Le repas, moment de plaisir et de satisfaction dans le parcours soins du patient.

1.2. Les méthodes et outils de maîtrise de la qualité

Dans les entreprises modernes, la qualité est une priorité au quotidien, elle se gère et se maîtrise.

1.2.1. Application des moyens dans la satisfaction des patients

La qualité est définit de la sorte : « un produit ou service de qualité est un produit dont les caractéristiques lui permettent de satisfaire les besoins exprimés ou implicites des consommateurs »²⁵.

25 http://www.definitions-marketing.com/definition/qualite/

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Le contrôle de la qualité engage des techniques opérationnelles ainsi qu'un ensemble d'activités ayant comme objectif d'accompagner le processus et d'en supprimer les anomalies. La qualité repose sur l'aptitude de prévention des acteurs distincts : prévenir les dommages possibles du système de restauration en prenant en compte l'interface mais aussi la production. La démarche qualité est fondée sur trois bases : la qualité des produits servis, la qualité du service et la qualité de l'homme qui délivre le service, ce qui présume une évaluation précise des désirs et des besoins réels de la patientèle. Comment interpréter les attentes de qualité que chaque patient a du mal à exprimer voir être en auto-opposition? Comment réagir de la meilleure des façons face à la distance entre la qualité produite et qualité perçue ?

Répondre à ces problématiques, c'est mettre en oeuvre des outils de collecte de renseignements adaptés, ajustés et performants : la démarche qualité se doit d'être construite et harmonieuse, en effet, l'objectif à atteindre doit être défini, la maitrise du contrôle est essentiel.

La qualité suppose la satisfaction des besoins implicites et explicites du patient. Dans la réalité, la satisfaction du patient a une part forte de subjectivité, il faut donc distinguer plusieurs types de qualités, nous devons maîtriser un certain cycle : « le cycle qualité »²⁶. Nous pouvons avoir des écarts de conception, entre la qualité attendue et celle voulue, l'entreprise peut avoir négligé l'écoute du patient, avoir fait des mauvaises études de marchés. Écart de délivrance entre la qualité voulue et celle délivrée, la maîtrise de la qualité a pour but de baisser les écarts entre ces deux qualités (le processus doit être amélioré). Écart de perception entre la qualité perçue et la qualité délivrée, par importance de subjectivité. Écart de satisfaction, entre la qualité perçue et celle attendue, il découle de la différence entre ce qui pouvait être attendu du produit et la réalité.

Il est important de considérer les trois facteurs de la qualité :

Technique : c'est le métier, le savoir-faire, de chaque employé qui va collaborer à la création d'un produit ou d'un service, et toute personne qui va utiliser la technique dans une activité. Il y a de ce fait un travail avant et après. Il faut donc cibler les individus qui vont oeuvrer dans la structure, la prise en considération de la formation continue est utile pour que la totalité du personnel soit efficient dans la structure.

Méthodologique : l'organisation, la méthode de travail sont un appui pour la technique, le manager a ainsi une place centrale importante, il ne faut pas apprendre aux salariés à faire leur métier, mais bien les coordonner afin que leur savoir-faire ne soit pas remis en question par des difficultés des procédés. Cela ne se dénouera pas aussi facilement, il faudra utiliser des méthodes, des outils, qui permettront d'analyser les difficultés, d'organiser des actions pour régler le problème et faire des réajustements.

26 CF. Annexe II

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Humain : L'importance du Leadership. Pour David KOLB, c'est l'activité qui consiste à fixer des objectifs à un ensemble de personnes, à les utiliser au mieux dans une action collective. il faut définir une stratégie d'entreprise, la transmettre aux collaborateurs, et les mener dans la réalisation concrète des objectifs. Un leadership est utile si une vision est possible sur une évolution de l'entreprise qui réunira à la fois les intérêts de la structure mais aussi les intérêts des collaborateurs. Il faut distinguer une stratégie pour arriver au bout des objectifs, l'entreprise se doit d'avoir un ensemble d'individus motivés qui occupent les fonctions clés de l'entreprise (manager) et qui agissent de telle sorte que la vision d'une amplification soit réelle, par des mises en oeuvre concrètes.

Une hiérarchie précise doit être mise en place : Le commandement doit être exercé par le dirigeant, qui transmettra à ses cadres supérieurs, qui à leur tour transmettront aux responsables de secteurs, la transmission doit se faire au plus près du terrain, donc jusqu'à la base. Les informations vont descendre mais aussi doivent remonter vers le dirigeant.

Ils sont indissociables car chaque tâche doit être accomplie par une personne ou un groupe, qui doit mettre en oeuvre la technique avec la méthode. Une décentralisation des responsabilités est nécessaire pour une bonne communication, du dialogue, de l'organisation, en lien avec un management participatif.

Il va ensuite falloir définir un outil d'amélioration des processus : La Roue de Deming. L'utilisation de cette démarche parait adaptée à la structure, elle y est déjà appliquée dans la démarche qualité. La roue de Deming²⁷, est faite en quatre étapes :

· « Plan » c'est Planifier, définir des buts, des objectifs, la démarche pour les atteindre, le tout planifié. Cela doit être clair, global. Il faut des moyens humains, matériels, financiers. C'est la direction qui doit s'en charger, il faut l'impulsion de la direction, et cela doit être fait concrètement sur le terrain.

· « Do » c'est Former, exécuter, la formation est essentielle, car le personnel concerné doit être formé, pour qu'il acquiert les compétences. C'est l'application ainsi que la suite logique de ce qui a été planifié dans la phase « Plan ».

· « Check » c'est Contrôler, Auditer, c'est évaluer l'existant, mesurer les écarts entre ce qui doit être fait et ce qui est fait afin d'en tirer des conclusions.

· « Act » c'est Mesurer, mesurer les écarts ou les anomalies de l'étape « check », il faut le suivre pour pouvoir réfléchir et appliquer des mesures correctives, la mise en place de mesures préventives vient après la correction des écarts. Tout ce qui correspond aux attentes doit être verrouillé, afin d'être dans une démarche d'amélioration continue et non dans une démarche régressive, faire de la correction puis par expérience de la prévention.

²⁷ CF. Annexe III

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Ces méthodes et outils de maîtrise de la qualité sont un échantillon principal de ce qui est possible de mettre en place au sein d'une entreprise, l'application va se faire ensuite au sein de la clinique SSR Pierre de Brantôme mais est tout à fait transposable dans une autre structure médicalisée.

Il va ensuite falloir mesurer la qualité, après l'étape DO, donc utiliser dans la partie CHECK, dans la PDCA.

Nous allons utiliser des indicateurs. Un indicateur est un instrument qui sert à fournir une indication d'ordre quantitative à l'usager. L'Indicateur est défini par l'ISO 8 402 comme une information choisie, adjointe à un événement destiné à en examiner périodiquement les changements, au regard des objectifs périodiquement définis. L'Indicateur est une variable qui décrit un élément de situation ou une modification d'ordre quantitatif, c'est un outil d'appui à la prise de décision, dont l'utilisation va varier en fonction de la situation et de l'objectif défini.

Principes généraux : le domaine de l'utilisation de l'indicateur dépend de l'objectif de celui qui le choisit, le met en oeuvre et exploite les résultats, il doit donc être pertinent et précis. Il répond à une question qu'il va aider à éclairer, il doit donc être intelligible et facilement interprétable.

Nous allons voir les différents indicateurs potentiellement utilisables afin de faire du repas un moment de plaisir :

o L'indicateur de structure : il va être intéressant pour mesurer les moyens humains de l'entreprise en corrélation avec ses ressources financières ainsi que les équipements. Les problèmes rencontrés peuvent être liés à un manque de personnel, il faut mettre en rapport les besoins avec les ressources.

o L'Indicateur de processus : il mesure les actions professionnelles qui sont appliquées lors des différentes étapes du processus, pendant le service, le délai d'attente entre les plats, le taux de complétude de la grille d'évaluation, si l'identité et le régime du patient sont corrects sur l'étiquette du dessert du patient, le résultat du taux de bactéries sur les mains des ASH après un lavage des mains.

o L'Indicateur de résultat : il peut y avoir des indicateurs de résultat sur le management.

o L'Indicateur de satisfaction : il mesure la satisfaction du patient, comment la qualité est perçue. La création doit se faire par le responsable qualité ou le responsable d'hôtellerie, il faut distinguer le but opérationnel de l'indicateur, se demander quelle question, quelle aide, quel élément d'information va nous apporter cet indicateur. Il doit nous aider à répondre à une question. L'étape d'après est de former un groupe et l'adapter à la structure. Il faut un chef d'équipe qui sera formé à la technique. Après vient la collecte de données concrètes, il faut rechercher la simplicité, elle doit être connue et acceptée par les acteurs concernés.

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La collecte doit être renseignée (définition du mode de collecte : sur consultation de document, observation, ou complété par des entretiens, les trois modes sont envisageables) et réalisée par le responsable de l'indicateur. L'indicateur est un très bon outil de management, indispensable pour mesurer la qualité, il est stratégique car il nous aide à répondre à un objectif. C'est un outil efficace, car il va donner des informations concrètes, tangibles et objectives. Il va permettre de faire des comparaisons s'il est renouvelé dans le temps, de vérifier s'il n'y a pas de dégradation...

C'est un outil participatif qui va donner une place forte à l'encadrement et à l'esprit d'équipe, il va permettre de voir les points forts et les points faibles de l'entreprise, pour ensuite mettre les axes d'amélioration en place.

Il faut établir un champ de mesure, le définir (fonction spécifique..), déterminer l'objectif à atteindre, ensuite identifier des critères, ce sont des valeurs de référence qui vont permettre de les comparer à l'indicateur.

Plus concrètement, après avoir pris connaissance des résultats des questionnaires de satisfaction patients, j'ai commencé par réaliser un audit global de la partie restauration suivant la méthode de la roue de Deming. L'audit va comparer ce qui est censé être fait (Plan), ce qui se fait réellement (Do) et ce qui devrait être fait, les actions correctives qui vont être identifiées (Check, Act). L'audit sera donc utilisé afin de comprendre le mécontentement des patients, nous sommes dans une démarche assurance qualité, afin de maîtriser la qualité, de voir si nos processus fonctionnent correctement à la base.

L'audit permet de détecter et d'analyser sur le terrain les problèmes fonctionnels, d'en rechercher les causes avec les intéressés. Les résultats de l'audit doivent permettre de remonter des informations de terrain à la hiérarchie qui est souvent lointaine.

Comment préparer l'audit ? Il faut définir le champ de l'audit, ce qui va être observé. Ensuite, prendre connaissance de l'activité de ce service. Il est possible de connaître les éventuels problèmes qui ont déjà été mis en évidence pour mieux cibler les questions et établir une check list ou un référentiel qui servira de guide, qui a été préétabli.

L'observation de terrain va permettre de comprendre le fonctionnement, de vérifier si les consignes sont bien appliquées, C'est le moment de comprendre les possibles dysfonctionnements qui entrainent l'insatisfaction des patients. Il faut notifier les informations, et discuter avec le personnel des points clefs afin de mieux comprendre les façons de procéder. Après avoir fait l'audit, une synthèse structurée doit être remise à la direction, en présentant les points de dysfonctionnement et les points d'amélioration.

Il faut garder objectivité et impartialité. Le rapport d'audit est en Annexe IV.

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L'étape suivante consiste à mettre en place les actions correctives, le suivi est assuré par le responsable, ici de restauration, il doit donc mettre en place les actions correctives du Plan d'Amélioration Continue de la Qualité rapidement et efficacement.

Construction du PACQ :

1. Formaliser les actions à mettre en place.

2. Nommer les responsables d'application.

3. Se donner un délai de réalisation.

Je vais vous présenter les actions d'ordre technique dans une première partie puis les actions relevant du management dans un second temps.

Les modifications ont commencé par la production culinaire. En analysant les résultats des questionnaires de satisfactions patients, nous pouvons nous rendre compte que les patients ne sont pas satisfaits par les légumes d'accompagnement qui sont à 80% issues de 2°,3°,4° et 5° gamme. Nous avons décidé de nous approvisionner en produits frais, dans un premier temps en réduisant au maximum les produits de 2°, 3°, 4° et 5° gamme. Dans un second temps le choix d'approvisionnement par un producteur local a été retenu.

Dans le même sens nous avons décidé de changer de fournisseur de pain concernant les 3 repas de la journée. Le pain venait du Super marché. Désormais, un boulanger proche de la clinique le fournit et ce 365 jours par an. La qualité étant supérieure ainsi que le prix d'achat, un budget supplémentaire a été alloué²⁸

Nous avons décidé de modifier les plannings²⁹ afin que les commis de cuisine aient plus de temps consacré à la préparation des repas tout en gardant le même nombre d'ETP..

Nous avons créé des nouvelles fiches de postes³⁰ adaptées aux horaires ainsi qu'à la structure de l'établissement.

Les modifications se sont poursuivies par le service en salle à manger :

Du fait de la mauvaise organisation du service en salle à manger, j'ai créé une procédure³¹ adaptée pouvant tout à fait se décliner dans d'autres structures.

Les écrits doivent ensuite être diffusés, et les documents qualité doivent être sur un papier reconnaissable par un personnel spécifique (exemple : utilisation d'une feuille bleue, ou d'une couleur spécifique). Les originaux sont conservés dans des armoires, il faut toujours imprimer les documents pour pouvoir avoir les informations nécessaires.

²⁸ CF. Annexe V

²⁹ CF. Annexe VI

³⁰ CF. Annexe VII

³¹ CF. Annexe VIII

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Après les exemples concrets de méthodes de maîtrise de la qualité et de satisfaction des patients, nous allons voir dans la deuxième partie, le management.