II-7. PRINCIPE DE LA PRISE EN CHARGE : [29]
A. Dépistage :
Lorsque les équipes mobiles de santé
sont opérationnelles, spécialement dans les situations d'urgence,
la prise en charge de la MAS doit être incorporée à
celles-ci. Le dépistage peut être fait à l'aide du
Périmètre Brachial (PB), dans la communauté
(dépistage Actif) ou au niveau du CS (dépistage Passif) par
l'utilisation du rapport poids/taille et l'examen formel de la présence
d'oedèmes bilatéraux. Les patients qui remplissent les
critères d'admission sont alors admis et une ration hebdomadaire d'ATPE
leurs est donnée (s'ils passent le test de l'appétit et l'examen
médical). Chaque semaine, leur poids est pris jusqu'à ce qu'ils
atteignent leur poids cible (voir annexe : table poids à l'admission et
à la sortie). Un système de référence et de
transport est capital pour les patients nécessitant une
hospitalisation.
Dépistage actif
(Niveau communautaire)
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OEdèmes bilatéraux
|
Si taille = 65 cm : PB = 12,5 cm
|
|
Dépistage passif, triage et
référence
Services sanitaires
|
|
|
CNS
P/T : 70%- 79,9%
|
CNA
P/T< 70%
Ou un PB< 11 cm
|
CNT
P/T< 70% Et/ou PB< 11 cm Complications
médicales Présence d'oedèmes bilatéraux
|
|
|
|
Schéma de dépistage, triage et
référence
B. Prise en charge proprement dite :
Le traitement ambulatoire est normalement
organisé à partir de ces
mêmes structures d'hospitalisation. Cependant,
le traitement
ambulatoire peut aussi être organisé à
partir des postes de santé1 et même à partir de
structures proches du domicile du patient et qui ne sont pas des structures de
soins. Les patients sont vus une fois par semaine. La plupart des patients
peuvent avoir un suivi ambulatoire uniquement. C'est pour cela qu'en
général, il y a beaucoup plus de patients suivis en ambulatoire
qu'en hospitalisation. Pour chaque structure hospitalière, il faut avoir
plusieurs sites satellites de traitement ambulatoire, points de distribution et
de dépistage proches des communautés (Case de santé /
Centre de Santé).
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- Les Patients suivis pour traitement TB et ARV
doivent être régulièrement dépistés suivant
les critères utilisés dans la malnutrition sévère
pour être ensuite référés au Programme
Thérapeutique Ambulatoire (PTA), s'ils remplissent les critères
d'admission.
- Il faut un système de
référence et de communication entre les centres de santé,
les structures hospitalières et les sites de traitement ambulatoire
(PTA), afin que les patients puissent rapidement et facilement être
transférés d'une structure hospitalière
(CNT/Pédiatrie) vers un point de traitement ambulatoire (traitement en
phase 2 : PTA) ou vice versa. Si les patients suivis en ambulatoire
développent une non-réponse au traitement ou une complication, il
faudrait qu'ils soient admis de façon temporaire en structure
hospitalière.
- Les patients qui passent avec succès le test
de l'appétit doivent normalement être admis directement en
traitement ambulatoire, après accord de l'accompagnant, afin de
compléter leur traitement sans
passer par la phase 1 et de transition. Les patients
qui ont
commencé leur traitement en structures hospitalière,
peuvent compléter la phase 2 en ambulatoire en étant vu une fois
par semaine. Une exception peut être faite pour des individus vivant
très loin en leur demandant de ne venir que tous les 14 jours
après les deux premières visites initiales.
1. Critères d'Admission :
· P/T (Taille en position couchée ou
débout) < 70% NCHS ou
· PB< 110 mm si Taille > 65 cm et
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· Absence d'oedèmes
bilatéraux
· Absence de complications médicales (voir
annexe) ;
· Réussite du test
d'appétit.
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2. Test de l'appétit :
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ourquoi faire un test de l'appétit
?
i La Malnutrition modifie la façon dont les
infections et autres maladies affectent l'état clinique du patient - les
enfants sévèrement affectés par les signes classiques de
PCIME et qui sont malnutris ne montrent souvent aucun signe clinique en rapport
avec ces maladies. Cependant ces complications sévères conduisent
à une perte de l'appétit. Les signes de malnutrition
sévère sont eux-mêmes souvent interprétés
comme des signes de déshydratation chez un enfant qui n'est pas
déshydraté. Le diagnostic et le traitement de la
déshydratation sont différents chez ces
patients. Donner le
traitement conventionnel de déshydratation chez
ces patients est très dangereux.
i Même si la définition et
l'identification des enfants sévèrement malnutris se fait
à partir des mesures anthropométriques, il n'existe pas une
correspondance parfaite entre la malnutrition basée sur les mesures
anthropométriques et la malnutrition métabolique. Cependant c'est
principalement la malnutrition métabolique qui est cause de
décès. Souvent le seul signe de malnutrition
métabolique s'exprime par la diminution de l'appétit. Et
le critère qui est de loin le plus important pour déterminer le
type de prise en charge du patient (ambulatoire ou hospitalière) est le
Test de l'Appétit. Un appétit médiocre signifie que
l'enfant est sévèrement infecté ou souffre d'une
anormalité de dysfonctionnement au niveau du foie, d'un
déséquilibre électrolytique, d'un endommagement de la
membrane cellulaire ou au niveau des réactions biochimiques. Ces
patients sont à risque immédiat de décès. De plus,
un enfant avec un appétit médiocre ne prendra pas les produits
ATPE à la maison et
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il va donc continuer à se détériorer
ou décéder. Comme il ne va pas prendre ses ATPE, cela va amener
la famille à partager ces produits.
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omment faire le test de l'appétit
?
a. Le test de l'appétit doit être fait dans
un endroit au calme.
b. Expliquer à l'accompagnant le but du test et
son déroulement.
c. L'accompagnant et l'enfant doivent tout d'abord se
laver les mains.
d. Il doit s'asseoir confortablement avec l'enfant
sur ses genoux et lui offrir le sachet de ATPE ou mettre un peu de pâte
sur son doigt ou à la bouche de l'enfant.
e. L'accompagnant doit offrir à l'enfant
l'ATPE et en même temps
encourager l'enfant. Si celui-ci refuse, il doit
alors continuer
gentiment à encourager l'enfant et prendre son temps.
Le test doit normalement prendre peu de temps mais cela peut aller
jusqu'à une heure. L'enfant ne doit pas être
forcé.
f. Il faut offrir à l'enfant beaucoup d'eau
dans une tasse pendant qu'il prend son ATPE.
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ésultats du Test de l'Appétit
:
v Le Résultat du Test de l'Appétit est
Positif (appétit bon ou modéré)
a) Si l'enfant prend environ le volume qui se trouve
dans le tableau ci-dessous dans la colonne « appétit
modéré ».
b) Le patient est vu ensuite par l'infirmier pour
déterminer s'il souffre de complications majeures (ex. pneumonies,
diarrhées aqueuses aiguës, etc.). Si l'enfant n'a pas de
complications, ne présente pas de lésions cutanées,
d'oedèmes +++ ou à la fois un amaigrissement associé
à la présence d'oedèmes, il faut le traiter en
ambulatoire.
c) Expliquer à l'accompagnant les options du
traitement et décider ensemble du choix du traitement soit en
ambulatoire, soit en hospitalisation (En général, presque tous
les patients sont pour le traitement ambulatoire).
d) Attribuer au patient un numéro MAS Unique
et l'enregistrer dans le registre et remplir la fiche de suivi PTA (voir
annexe).
e) Commencer le traitement de la phase 2
PTA.
v Le Résultat du Test de l'Appétit est
Négatif (appétit médiocre) :
a) Si l'enfant ne prend pas au moins le volume d'ATPE
qui se trouve dans le tableau ci-dessous, il doit, à ce
moment-là, être admis en structure
hospitalière.
b) Expliquer à l'accompagnant les
différentes options de choix du traitement et les raisons du choix en
hospitalisation ; décider avec l'accompagnant si le patient sera
traité en ambulatoire ou en structure hospitalière.
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c) Référer le patient sur
l'unité thérapeutique la plus proche (CNT/Pédiatrie) pour
la prise en charge du patient en phase 1.
d) Au service de nutrition thérapeutique, le
patient reçoit un numéro MAS-unique et il est enregistré
dans le registre et sa fiche de suivi est remplie (voir annexe).
e) Commencer le traitement de la phase I et traiter
les complications de façon appropriée.
i Si l'accompagnant/le personnel de santé pense
que l'enfant ne prend pas le RUTF parce qu'il n'aime pas son goût ou a
peur, il faut tout de même référer le patient pour un temps
probablement court dans une structure de santé (CNT). Si l'on remarque
que l'enfant plus tard arrive à prendre suffisamment de l'ATPE et qu'il
passe le test, il peut être à ce moment-là
immédiatement transféré en traitement
ambulatoire.
i Le test de l'appétit doit toujours être
fait prudemment. Les patients qui ne passent pas le test doivent pouvoir
bénéficier du traitement hospitalier. Au moindre doute, le
patient doit être référé jusqu'au retour de
l'appétit (ceci est aussi le principal critère pour un patient
hospitalisé de passer au traitement ambulatoire).
i Le patient doit au moins prendre les calories
nécessaires pour maintenir son poids. Un patient ne doit pas être
envoyé en ambulatoire s'il y a plus de chances pour que son état
se détériore parce qu'il ne va pas prendre suffisamment de ATPE.
Idéalement, il doit au moins prendre l'équivalent de ce qu'il
prend en phase de transition en traitement hospitalier avant de passer en phase
2 (ceci équivaut à un « bon appétit » durant le
test).
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i Quelquefois, un enfant peut refuser de prendre du
ATPE parce qu'il est effrayé et a peur de l'environnement ou du
personnel. Ceci est particulièrement vrai s'il y a beaucoup de monde, de
bruits, d'autres enfants qui ont peur ou sont intimidés par les
professionnels de santé (chemise blanche, etc.). Le test doit être
pratiqué dans une pièce un peu à l'écart de la
foule ou à l'extérieur.
Test de l'appétit en utilisant une balance de
précision
|
TEST DE L'APPETIT
Pour passer le test de l'appétit, l'apport
doit au moins égal à la colonne K modérée
o*
|
|
Poids corporel
|
PAUVRE
|
Modéré
|
BON
|
|
Kg
|
Gramme de l'ATPE
|
|
3-3.9
|
= 15
|
15 - 20
|
> 20
|
|
4-5.9
|
= 20
|
20 - 25
|
> 25
|
|
6 - 6.9
|
= 20
|
20 - 30
|
> 30
|
|
7-7.9
|
= 25
|
25 - 35
|
> 35
|
|
8-8.9
|
= 30
|
30 - 40
|
> 40
|
|
9 - 9.9
|
= 30
|
30 - 45
|
> 45
|
|
10-11.9
|
= 35
|
35 - 50
|
> 50
|
|
12 - 14.9
|
= 40
|
40 - 60
|
> 60
|
|
15 - 24.9
|
= 55
|
55 - 75
|
> 75
|
|
25 - 39
|
= 65
|
65 - 90
|
> 90
|
|
40 - 60
|
= 70
|
70 - 100
|
> 100
|
|
Si le patient prend le volume ci-dessus 5 fois par
jour, il a un appétit modéré qui lui
permet de
maintenir son poids; ceci représente approximativement 70% du
volume
pris en phase de transition et est équivalent à un
apport qui permet de maintenir
son poids. Le patient avec un bon
appétit devrait gagner du poids et pouvoir
mobiliser leurs
oedèmes à domicile - ceci est approximativement égal aux
calories
qu'une personne doit prendre en phase de transition.
|
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Test de l'appétit en estimant la quantité
consommée
|
Ceci est le volume malnutri doit prendre
|
TEST DE L'APPETIT minimum qu'un
|
patient sévèrement le test de
l'appétit
|
|
pour passer
|
|
Plumpy'nut
|
BP100
|
|
Poids corporel (Kg)
|
Sachets
|
Poids corporel
(Kg)
|
Barres
|
|
Moins de 4 kg
|
1/8 à 1/4
|
Moins de 5 kg
|
1 /4à
1/2
|
|
4 - 6.9
|
1/4 à 1/3
|
5 -9.9
|
1/2 à
3/4
|
|
7 - 9.9
|
1/3 à 1/2
|
|
|
|
10 - 14.9
|
1/2 à
3/4
|
10 - 14.9
|
3/4 à 1
|
|
15 - 29
|
3/4 à 1
|
15 ?29
|
1 à 1 1/2
|
|
Plus de 30 kg
|
>1
|
Plus de 30 kg
|
> 1 1/2
|
i Le test de l'appétit doit être fait
à chaque visite des patients en ambulatoire.
i L'échec du test de l'appétit est une
indication pour une évaluation complète de l'état du
patient et aide à la prise de décision de transférer ou
non le patient.
i Durant la deuxième visite et les visites
suivantes, la consommation de l'ATPE doit être suffisamment importante
pour permettre une récupération nutritionnelle dans un temps
suffisamment court.
i Si le patient passe le test de l'appétit et
le volume consommé est «bon» alors que son gain de poids
à domicile est bas, il faut prévoir une visite à domicile.
Il est peut être alors nécessaire d'hospitaliser l'enfant pour
faire un test qui permette de différentier
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o i) un problème métabolique
o ii) d'une difficulté liée à
l'environnement familial.
3. Traitement systématique :
i Antibiotique : Amoxicilline (sirop de
préférence) pendant 7 jours même sans signes d'infection
:
- < 5 kg : 125 mg × 2/jour
- 5-10 kg: 250 mg × 2/jour
- 10-20 kg: 500 mg × 2/jour
- 20-35 kg: 700 mg × 2/jour
- >35 kg: 1000 mg × 2/jour
i Acide folique : 5 mg une fois lors de la
1ère visite,
i Vitamine A lors de la 4ème visite
(6-11 mois : 100.000 UI, >= 12 mois : 200.000 UI),
b Vaccination Anti-Rougeole lors de la
4ème visite pour tous les enfants âgés de plus
de 9 mois (non vaccinés ou n'ayant pas de carte de
vaccination),
i Déparasitage : Mébendazole 500 mg une
dose à la 2ème visite pour tous les enfants de plus de
12 mois.
4. Visite hebdomadaire :
- Peser l'enfant et prendre le PB,
- Vérifier qu'il n'y a pas
d'oedème,
- Mesurer la température corporelle,
- Vérifier les signes cliniques standard (selles,
vomissement,...),
- Faire un test d'appétit,
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- Donner une ration de Plumpy'nut pour la semaine en
fonction du poids (voir annexe),
- Donner le traitement systématique,
- Surveiller le patient de façon à
remarquer toute non-réponse au traitement,
- Référer des enfants vers les CNT si
possible,
- Education pour la santé,
- La taille doit être mesurée une fois par
mois.
5. Possibilités de sortie :
- Guéris
- Abandons
- Inconnus
- Décès
- Transferts
- Non répondants
· Critères de sortie
<<guéri>> :
- P/T >= 85% pendant deux pesées
successives,
- Sans aucunes complications
médicales,
- Education à la santé
complète,
- Vaccination à jour et suivi en CNS
organisé (si possible)
| 
