II- Présentation du métier de
l'infirmière
L'infirmière exerce son métier dans le respect
des articles R.4311-1 à R.4311-15 et R.4312-1 à 4312-49 du code
de la santé publique.
1- Définition du métier de
l'infirmière
L'infirmière prévoit, prodigue et évalue
des soins de nature préventive, curative ou palliative, visant à
promouvoir, maintenir et restaurer la santé de la personne, elle
contribue à l'éducation, à la santé et à
l'accompagnement d'une personne ou d'un groupe dans leur parcours de soins,
elle intervient de manière autonome et en collaboration avec une
équipe pluridisciplinaire. C'est la définition donnée par
le référentiel du métier de l'infirmière (2009),
que nous avons résumée. Ce référentiel
décrit les activités du métier de l'infirmière et
les compétences requises pour l'exercer. Ces dernières doivent
être maîtrisées et attestées par l'obtention du
diplôme d'état (IDE), décrit et inscrit dans la
réglementation figurant au code de la santé publique.
L'infirmière est soumise au respect des règles professionnelles
et notamment, au respect du secret professionnel, dans l'ensemble de ses
activités.
En effet, ce métier d'infirmière s'exerce en
clinique, à l'hôpital public ou privé, dans des services de
courts séjours, de longs séjours avec des patients jeunes,
âgés, dialysés...ou dans des services très technique
(service de réanimation...), ou très relationnel (service de
psychiatrie...). L'infirmière travaille seule (soins à domicile),
en binôme (infirmière/aide-soignante pour un secteur de 10
à12 patients) ou en équipe (dans un service hospitalier). En plus
de son travaille, elle peut s'inscrire dans la « réserve sanitaire
» ou elle peut apporter les premiers soins d'urgences aux personnes
touchés par des catastrophes. Le métier de l'infirmière
est extrêmement varié, sans oublier les aléas d'être
amené à travailler de tout temps : la nuit, le week-end et les
jours fériés.
De cette présentation du métier de
l'infirmière, nous tentons de développer la compétence de
l'infirmière en lien avec la pratique de l'ETP et les principales
activités en lien avec la pratique infirmière.
2- La compétence infirmière en lien avec
l'ETP
Parmi les dix compétences de l'infirmière
décrites par le référentiel de son métier (2009),
la compétence 5 intitulée « Initier et mettre en oeuvre
des oeuvres éducatifs et préventifs » incite
l'infirmière à éduquer le patient. Ce qui explique
l'intégration de l'ETP dans le cursus de la formation initiale, en
application de l'arrêté du 31 juillet 2009, relatif au
Diplôme d'Etat des Infirmières. Cette compétence doit
initier l'infirmière à « concevoir et mettre en oeuvre
une
35
démarche d'éducation thérapeutique
». Elle repose sur quatre unités d'enseignement, soit plus de
150 heures théoriques et pratiques, réparties sur les trois
années de formation. Ainsi, l'infirmière peut assurer pleinement
son rôle d'éducatrice (Bulletin officiel santé/ n°7,
2009, p. 276).
Selon l'Ordre National des Infirmiers (ONI, 2010), bien que
l'activité ETP soit très investie par la profession, elle reste
très mal connue étant « le contenu des pratiques peu
étudié par la recherche en soins, elle reste souvent
occultée, dans une perspective organisationnelle et financière
médico- centrée, [...j » (p. 3).
En effet, si les différentes compétences de
l'activité de l'infirmière l'incitent à réaliser
des soins somatiques et thérapeutiques. Quelle définition peut-on
donner à l'activité infirmière ? C'est dans cette
perspective que nous voulons définir la notion de l'activité.
3- La notion de l'« activité » dans
les pratiques de l'infirmière
Nous avons choisi une entrée par la notion d'«
activité » car elle représente pour nous la tâche
« réelle » souvent distincte de la tâche «
prescrite », assignée par le référentiel des
compétences. L'infirmière réalise différentes
tâches dans le cadre de son activité de soignante. C'est dans ce
sens, que nous voulons définir les termes « tâche et
activité » séparément. Etymologiquement, le mot
« activité » vient du latin « activitas »
dérivé de « activus » (actif, relatif
à l'action), de « actus » (action), et de «
agere » (agir). Et, le mot « tâche » vient du latin
médiéval « tasca » qui signifie : redevable,
travail donné à accomplir. Ce terme est défini aussi par
le dictionnaire Larousse comme un « travail, ouvrage à faire
dans un temps déterminé et à certaines conditions
», c'est aussi « une conduite dont on se fait une obligation
». Ici, c'est l'activité représentée en «
tâche réelle » relevant du rôle propre de
l'infirmière qui nous intéresse, étant donné que la
« tâche prescrite » relève du rôle prescrit, le
fait qu'elle répond à une exécution hiérarchique
(médicale). Dans ce cadre, nous nous appuyons sur la théorie de
l'analyse du travail de Ombredane et Faverge (1955, p. 2), qui distingue le
« quoi » et le « comment » du travail.
Donc, le « qu'est-ce qu'il y a à faire »
répond à la tâche prescrite pour l'infirmière,
et le « comment les travailleurs le font-ils ? »
répond à comment cette infirmière s'organisera pour
le faire et dans quelle condition (rôle propre). J. Leplat (1997, pp.
16-17) explique que quelques années plus tard, cette distinction a
été retravaillée par Leplat et Hoc (1983), qui parlent de
tâche et de l'activité séparément : «la
tâche indique ce qui est à faire, l'activité, ce qui se
fait ». Selon Leplat, ces chercheurs ont démonté que la
notion de tâche et différente de celle de l'activité : la
notion de tâche véhicule l'idée de prescription, voire
d'obligation ; tandis que la notion d'activité renvoie aux
tâches
36
réalisées par l'agent pour la réalisation
du prescrit, ainsi, il remplit ses obligations. L'activité
représente aussi une construction singulière qui «
exprime en même temps la tâche prescrite et l'agent qui
l'exécute [...]. Elle traduit notamment ses compétences, ses
motivations, son système de valeurs... » (Leplat, 1997, p.
33). Alors qu'elle renvoie pour Dubet (1994) à la notion d'«
acteur », pour lui, l'expérience est définie comme
une combinaison de logiques d'action, qui lie l'acteur à chacune des
dimensions d'un système. Dans cette vision « l'acteur est tenu
d'articuler des logiques d'action différentes, et c'est la dynamique
engendrée par cette activité qui constitue la subjectivité
de l'acteur et sa réflexivité » (p. 105).
Au travers de ces interprétations, nous retenons que
l'activité (ce qui se fait) désigne une ou plusieurs
missions (initiatives) exécutées par l'infirmière dans le
cadre de son rôle propre. Alors que la tâche (ce qui est
à faire) indique ce qui relève du prescrit pour
l'infirmière, que celle-ci réalise seule ou en équipe, en
exécutant un processus de soins. Donc, l'activité attribue une
place centrale à l'infirmière, la désignant comme acteur
dans son service de soins. Nous pouvons alors, dire que l'«
activité » pour l'infirmière désigne un ensemble
distinct d'actions identifiées, organisées selon un processus
logique, observable en tant que tel. Cela peut être le cas aussi de
l'« activité ETP » qui doit être exécuté
par l'infirmière, ou par une équipe pluridisciplinaire. La
réalisation de cette activité ETP requière la mobilisation
de certaines compétences éducatives préalablement
identifiées. Dans ce sens, la notion de l'activité renvoie notre
curiosité à développer les différentes
activités de l'infirmière pour distinguer les tâches qui
lui ont été attribuées.
3.1- Les différentes activités de
l'infirmière
L'activité de l'infirmière est définie et
couplée par deux rôles dominants : le rôle prescrit et le
rôle propre (code de la santé publique mentionné en page 26
de ce travail).
? Le rôle prescrit est induit par la prescription
médicale ;
? Le rôle propre découle de la fonction de
l'infirmière.
Parmi ces deux rôles, nous allons développer le
rôle propre, par lequel l'infirmière se voit reconnaître
l'autonomie, la capacité de jugement et d'initiative. Elle en assume la
responsabilité.
a) Le rôle propre de
l'infirmière
Avant de définir le « rôle propre de
l'infirmière », nous jugeons utile de présenter d'abord la
signification du « rôle propre ». Pour le dictionnaire
Larousse, c'est un ensemble de normes et d'attentes qui régissent le
comportement d'un individu, du fait de son statut social ou de sa fonction dans
un groupe. Hesbeen (1997, p. 36), s'est intéressé aux actions
relevant de ce rôle
37
propre pour l'identifier à une manière de faire,
qui est toujours différente d'une personne à une autre. Il s'agit
« des petits gestes, des petits détails, au caractère
anodin, peu mesurable, non spectaculaire nécessitant une analyse et une
adaptation constante » (gestion hospitalière n°323, p.
23). C'est aussi une façon dont se joue une activité
d'après Collière (1982), « il est constitué d'une
infinie de [variables] qui interfèrent, qui sont en interaction, et vont
créer des différences dans la façon de faire, la
façon de procéder » (p. 235).
Pour ces définitions, la notion du rôle propre
sur le plan professionnel désigne une ligne de conduite, un ensemble
d'attitudes requises pour agir en autonomie dans son métier.
-La notion du « rôle propre infirmière
» est décrite dans la terminologie des soins infirmiers comme une
expression « employée pour désigner le domaine
spécifique de la fonction infirmière dans lequel lui sont
reconnues une autonomie et la capacité de jugement et d'initiative...
» (p. 41). M. Formarier (1990), le considère comme un «
rôle toujours nouveau » le fait que chaque patient porte en
lui l'originalité de son application ; un « rôle riche
» fondé sur la relation ; un « rôle
multidimensionnel » car il ne s'agit pas d'un rôle, mais une
pluralité. Pour Formarier, bien que ce rôle soit
codifié et décrit, il reste identifié comme un «
rôle difficile et exigeant » car « il se joue dans
une mouvance existentielle ». L'auteur explique que, la
complexité de ce rôle propre n'est pas dans le geste en soi, mais
en grande partie dans la finalité qui doit intégrer à ce
geste toute une dimension unique et humaine. Pour cet auteur, ce rôle ne
peut être que « porteur d'avenir », car «
bien qu'il étaye son présent sur les étapes de son
histoire, il forge son avenir en s'enracinant de plus en plus dans une
véritable science infirmière » (p. 52).
b) La définition législative du
rôle propre infirmier
Le décret du 15 mars 1993, précise les
différentes tâches relevant du rôle propre de
l'infirmière et, lui attribut « les soins liés aux
fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visent à
compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie
d'une personne ou d'un groupe de personnes ». L'infirmière au
début de l'exercice de sa profession, elle n'avait comme rôle que
celui « d'exécutante du médecin ». Il a fallu
attendre le 31 mai 1978, pour qu'une loi vienne modifier l'article L. 473 du
Code de la Santé Publique et instituer le rôle propre. Dans ce
cadre, l'infirmière a la compétence pour prendre les initiatives
et accomplir les soins qu'elle juge nécessaires conformément aux
dispositions des articles R.4311-5 et R.4311-6. Où elle identifie les
besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de
soins, met en oeuvre les actions appropriées et les évalue. Elle
peut aussi élaborer, avec la participation des membres de
l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son
initiative. Elle est chargée aussi de la
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conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de
soins infirmiers. Cette définition législative du rôle
propre infirmier renvoie à deux champs d'action : un champ centré
directement sur la personne ; et un champ plus administratif centré sur
la gestion du dossier de soins.
c) Les caractéristiques du rôle propre
infirmier
Les différentes définitions citées plus
haut font apparaître deux mots clé que nous voulons
développer : la notion d'autonomie et celle de la responsabilité,
en lien avec le rôle propre infirmier :
- La notion d'« autonomie » : selon
le dictionnaire des Soins Infirmiers (1995), l'autonomie représente la
capacité qu'à l'infirmière pour prendre des initiatives et
des décisions dans le cadre de son travail. Pour Hesbeen (1997), c'est
aussi « la capacité de gérer ses propres limites, de se
gouverner à partir de ses propres normes,... » (gestion
hospitalière N°323, pp. 123-124). Donc, l'autonomie pour ce
rôle propre se représente dans la prise des initiatives d'agir
dans et pour l'activité, il s'agit de structurer un savoir être et
un savoir-faire qui permettront à l'infirmière d'être
reconnue comme une professionnelle à part entière.
- La notion de « responsabilité »
: selon le dictionnaire des Soins Infirmiers (1995), la
responsabilité est « l'obligation faite à
l'infirmière de répondre de ses actes et de ceux qui ont
été confiés aux auxiliaires et aux étudiants
qu'elle encadre ; elle découle de son habilitation à dispenser
des soins infirmiers ». Donc, l'infirmière est responsable de
la totalité du processus du soin et des tâches qui l'entourent :
elle analyse la situation que vit le patient ; détermine les
interventions adaptées pour atteindre les objectifs du soin à
réaliser ; supervisionne la tâche de ses collègues
aides-soignantes ; encadre les étudiantes infirmières et
décide de ce qui est à faire (du comment et du pourquoi le
faire), pour enfin pouvoir le réaliser. C'est ce qu'on appelle
«la démarche de soins » (gestion hospitalière
N°323, p. 169).
Nous tenons à préciser que les écrits qui
ont abordé le rôle propre de l'infirmière, ont souvent
associé à ce rôle des caractéristiques
spécifiques comme l'écoute, l'observation, l'aide... En effet,
c'est par la valorisation de ce rôle propre que cette infirmière a
pu retrouver une zone d'autonomie et de responsabilité pour exercer
pleinement ses différentes activités.
Maintenant que nous savons que l'activité ETP doit
faire partie des activités de l'infirmière. Peut-on
dégager de ce repère que cette pratique est réellement
appliquée par toutes les infirmières ? Si c'est le cas, l'ETP
représente-elle un soin au regard de ces infirmières ? Ou bien
s'agit-il d'un nouveau rôle qu'elles doivent adopter pour l'exercer ?
C'est dans ce cadre, que nous voulons aborder la notion des soins infirmiers
afin de dégager le lien avec l'activité ETP.
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3.2- Les définitions des soins
infirmiers
Le dictionnaire Larousse donne une définition globale
au « soin infirmier » le caractérisant par « une
attention, une application envers quelqu'un ou quelque chose ». Dans
ce contexte, le mot « soin » prend la signification de «
moyens par lesquels on s'efforce de rendre la santé à un malade
». Le soin infirmier représente pour le Conseil International
des Infirmiers « tous les soins prodigués, de manière
autonome ou en collaboration, aux individus de tous âges, aux familles,
[...] quel que soit le cadre » (CII, 2015). Selon la
théoricienne V. Henderson (1969, p. 65), il s'agit d'« assister
l'individu, malade ou bien portant, dans l'accomplissement des actes [...]...
» C'est aussi une mission d'aide pour les infirmières, qui
doivent accompagner les patients « à réaliser leur
potentiel physique, mental et social et à y parvenir dans le contexte de
l'environnement dans lequel ils vivent et travaillent » (OMS, 1998).
Ce qui explique que l'action du « soin » englobe la notion d'aide
mental et social envers les malades. Elle convoque deux questions fondamentales
: celle de l'attitude que l'infirmière doit adopter pour soutenir le
patient et, celle de la relation infirmière/patient.
Au regard de ces définitions, nous retenons que les
soins représentent la « base » de l'activité de
l'infirmière, intégrant à la fois la qualité
technique, relationnelle et éducative avec le malade. A ce stade,
plusieurs points nous ont poussés en effet, à s'interroger sur
l'organisation du système d'activités des soins infirmiers. C'est
dans ce cadre que nous nous demandons : si dans le système de soins
actuel, les infirmières peuvent pratiquer l'activité ETP ? Si ce
n'est pas le cas. Ces infirmières doivent-elles réorganiser leur
système d'activités pour qu'elles puissent pratiquer l'ETP ? Dans
ce cas, cette pratique éducative bouleversera-t-elle l'organisation des
soins infirmiers ? Ces différentes interrogations nous ont
guidées vers la nécessité de présenter le
système d'activités des soins infirmiers actuel, afin de savoir
s'il répond aux exigences de l'activité ETP recommandées
par la loi HPST, à moins que les infirmières ne pensent à
de nouveaux modes d'organisation pour intégrer cette activité
éducative aux soins.
4- Le système d'organisation du travail
infirmier
Pour comprendre le système d'organisation des soins
infirmiers, nous tenons à définir d'abord les notions de «
l'organisation du travail » et du « système d'organisation
».
4.1- Définition de l'organisation du
travail
L'organisation du travail comme concept donne lieu à de
multiples définitions. La définition de St-Onge & al.
(2009) la présente comme étant « les moyens
utilisés pour diviser le travail en tâches distinctes et le
coordonner » (p.16). Pour ces auteurs, elle doit faciliter la
réalisation
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des objectifs organisationnels, identifier et
reconnaître les capacités et les besoins des employés. Elle
ne peut s'accomplir que par l'analyse d'un poste de travail. C'est par
l'analyse de celui-ci que l'employeur peut déterminer les
activités, les tâches et les responsabilités liées
à l'emploi, aux décisions, aux procédures, à la
charge de travail, aux équipements nécessaires, aux
différents traitements de l'information ainsi qu'aux conditions de
travail favorables (pp. 7-11). Les auteurs Fried et Fottler (2010)
désignent l'organisation du travail comme un processus qui vise à
modifier, enrichir, élargir les fonctions et les tâches des
employés (p.162).
Ces deux définitions nous conduisent à
interpréter que l'une des premières missions de l'organisation du
travail est de mettre en place un mode de répartition des tâches
et, de coordonner le travail qui permet d'obtenir la meilleure
efficacité possible. Cette organisation doit être
réfléchie pour pouvoir modifier et enrichir les tâches
identifiées. Et tout cela grâce à un système
d'organisation spécifique à chaque domaine.
4.2- Définition du système
d'organisation
Pour comprendre le système d'organisation du travail de
l'infirmière, nous développons d'abord les significations que
sous-entendent les termes « système » et « organisation
». Le dictionnaire Larousse définit le mot « système
» par « un ensemble cohérant de notions, de principes
liés logiquement ; un ensemble organisé de règles, de
moyens tendant à une même fin... » Le mot «
organisation » est défini par une « coordination des
activités et des tâches en vue d'améliorer les conditions
de travail ». Donc pour le travail de l'infirmière,
l'organisation du système d'activités représente la
répartition des différentes activités d'un service de
soins entre les infirmières. Chaque infirmière doit donc
réaliser un ensemble de tâches, en vue de la continuité des
soins, dans un système ou les différentes tâches sont
organisées en fonction des priorités et du but de chaque
tâche. Etant le but d'un service de soins est d'assurer des soins de la
meilleure qualité possible.
4.3- Organisation du travail de
l'infirmière
La prise en charge d'un groupe de malades au sein d'un service
de soins, demande la mobilisation d'une équipe soignante engageant une
organisation spécifique par rapport à la charge de travail.
Chaque service de soins a son propre système de répartition des
tâches ayant des caractéristiques différentes permettant
une prise en charge globale ou personnalisée des patients. C. Mordacq
(1972, pp. 86-94), nous présente quatre modèles d'organisation du
système de soins infirmiers complètement distincts :
41
? Le système de type familial : demande peu
d'infirmières pour un nombre déterminé de patients
hospitalisés pour une longue durée (exemple : les maisons de
retraite). Ce modèle n'exige pas une organisation spécifique,
l'infirmière s'organise selon ses priorités ;
? Le système des soins en séries : chaque
infirmière effectue des tâches en série dont la
technicité correspondant à son niveau de formation. La relation
infirmière /patient est limitée à la catégorie des
soins. L'interaction entre les différents soignants du même
service est horizontale (les infirmières entres-elles, les
aides-soignantes entres-elles, les agents entres eux...) Les transmissions
écrites et orales sont d'ordres informels. La responsabilité est
d'ordre technique dans l'exécution précise des tâches.
L'organisation du travail est hiérarchisée, seul le
médecin chef est le cadre de santé (responsables du service)
seraient en mesure d'avoir la totalité des informations permettant de
faire la synthèse de la situation de chaque malade et d'effectuer un
contrôle ;
? Le système d'attribution individuelle : chaque
infirmière prend en charge un certain nombre de malades selon sa
formation et la gravité de l'état du malade. Ce modèle
présente peu d'interaction entre les infirmières du même
service pendant le travail, à moins que l'infirmière ait besoin
d'une aide ou d'un conseil. Ce qui peut provoquer un risque d'isolement pour
elle. Les transmissions écrites et orales, inter équipe sont
indispensables pour la continuité des soins (système de la
relève). Chaque infirmière est responsable de son organisation en
fonction de ses capacités. Les responsables supervisionnent
l'infirmière et interviennent en cas de besoin ;
? Le système des soins en équipe :
l'équipe est composée de soignants de niveau de formation et de
capacité différentes, affectés à un même
service de soins. Le nombre de l'équipe est délimité
chaque jour en fonction de la charge de travail estimé par le cadre de
service. Chaque soignant rend compte des résultats de son action. Il est
informé et organisateur de l'information. Les transmissions
écrites sont individuelles à chaque malade et archivées
dans son dossier de soins. Les transmissions orales, inter équipe sont
indispensable pour assurer le suivi et la continuité des soins. Des
réunions d'équipe sont organisées
régulièrement pour discuter de la répartition des
tâches et s'informer entre soignants sur des sujets précis. Les
relations médecin/infirmière/patient et familles sont directes.
Chaque professionnel à la parole pour la prise en charge des malades qui
lui sont confiés. L'organisation du travail se
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fait par délégation de responsabilité
selon la capacité de chaque soignant. Ce modèle est le plus
reconnu dans les établissements hospitaliers de France.
Pour Mordacq (1972), repérer le système de soins
dans un service et en connaître les limites peut permettre à
l'infirmière de comprendre son fonctionnement et d'adapter la
stratégie qui convient pour travailler selon ses capacités, ses
valeurs et en trouver de la satisfaction. Nous rajoutons à cette
interprétation que l'infirmière travaillant dans un service
hospitalier ne peut éviter l'existence de certains
éléments, qui peuvent concourir à un remaniement de
l'organisation de son système d'activités, à savoir : la
loi HPST du 21 juillet 2009, qui organise les services de soins en pôle
dans un système de gouvernance hospitalière, en plus de
l'intégration de l'ETP aux soins quotidiens de l'infirmière. Ce
rajoute à cela, les contraintes budgétaires actuelles subies dans
un contexte de crise économique qu'a vu le système de
santé ces dernières années (OCDE, 2013). Nous supposons
que ces éléments vont sûrement contribuer à de
profondes transformations dans le système d'organisation des soins
infirmiers. Force est de constater que cette nouvelle situation va certainement
emmener les infirmières à s'interroger sur leur identité
professionnelle. C'est dans ce cadre que nous voulons aborder dans le chapitre
suivant l'identité professionnelle de l'infirmière, afin de
comprendre son évolution et sa construction.
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