tensionnelle) et des signes digestifs
(plénitude gastrique, nausées et diarrhée, voire
polyurique marquant la fin de la crise) ;
- Les symptômes sont déclenchés par
l'alimentation apparaissent rapidement après le repas (5 à 20
minutes), sont améliens par le décubitus, disparaissent en 20
à 20 minutes et sont toujours identiques chez un même patient ;
--' 20 --'
- La diarrhée après vagotomie ;
- Accélération de la vidange gastrique ;
- Diminution de la relation gastrique ;
- Diminution de la relaxation gastrique ;
- Colonisation bactérienne par diminution de
l'acidité gastrique ;
- Augmentation de l'excrétion des sels biliaires ;
- Le syndrome postprandial tardif, hypoglycémie
post-stimulatrice avec des
symptômes survenant à distance du repas ;
- Le syndrome de l'anse afférente est lié à
l'accumulation postprandiale des sécrétions
bilio-pancréatique, avec distension de l'anse
afférente et qui sont évacuées en suite
sous la forme de vomissements.
Les gastrectomies exposent le patient au risque de
dégénérescence du moignon
gastrique qui est de 2 à 5% après une
période de 15 ans. Le risque est plus élevé en cas
d'anastomose gastro-jéjunale qu'en cas d'anastomose
gastro-duodénale.
Indications :
Les indications chirurgicales pour l'ulcère
gastro-duodénal non compliqué sont devenues rares depuis
l'efficacité de l'éradication d'H pylori sur les
récidives.
- La résistance au traitement d'un ulcère
gastro-duodénal doit faire discuter précocement l'indication
chirurgicale ;
- Dans cette indication, l'intervention consiste en une vagotomie
associée à une gastrectomie, dont l'importance dépend de
la localisation de l'ulcère ;
- Ulcère gastrique :
Non cicatrisés ; Récidive malgré
l'éradication d'H pylori ; Après échec de
l'éradication d'H pylori ; Compliquées.
--' 21 --'
CHAPITRE II. MATERIEL ET MÉTHODES II. 1.
PRÉSENTATION DU MILIEU D'ÉTUDE
II.1. 1. Dénomination
Notre travail pratique s'est effectué à
l'HGR/Charité Maternelle.
II. 1. 2. Situation géographique
L'HGR/Charité maternelle est situé dans le
quartier MAPENDO en face de la Mairie de Goma, avenue Mwangaza sur le boulevard
KARISIMBI menant de poste à l'aéroport International de Goma, il
dessert une population totale de 250996 habitants situé dans la zone de
santé de Goma.
Il est limité :
+ Au Nord : par la route rond-point Rutshuru vers la petite
barrière ;
+ Au Sud : par la route qui part du rond-point des banques
vers la grande barrière ;
+ A l'Est : par la zone frontalière qui sépare
la ville de Gisenyi et celle de Goma. ;
+ A l'Ouest : par le boulevard KARISIMBI qui part du
rond-point des banques vers le rond-point Rutshuru.
II. 1.. 3 Historique
L'HGR/Charité maternelle a ouvert ses portes en 1987
comme un centre de santé, les initiateurs sont les autorités
ecclésiastiques catholiques du Diocèse de Goma (par le BDOM).
Après sa contribution, sa gestion a été
confiée aux soeurs de la charité maternelle. Au début, le
centre faisait les activités suivantes :
· La PMI (Protection Maternelle et Infantile) ;
· Les soins curatifs (dispensaire, médicine interne,
pédiatrie, maternité) ;
· Les examens de routine de laboratoire.
Le personnel était quelques soeurs de la dite
congrégation plus quelques infirmiers A2 et A3 qui effectuaient les
différents soins. Deux médecins généralistes ont
assuré successivement la supervision en temps partiel.
--' 23 --'
|
II. 1. 4. Organigramme
|
COMITE DE GESTION
|
CONSEIL DE DIRECTION
Gestionnaire
Médecin directeur
Médecin Chef de staff
|
Responsable des
services
|
|
Directeur de
nursing
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Préposé à la
pharmacie
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Comptabilité
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Médecins traitants
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Infirmiers chefs
|
|
Caisse
|
Facturation
|
Administrateur gestionnaire
Buanderie
Chauffeur
Agent de surface
Intendant
Secrétariat et archiviste
Infirmiers traitants
~ 24
II. 2. METHODE ET MATERIEL II. 2. 1. METHODE
a) Type d'étude
Il s'agit d'une étude rétrospective et
transversale sur une période allant de janvier 2016 à
décembre 2017 ; soit une période de 2 ans.
Elle nous a permis de chiffrer et de quantifier les
résultats de notre recherche sur la forme des tableaux. Grace à
ces tableaux les lecteurs auront la vue d'ensemble de notre étude. On a
utilisé par exemple la formule ci-après :
% = X 100 avec % = Pourcentage
Ni= Nombre de cas observé et
N= Nombre total de patients
b) Echantillonnage
Pour constituer notre échantillon nous avons simplement
sélectionné tous les patients ayant diagnostic d'UDG parmi
d'autres malades hospitalisés.
c) Population d'étude
Notre recherche prend en compte tous les patients admis en
médecine interne avec ulcères gastroduodénaux ayant
consultés pendant la période d'étude.
d) Population cible
Tous les patients avec ulcères gastroduodénaux
e) Critères de sélection
l Critère d'inclusion
- Tout patient avec diagnostique d'UGD admis en
médicine interne à l'HGR CM ; - Tout patient
avec UGD dont la fiche a été retrouvée.
l Critères d'exclusion
- Tout patient avec UGD admis dans un autre
service ;
- Tout patient ayant consulté et diagnostiqué avec
UGD mais pas admis a l'HGR/CM
c. Variables d'étude
Les paramètres suivants ont été retenus dans
notre recherche : prévalence, sexe, âge, résidence, niveau
socio-économique, facteurs de risques, complication, traitement,
~ 25
durée d'hospitalisation, imagerie médicale, motif
de consultation et explorations para cliniques ;
II. 2. 2. MATERIELS
L'étude a eu lieu dans le service de médecine
interne de l'HGR/CM ; nous avons récolté les données en
utilisant les fiches de collectes des données, celles-ci ont
été trouvées dans les registres et les fiches des
malades.
Le logiciel Epi info version 7.0.8.3 et le Microsoft Word ont
été utilisés pour entrer les données et
présenter les résultats.
II. 2. 3. CONSIDERATION ET ETHIQUE
Au cours de notre recherche nous avons demandé
l'autorisation au comité d'éthique de l'UNIGOM et de l'HGR/CM.
Les fiches ont été consultées dans un endroit
confidentiel. Les fiches de collecte des données ont été
sécurisées dans un endroit accessible au principal investigateur
seul.
II. 2. 3. DIFFICULTÉS RECONTRÉES ET
LIMITATIONS
Tout au long de notre recherche, nous nous sommes
heurté aux nombreuses difficultés telles que :
- Absence de certaines données dans les fiches des
malades à titre d'exemple la profession, le niveau
socio-économique, etc.
- La non disponibilité du directeur qui était pris
par ses multiples occupations. - La distance entre notre résidence et le
lieu de récolté des données.
Les patients vivant hors la zone de santé de Goma ont
une représentation plus élevée avec 17 cas, soit 54,8%.
~ 26
| 
