Le repas, moment de plaisir et de satisfaction dans le parcours soins du patient.

1. Le repas, activité centrale dans l'accompagnement des patients accueillis en clinique SSR

En milieu médicalisé le repas aussi a ses exigences, réglementaires et qualitatives. Dans une optique de satisfaction patient, le respect des obligations légales est aussi important que la méthodologie utilisée dans la maitrise de la qualité.

1.1. Les obligations multiples de la collectivité

Dans le but de trouver la place du repas dans l'accompagnement des patients accueillis en clinique SSR, l'étude sera présentée de la façon suivante, dans une première partie, les contraintes qui s'imposent à l'activité de restauration en clinique SSR et dans un second temps, la mise en évidence des possibilités de l'alimentation dans l'étape de convalescence du patient.

Au quotidien, la restauration en clinique SSR doit tenir compte de deux obligations: d'un côté, le respect d'un cadre règlementaire, législatif ainsi que la sécurité et le droit des usagers, et d'un autre côté, la spécificité de la patientèle visée.

1.1.1. L'approche règlementaire, législative et la mise en place

Les pouvoirs publics ont exigé par la voie règlementaire deux obligations nécessaires en vue de garantir la sécurité et la qualité des repas servis en clinique SSR. Il s'agit d'une part, de l'ensemble des règles et outils de gestion du risque alimentaire et d'autre part, de l'obligation plus large de mettre en oeuvre une démarche d'amélioration de la qualité des prestations.

Afin de garantir au mieux la sécurité des repas servis en restauration collective, la clinique s'impose de respecter des règles strictes basées sur le principe de l'HACCP. La méthode HACCP consiste à analyser les dangers ainsi que les points critiques afin de les maîtriser⁶. C'est avant tout une méthode, un outil de gestion et de travail, ce n'est en revanche pas une norme. L'HACCP est un système qui identifie les dangers, les évalue et les maîtrise au vue de la sécurité alimentaire (NF V 01-002)⁷.

Elle est fondée sur sept principes, « Procéder à une analyse des dangers. Déterminer les points critiques pour la maîtrise (CCP). Fixer le ou les seuil(s) critiques(s). Mettre en place un système de surveillance permettant de maîtriser les CCP. Déterminer les mesures correctives à prendre lorsque la surveillance révèle qu'un CCP donné n'est pas maîtrisé. Appliquer des procédures de vérification afin de confirmer que le système HACCP fonctionne efficacement. Constituer un dossier dans lequel figurera toutes les procédures et tous les relevés concernant ces principes et leur mise en application. »8

⁶ De l'HACCP à l'ISO 22000 - Management de la sécurité des aliments, Olivier Boutou - AFNOR - 2008.

7 NF V 01-002 (Septembre 2008) - Hygiène des aliments

⁸ http://www.fao.org/docrep/005/Y1579F/y1579f03.htm

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L'HACCP se base sur trois classes de dangers dans l'hygiène alimentaire que sont : les dangers biologiques comme les virus, les champignons, les bactéries..., les dangers chimiques comme les pesticides, les additifs... et les dangers physiques comme le métal, le plastique, le verre.⁹

Les textes réglementaires relatifs à la maitrise des risques alimentaires ont évolué depuis quelques années en renforçant progressivement les vigilances ainsi que les contrôles à mettre en place, nous sommes passés d'une obligation de moyen à une obligation de résultat. Cette évolution a débuté le 14 juin 1993¹⁰ avec la directive européenne 93/94, traduit dans la législation française par l'arrêté du 29 septembre 1997¹¹. L'évolution s'est ensuite traduite par « le paquet hygiène » le 1° janvier 2006. L'arrêté du 29 septembre 1997 mentionnait le recours aux autocontrôles réguliers, la mise en place du respect du « guide des bonnes pratiques d'hygiène », l'Implantation, l'aménagement et les équipements des locaux, ainsi que le respect de la méthode HACCP et particulièrement la maitrise des TIAC.

Le "Paquet hygiène" se compose de nombreux textes législatifs adoptés par l'Union européenne, visant à mettre en oeuvre une politique indivisible et limpide concernant l'hygiène alimentaire et à créer des outils efficaces pour gérer les alertes sur l'ensemble de la chaîne alimentaire. Cette réglementation européenne se compose en partie de règlements et directives. Le paquet hygiène se compose de six textes, la "Food Law" (Règlement 178/2002), base de toute la réglementation du secteur des denrées alimentaires, qui a ensuite été complété par cinq autres règlements : Règlement (CE) n°853/2004, il fixe des règles spécifiques d'hygiène applicables aux denrées alimentaires d'origine animale. Règlement (CE) n°882/2004, relatif aux contrôles officiels effectués pour s'assurer de la conformité avec la législation sur les aliments pour animaux et les denrées alimentaires et avec les dispositions relatives à la santé animale et au bien-être des animaux. Règlement (CE) n°854/2004, il fixe des règles spécifiques d'organisation des contrôles officiels concernant les produits d'origine animale destinés à la consommation humaine. Règlement (CE) n°183/2005, il établit des exigences en matière d'hygiène des aliments pour animaux.

L'ensemble de ces règlements et leur mise en place doivent être rassemblés dans chaque établissement au sein d'un document unique, le plan de maîtrise sanitaire. L'arrêté ministériel du 08 juin 2006 relatif à l'agrément des établissements mettant sur le marché des produits d'origine animale ou des denrées contenant des produits d'origine animale, définit le PMS. Le Plan de Maîtrise Sanitaire décrit les mesures prises par l'établissement pour assurer l'hygiène et la sécurité sanitaire de ses productions vis à vis des dangers biologiques, physiques et chimiques.

⁹ http://www.haccp-guide.fr/definition_haccp.htm

10 CONSEIL EUROPEEN, Directive 93/43/CEE du 14 juin 1993 relatif à l'hygiène des denrées alimentaires, J.O.C.E du 19/07/93, n°L229, p.442

11 MINISTERE DE L'AGRICULTURE ET DE LA PECHE, Arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d'hygiène

applicables dans les établissements de restauration collective à caractère social, JO n°247 du 23 octobre 1997.

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Il comprend les éléments nécessaires à la mise en place et les preuves de l'application : des Bonnes Pratiques d'Hygiène ou pré requis (BPH), du plan HACCP, de la gestion des produits non conformes (procédure de retrait/rappel), de la mise en place d'un système de traçabilité.

Le PMS est un outil permettant d'arriver aux objectifs de sécurité alimentaire au niveau sanitaire en respectant le "Paquet hygiène". Afin de mettre en oeuvre le Plan de maitrise sanitaire, l'entreprise peut s'aider du Guide de Bonnes Pratiques d'Hygiène et d'Application de l'HACCP.

Au-delà des règles d'hygiène, il est important d'avancer également dans une démarche d'amélioration constante de la qualité. Depuis un certain nombre d'années, la qualité des soins est placée au centre de toutes les attentions chez les responsables de clinique. La qualité des prestations hôtelières quant à elle a été laissée de côté, considérée comme secondaire. La LOI no 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale¹² a obligé les responsables de clinique à mettre en place le principe de démarche qualité sur la totalité des prestations proposées sur les prestations hôtelières. A partir de là, les cliniques ont commencé à mettre en oeuvre des indicateurs afin de mesurer la qualité.

Les inquiétudes concernant la qualité du service restauration dans les établissements sanitaires et médico-sociaux sont nouvelles. Bernard Guy Grand a écrit un rapport sur l'alimentation en milieu hospitalier. Il nous parle dans ce rapport des dysfonctionnements à l'origine d'une alimentation de mauvaise qualité pour les patients. Il s'appuie sur le fait, que « la qualité nutritionnelle [...] et la qualité gustative des plats sont souvent absentes des préoccupations »¹³ , que la « qualité du service, difficile à expertiser, est peu prise en compte »¹⁴, et conclut, « les préoccupations alimentaires ne constituent pas une des priorités mobilisatrices »¹⁵. Pour pallier à ce constat, le rapport fait ressortir de nombreuses notions importantes comme l'amplification de la démarche qualité. A partir de là, une prise de conscience de la part des directions dans l'interprétation des objectifs et des positions d'amélioration de la qualité de la prestation semble essentielle. Depuis, la prise de conscience des pouvoirs publics pour l'alimentation n'a fait qu'augmenter. Le Programme National Nutrition Santé¹⁶ (PNNS) est créé en 2001 avec comme but, le perfectionnement de l'état de santé « dont la nutrition constitue un des déterminants essentiels ». Dans cet objectif, des conduites stratégiques sont fixées.

¹² REPUBLIQUE FRANCAISE, Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, J.O n°2 du 3 janvier 2002, p.00124

¹³ GUY GRAND B., janvier 1997, Alimentation en milieu hospitalier,

http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/974060600.pdf, p.20.

¹⁴ GUY GRAND B., op cit., p.21.

¹⁵ Idem, p.22.

¹⁶ MINISTERE DE L'EMPLOI ET DE LA SOLIDARITE, 01/2001, Programme National Nutrition Santé (2001-2005), Paris, 40 p. www.sante.gouv.fr.

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La conduite suivante considère, essentiellement, la partie soins et les difficultés dressées par la nutrition au restaurant. Elle traite aussi des complications dues à la dénutrition des personnes âgées. Dans la même lignée, Le PNNS 2¹⁷ s'appuie sur le précédent en se fixant comme but le perfectionnement de la prestation alimentation donnée dans les structures de santé ainsi que dans les structures médicosociales pour anticiper le danger de malnutrition. Cet intérêt nouveau se traduit par la construction progressive d'indicateurs de qualité de la prestation restauration.

Après les obligations règlementaires, la partie restauration en clinique SSR doit prendre en compte les effets du vieillissement de la patientèle.

En vertu du SROS¹⁸, les établissements de soin de suite et de réadaptation ont pour objet de « prévenir ou de réduire les conséquences fonctionnelles, physiques, cognitives, psychologiques ou sociales des déficiences et des limitations de capacité des patients et de promouvoir leur réadaptation et leur réinsertion ».

Les SSR doivent ainsi assurer trois missions : Fournir les soins médicaux, de rééducation et de réadaptation ; assurer des actions de prévention et d'éducation thérapeutique auprès du patient et de son entourage et préparer et accompagner la réinsertion sociale.

En plus des soins médicaux dont les patients en SSR ont besoin, la partie restauration n'est en aucun cas à négliger.

En effet, le repas est fondamental pour la réadaptation dans l'optique du retour à domicile. Le restaurant doit avoir une décoration chaleureuse tout en mettant l'accent sur le côté restauration. Les patients sont installés par table de quatre ou cinq à de grandes tables rondes, très conviviales. Les patients ont aussi la possibilité d'inviter des personnes à manger, des tables leur sont alors réservées. Le repas en salle de restaurant est un élément de la réinsertion. Il permet une resocialisation des personnes par l'obligation qu'elles ont de s'habiller pour se rendre au repas, ainsi que des relations qu'elles peuvent créer avec les autres patients autour du repas. Le repas dure une heure, ce qui laisse à chacun le temps nécessaire pour se restaurer et pour discuter. Le besoin du patient est aussi axé sur la nutrition, le respect de son régime alimentaire, la température, et la qualité des plats proposés. Au-delà des besoins des patients, il est important de prendre en compte les facteurs particuliers dus au vieillissement de la patientèle.

17 MINISTERE DE LA SANTE ET DE LA SOLIDARITE, septembre 2006, Programme National Nutrition Santé (20062010), Paris, Ministère de la Santé et de la Solidarité, 51p. www.sante.gouv.fr

18 Schéma Régional d'Organisation des Soins

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En conséquence du vieillissement de la population et par conséquent de la

patientèle, de nombreuses causes médicales, psychologiques et sociales peuvent transformer le comportement alimentaire de la personne sénior. Cela se caractérise souvent par une diminution de l'appétit ainsi qu'une diminution du poids du patient. Il faut aussi tenir compte du nombre important de régimes alimentaires qui est de l'ordre de 3 patients sur 4, ce nombre de régimes ne cesse d'augmenter, ce qui complexifie le processus de production.

Le repas en clinique SSR doit être un moment de plaisir pour faciliter le rétablissement du patient. Comme le disait Jean Trémoliere, « l'alimentation doit non seulement être un objet apportant des nutriments mais elle doit faire plaisir, apporter un prestige, une valeur évocatrice de réconfort. L'homme est probablement consommateur de symboles autant que de nutriments»¹⁹ . Le moment du repas doit, en plus de répondre aux besoins vitaux de la personne être un moment de plaisir et au travers de lui, l'alimentation est le reflet de notre identité.

« L'identité est constituée par l'ensemble des caractéristiques et des attributs qui font qu'un individu ou un groupe se perçoivent comme une entité spécifique et qu'ils sont perçus comme telle par les autres. Ce concept doit être appréhendé à l'articulation

de plusieurs instances sociales, qu'elles soient individuelles ou collectives. »²⁰. Lors de

l'arrivée du patient en clinique, ce sentiment d'identité peut être bousculé, voir même s'altérer si la durée du séjour se prolonge, cet effet se produit du fait de l'impersonnalisation de la structure. De ce fait, la perception du plaisir au moment du repas peut être modifiée, car elle renvoie aux bases de la nature humaine.

D'un point de vue psychologique, inconsciemment, le patient va établir son identité en fonction de ce qu'il va manger. Pour Bruno Hérault, l'alimentation est une marque de distinction individuelle : « dis-moi ce que tu manges, je te dirai qui tu es »21

et à l'inverse, ce que je mange diffuse des indications sur ce que je suis. Enfin, d'un point de vue fictif, le consommateur va, grâce à la puissance provoquée par l'accomplissement de ses désirs, s'attribuer l'image et les vertus positives ou négatives

des mets.

Après avoir eu la vision de l'homme s'identifiant aux aliments qu'il mange et l'apport d'une stabilité au quotidien, les effets de la liberté de choix en clinique paraissent indispensables mais complexes à la fois.

En clinique SSR, le respect de l'identité du patient, la prise en considération de ses obligations en matière de restrictions alimentaires, lui laisser le choix, semblent obligatoire aujourd'hui. Toutefois mettre en place ces points apparaît difficile. Dans l'article de Claude Fischler, le sociologue explique qu'à la base, la restauration

collective impose un schéma qui serait le suivant.

¹⁹ J.TREMOLIERE, 1969, Biologie Générale, tome 4, DUNOD, p.462-463.

20 Michel Castra, identité,n°1, vol 5, 2014, p.1

21 Bruno Hérault "Alimentation, santé, bien-être : je suis ce que je mange ?" http://www.chaireunesco-adm.com/spip.php?article578

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Entre le prestataire et le consommateur existerait une subordination, l'utilisateur serait comme esclave de la restauration collective.

A l'heure actuelle, cette subordination est en opposition avec la conception du prospect défini en tant que personne libre de ses décisions : c'est le « paradoxe de la restauration collective »²². Cette étude nous montre la difficulté pour faire cohabiter deux principes que sont les obligations de la restauration collective en clinique SSR mais aussi le droit, le choix, l'identité des patients. Elle nous pousse ainsi à réfléchir à la place de la direction et plus particulièrement à la place du responsable d'hôtellerie quant à la façon de concilier les deux objectifs. Le patient ne doit pas se sentir un patient comme les autres, mais vraiment un patient important qui a droit au respect de ses doléances.

Au-delà du reflet identitaire et du respect des choix du patient, le moment du repas participe à alimenter le besoin fondamental de part les plaisirs qu'il assure. Ainsi en clinique SSR, le plaisir au moment du repas se dessine en deux parties ; le plaisir par l'alimentation et le plaisir comme moment de partage, de convivialité, d'échange et d'écoute. La palatabilité est une sensation personnelle sollicitant la collaboration des sensations et qui amène l'expression du plaisir à s'alimenter. Le plaisir alimentaire peut se traduire de différentes manières selon les individus. Certains vont ressentir du bonheur lorsque la nourriture est en quantité, d'autres quand la nourriture est de qualité, influencé par l'histoire de la personne.

Il est important d'intégrer aux différents facteurs influençant la prise alimentaire (physiologique, socio-environnementaux et psychosensoriels) la notion du plaisir à manger. Le plaisir à manger est une composante essentielle du système de régulation de la prise alimentaire et non un plus. En d'autres termes, la régulation de la prise alimentaire ne peut se faire correctement dès lors qu'il n'y a pas de plaisir gustatif. L'homme choisit des aliments et les mange pour y trouver du plaisir. Il s'arrête de manger lorsqu'il est rassasié et a trouvé ce plaisir.

En clinique SSR, les patients sont vivement encouragés à prendre le repas en salle à manger, le but étant de favoriser l'échange et le partage dans un moment de convivialité. Cet instant est décrit comme un moment privilégiant la discussion entre les patients ce qui donne au repas un double objectif : répondre aux besoins physiologiques et sociaux. Cependant, il ne faut pas oublier que la patientèle accueillie est principalement constituée de personnes âgées, par conséquent, des troubles de l'âge comme indiqués précédemment peuvent produire des obstacles au plaisir. Subséquemment, la qualification de la perception sensorielle et organoleptique peut en être altérée. Du fait de ces dommages, les mets requièrent une modification des sapidités mais aussi des textures et d'une originalité visuelle afin de combler les attentes du patient.

22 FISCHLER C., Op.cit,

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Au-delà du besoin vital de s'alimenter, l'heure du repas est un moment de partage social. Le moment du repas a de nombreuses parts dans le partage social et affectif. Lorsqu'une personne est amenée à prendre ses repas seule, ça n'est souvent pas par plaisir mais bien par obligation, ce qui donne à ce moment une fonction strictement vitale. Dans la culture française, le repas est un moment de convivialité, c'est une animation sociale principale dans la journée. De plus le sujet de l'alimentation se partage avec tout le monde quel que soit le milieu social ou les différences interhumaines.

En clinique SSR, il est un moment important pour les patients car le repas permet de faire connaissance, il permet de se ressociabiliser après une éventuelle opération ou un long séjour à l'hôpital. C'est aussi le moment pour lequel le patient va prendre du temps pour se préparer à rencontrer d'autres personnes. Ce moment est donc essentiel en vue d'un retour au quotidien. Il est à noter que nombreux sont les patients isolés socialement car vivant à la campagne, âgés, famille éloignée.

Pour illustrer ces dires, voici un évènement réel. Une patiente nouvellement arrivée manque à l'appel, une aide-soignante décide donc d'aller la chercher dans sa chambre pour ne pas louper le début du repas. En arrivant, la patiente en question refusait de venir en salle à manger tant qu'elle n'avait pas fini de se faire belle (maquillage, coiffure, tenue) car le moment était très important pour elle, elle savait que pendant le repas elle allait prendre du plaisir à rencontrer et à partager avec les autres patients. Ce qui montre l'importance de cet instant dans la journée.

Pour conclure, il est évident que le plaisir du repas aide au bon rétablissement des patients. Le CNA²³ a d'ailleurs mis en évidence que « l'alimentation est une des causes principales de maintien de l'état fonctionnel, c'est une des solutions les plus simplement mobilisable pour rejoindre l'objectif de conservation d'un état de santé convenable. »²⁴.

Le patient doit garder une bonne santé d'un point de vue nutritionnel afin de sauvegarder au mieux ses capacités. L'ensemble du personnel des établissements SSR doit tout mettre en oeuvre afin d'accompagner les patients dans leur guérison.

Le repas en clinique SSR est un moment très important dans le séjour du patient, en plus d'être un besoin vitale, il permet l'échange sociale, la réadaptation en vue d'une sortie proche mais il participe en grande partie au rétablissement de la santé.

Comment assurer ce moment en tant qu'instant de plaisir dans la réalité ?

23 CONSEIL NATIONAL DE L'ALIMENTATION, http://www.cna-alimentation.fr/.

24 http://agriculture.gouv.fr/sites/minagri/files/documents/pdf/avis_cna_53_personnes_agees-2_cle8f3e6d.pdf

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