IV.5 Prise en charge de la péritonite
aiguë
Le traitement médical avant la chirurgie était
fait d'un analgésique, une antibiothérapie et de la
réhydratation dans 37,9%, une analgésie et réhydratation
dans 23,0%, antibiotique et réhydratation dans 13,8%, un
analgésique seul dans 11,5%, la réhydratation seule dans 10,3%,
Analgésique et antibiotique dans 2,3%, antibiotique seul dans 1%. Ceci
ressort du tableau VI. 55,1 % de patients avaient
bénéficié d'une antibiothérapie dans la
réanimation préopératoire.
Le tableau VII, nous renseigne sur le délai entre
l'arrivée à l'hôpital et la chirurgie. 16,1% des patients
ont été pris en charge chirurgicalement au-delà de
72heures. Ils étaient sous réanimation, qui était conduite
selon les résultats du tableau VI. Le long délai de
réanimation préopératoire conduit à un retard dans
la prise en charge chirurgicale ce qui favorise l'aggravation des
défaillances multi viscérales préexistantes [12].
Plusieurs facteurs expliqueraient cette situation : l'incapacité des
familles à honorer les ordonnances médicales, le retard dans la
sortie des résultats des
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examens para cliniques, l'inexistence d'une trousse d'urgences
médico-chirurgicales et l'absence d'un système d'assurances
maladie universelle [12].
Les mêmes obstacles à la prise en charge sont
généralement observés dans les pays d'Afrique
subsaharienne. Au Nigéria, Adamu et al en 2010 avaient retrouvé
les difficultés financières dans 54% des patients [26].
Tous les patients avaient bénéficié d'un
drainage en per opératoire. En effet, le drainage per opératoire
constitue une routine dans la prise en charge chirurgicale de la
péritonite aiguë dans notre milieu. Il est pourtant facultatif
selon les données de la littérature [20]. Toutefois, aucune
étude n'a été menée dans notre milieu pour prouver
l'efficacité du drainage en cas de péritonite.
Après la chirurgie, tous les patients avaient
bénéficié d'une antibiothérapie en plus d'autres
médications. Tableau VIII.
IV.6 Issue de la prise en charge
Il y a eu 19 cas de décès sur 87 patients soit
une mortalité de 21,8% (tableau IX). De ces 19 cas de
décès, 18 sont survenus au delà de 72heures après
l'intervention soit 94,7% ; et un seul cas soit 5,3% est survenu avant 72
heures. 52,9% sont sortis guéris, alors que 25,3 % étaient
améliorés.
En dépit du grand progrès de la
réanimation et des soins intensifs, de l'antibiothérapie et
techniques chirurgicales, la gestion de péritonite demeure très
complexe et représente un défi pour les cliniciens [5]. Avec une
mortalité de 20%, la péritonite représente une cause
dominante de décès dû à l'infection
postopératoire [5].
La mortalité de la péritonite reste encore
élevée [5]. La valeur que nous avons retrouvée dans notre
étude est presque identique à celle retrouvée par Harouna
Y.D et al à l'hôpital Niamey au Niger. Ils ont retrouvé 21%
[8]. Elle est proche de celle retrouvée par Tchaou B.A et al dans une
étude réalisée à l'hôpital universitaire de
Parakou au Benin. Ils ont
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trouvé 19% [12]. Au Mali, à l'hôpital
Somine Dolo de Mopti, Kanté L et al ont trouvé un taux de 17,5%
[1]. Au Pakistan, à l'hôpital universitaire de Sindh, Ahmer A
Memon et al, ont trouvé un taux de 16,7% [3].
La mortalité était plus élevée
chez les patients avec perforation colique. 80% des patients ayant eu une
perforation colique sont décédés (Tableau X). En effet, la
perforation colique conduit à une péritonite stercorale dont
l'issue est fatale à cause d'une contamination de la cavité
péritonéale par des germes d'origine colique. Par contre, la
mortalité liée à la perforation gastrique et
appendiculaire s'est révélée basse (tableau X). Ceci
s'expliquerait par le caractère bénin de ces affections. La
péritonite par perforation gastrique est chimique et ne contient pas de
germes au départ. La contamination microbienne survient plus tard. Ainsi
donc, si la prise en charge est précoce et bien conduite, l'issue sera
favorable.
La morbidité liée à la péritonite
aiguë demeure élevée. Dans notre étude, 44,8% ont
présenté une complication dans le post opératoire (tableau
XI). En Afrique, ce taux varie entre 13,5 et 46% [1,27]. La valeur que nous
avons retrouvée est proche de celle que Harouna YD et al ont
trouvée à l'hôpital Niamey au Niger : 46% [8],
Doklestiæ SK et al ont trouvé 50% dans leur étude [5] alors
que Dieng M et al avaient trouvé 31,4% [4]. La suppuration
pariétale étant en tête. Elle a été
observée chez 19 patients sur 87, soit une proportion de 21,8%. Dieng M
et al avaient aussi trouvé la suppuration pariétale comme
première cause de morbidité post opératoire avec une
proportion de 20,3% [4] alors que Ahmer A Memon et al à l'hôpital
Sindh au Pakistan avaient trouvé 28% [3]. La suppuration
pariétale accompagnée de la déhiscence de la plaie,
observée chez 8 patients sur 87, soit 9,2%, la septicémie
associée au lâchage de l'anastomose dans 5,7%, le lâchage
d'anastomose seul dans 5,7% et la septicémie seule dans 2,3%. La
fréquence élevée d'infections postopératoires
serait liée à la chirurgie de la péritonite
considérée comme une chirurgie sale (classe 4 d'Altemeier).
Aussi, une antibiothérapie probabiliste qui est pratiquée dans
nombreux pays en voie de développement serait-elle à la base de
ce résultat médiocre.
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