II.11. TRAITEMENT ET CRITERE DE
MISE
La maladie est en plein développement et nous ne sommes
même pas surs qu'elle soit un jour éradicable ni même surs
d'aboutir à un vaccin a estimé le professeur Philippe KOURILSKY,
directeur de l'institut pasteur de paris.
Le sida reste à ce jour une infection incurable. Le
traitement curatif n'est pas encore au point. Il existe cependant des
traitements antiVIH efficaces qui bloquent la multiplication du virus et
freinent ainsi très nettement le cours de la maladie. Ces traitements
sont fondés sur trois axes thérapeutiques :
Le premier consiste à restaurer
l'immunité ;
Le deuxième consiste à lutter contre les
manifestations de la maladie en traitant avec efficacité la plupart des
infections opportunistes ;
Le troisième consiste à lutter contre le virus
lui-même. C'est le plus logique mais aussi le plus difficile.
Il existe actuellement quatre familles
d'antirétroviraux. Ils inhibent la réplication virale à
différentes étapes du cycle du VIH. Ils sont virostatiques, ne
permettant donc pas l'éradication du virus mais plutôt
ralentissent la progression vers le stade sida. Ils doivent être
utilisés en association pour obtenir un niveau suffisant
d'efficacité et réduire le risque d'émergence des mutants
résistants. Cette efficacité est cependant obtenue au prix
d'effets secondaires et des contraintes de prise rendant l'observance du
traitement difficile.
Les quatre familles sont :
· Les inhibiteurs nucléosidiques de la
transcriptase inverse (INTI) :
· Les inhibiteurs non nucléosidiques de
transcriptase inverse (INNTI)
· Les inhibiteurs de la protéase (IP)
· Les inhibiteurs de la fusion (IF)
Le traitement antirétroviral doit cependant respecter
quelques principes que voici :
· Les décisions thérapeutiques doivent
s'appuyer sur des paramètres individuels du fait que l'évolution
de la maladie est très variable d'une personne à une
autre ;
· Un traitement antirétroviral énergique
limite le risque potentiel de sélection des virus
résistants ;
· Un traitement d'attaque combinant les
médicaments existants permet d'espérer une suppression
persistante du virus ;
· Chacune des substances utilisées doit toujours
être prise aux doses et posologies optimales
recommandées ;
· Les substances antirétrovirales actuellement
à disposition sont limitées en nombre, il peut exister des
limitations thérapeutiques en fonction des résistances
croisées connues ;
· Les femmes doivent recevoir le meilleur traitement
antirétroviral même pendant la grossesse ;
· Les personnes présentant une infection à
VIH aigue doivent être traitées par une association d'ARV pour
maintenir la réplication virale en dessous du seuil de
détection et même lorsque la virémie se trouve en
dessous du seuil de détection, les personnes VIH positives sont toujours
considérées comme potentiellement contagieuses et méritent
donc un traitement antirétroviral.
Ces principes de traitement sont valables pour les adultes
comme pour les enfants tenant compte des paramètres pharmacologiques,
virologiques et immunologiques spécifiques aux enfants.
Critères de mise sous traitement ARV selon le Pnls RDC
2013
Le TARV sera instauré :
· Chez toute personne âgée de plus de 5 ans
séropositive pour le VIH ayant un taux de CD4= 500/mm3 quel que soit le
stade clinique ;
· Chez tous les parents séropositifs pour le VIH
présentant une maladie clinique de stade 3 ou 4 de l'OMS quel que soit
le nombre de CD4.
· Chez toute femme enceinte ou allaitante
séropositive ; indépendamment du taux de CD4 ou du stade
clinique.
· Chez tout enfant âgé de 0 à 5 ans
avec certitude de l'infection à VIH (PCR ou sérologie) quel que
soit le taux de CD4 ou le stade clinique.
· Chez toute personne vivant avec VIH et
présentant une coïnfection VIH- TUB ou VIH- VHB.
· Chez tout partenaire séropositif d'un couple
discordant.
Les protocoles thérapeutiques actuels s'articulent sur
la trithérapie antivirale qui constitue le seul traitement de
référence de l'infection par VIH. Celles de première
intention comportant soit 2 INTI+ 1 INNTI, soit 2 INTI + 1 IP/r ont une
efficacité comparable. Néanmoins, dans les pays en
développement, notamment en RDC, une préférence est
accordée à la combinaison de 2 INTI+ 1 INNTI en raison de
facilité d'utilisation.
Tableau IV : Schéma thérapeutique
recommandé en RDC (Pnls, 2013)
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Age
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1ière ligne
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2ième ligne
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LPV/r base du schéma thérapeutique
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< 3ans
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ABC+ 3 TC+ LPV/r
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Pas de changement
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AZT+ 3 TC+ LPV/r
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3 ans et plus
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ABC+ 3 TC+ LPV/r
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AZT+ 3 TC+ LPV/r
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AZT+ 3 TC+ LPV/r
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ABC(ou TDF) + 3 TC+ EFV
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INNTI base du schéma thérapeutique
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Tout âge
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ABC+ 3 TC+ EFV (NVP)
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AZT+ 3 TC+ LPV/r
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TDF + 3 TC(ou FTC)+ EFV
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TDF + 3 TC(ou FTC)+ NVP
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AZT+ 3 TC+ EFV (ou NVP)
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ABC(ou TDF) + 3 TC+ LPV/r
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Adultes et Ados
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Si AZT utilisée en 1ière ligne
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TDF + 3 TC(ou FTC)+ LPV/r
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Si TDF utilisée en 1ière ligne
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AZT + 3 TC(ou FTC)+ LPV/r
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