II.2. LE ROLE DE L'INFIRMIER A L'ACCUEIL
L'accueil initial est assuré par l'infirmier
organisateur de l'accueil. Sa fonction dans la prise en charge des plaies est
centrée sur :
Ø L'évaluation;
Ø La priorisation ;
Ø Les soins immédiats.
L'évaluation de la plaie :
elle consiste pour l'infirmier(e) à étudier les
paramètres importants liés à la survenue de la plaie
(agent causal), le terrain sur lequel la plaie est installée, le risque
vital, l'étendue de la plaie, la profondeur, le degré de
l'hémorragie, la conscience du malade, le degré d'atteinte
nerveuse, les mouvements du membre atteint.
La priorisation : elle
découle de l'évaluation en termes de ce que faire ou par quoi
débuter l'intervention infirmière pour de pire avec la
santé du malade. Cette façon de réfléchir
dépend d'une institution à une autre.
Cependant la notion d'échelle de tri est
utilisée dans les institutions les mieux organisées pour
décrire le schéma à parcourir pour arriver à une
prise en charge de qualité.
En l'absence d'échelle de tri spécifique pour la
prise en charge des plaies délai de l'attente et l'orientation du
blessé sont déterminés par des éléments de
gravité (immédiate ou potentielle) exigeant le pronostic vital ou
fonctionnel.
Ø L'existence des signes de détresse vitale
doit faire orienter le patient immédiatement en salle de
réanimation des urgences ou au bloc opératoire.
Plan Hémodynamique :
Ø Pouls supérieur à 120/mn, face à
une hémorragie massive extériorisée, nécessitant la
compréhension d'emblée et la programmation immédiate d'un
geste d'hémostase au bloc opératoire ;
Ø Etat de Pression Artérielle Systolique (PAS
inférieure à 90mmHg à confronter à la PA
habituelle).
Plan de la Respiration :
Ø La fréquence respiratoire inférieure'
à 25 amplitude /mn ;
Ø Cyanose périphérique.
Au plan Neurologique :
Ø Trouble de conscience associé à une
plaie du cuir chevelu, évoquant un traumatisme crânien
associé ;
Ø Le mécanisme de la plaie : une plaie
pénétrante (par arme à feu) doit faire l'objet d'une
orientation sans délais en salle de soins pour une exploration
systématique à la recherche d'une lésion sous-jacente ;
Ø Le siège de la plaie ; abdomen, cou, thorax,
crâne, racine des membres comportant un risque vital et surtout
l'atteinte des vaisseaux ou des organes sous-jacents.
A RETENIR: le constat
d'un seul de ces signes de gravité réelle ou potentielle
doit faire appel au chirurgien urgentiste pour une prise en charge
immédiate.
En leur absence, le risque essentiel est celui d'une
aggravation secondaire, qui devra être repérée par une
surveillance Infirmière régulière.
Le reste de l'intervention précise
:
Ø Le mécanisme de survenue (morsures,
souillures, etc.) ;
Ø L'heure du traumatisme et le délai de prise en
charge,
Ø Les antécédents (diabète,
immunodépression, allergies), les traitements en cours dont la
corticothérapie, anticoagulants, les produits déjà
appliqués sur la plaie ;
Ø Le statut vaccinal antitétanique (date de la
dernière vaccination, idéalement confirmée par le carnet
de santé eu un certificat dû vaccination).
Les premiers soins à mettre en
oeuvre :
Dans l'administration de soins, les procédés
suivants sont utilisés en dehors de l'exploration (évaluation),
on peut recourir:
Ø Au nettoyage chirurgical ;
Ø Parage chirurgical, à ne pas confondre avec le
débridement des tissus nécrosés ;
Ø La suture de la plaie.
Le nettoyage ou lavage chirurgical : consiste à enlever
toutes les souillures sur la plaie à l'aide du sérum
physiologique (elle est recommandé dans tous les cas en raison du risque
de lyse cellulaire que pourrait induire l'utilisation d'un liquide
hypo-osmolaire) ou de l'eau stérile au savon dans le premier temps selon
la prescription. L'emploi d'eau sous faible pression est le meilleur moyen pour
obtenir l'ablation des principaux corps étrangers, les
dépôts de sang coagulé et les parties
nécrosées non adhérentes.
On peut réaliser des instillations à l'aide
d'une seringue, par versement direct du flacon dans la plaie ou par irrigation
d'un flacon de perfusion muni de tubulure. Ce n'est qu'après
anesthésie que l'utilisation d'une compresse peut compléter ce
lavage. Le trempage n'est pas recommandé.
Le parage chirurgical : consiste en
une action de nettoyer une plaie en enlevant les tissus nécrosés
pour en faciliter la cicatrisation.
En complément du lavage, ''indication du brossage au
savon antiseptique pourra être posée en raison d'une souillure de
la plaie avec inclusion des corps étrangers. Dans la plupart des cas, ce
brossage sera réalisé au bloc opératoire par le
chirurgien, sous l'anesthésie générale ou
locorégionale.
La suture quand à elle,
consiste à rapprocher les deux berges de la plaie au mayen d'un fil ou
d'une agrafe en vue de la cicatrisation.
Les soins immédiats comportent
:
Ø Les soins d'urgence nécessaires en fonction
des protocoles écrits, validés et signés par le chef de
service ;
Ø Le lavage de la plaie au sérum physiologique,
la désinfection, le pansement occlusif voire compressif.
La surveillance régulière des paramètres
vitaux doit être adaptée en fonction des éléments de
priorisation :
Ø Pouls, pression artérielle, fréquence
respiratoire, cyanose ;
Ø Recherche de pâleur, sueurs ;
Ø Etat de conscience ;
Ø Etat de la plaie (saignement) ;
Ø Palpation des pouls sur le membre blessé.
A RETENIR:
Ø Les éléments de gravité, les
données de l'interrogation et ses soins immédiats vont permettre
à l'infirmier d'évaluer le degré d'urgence ;
Ø Dans la mesure des possibilités
architecturales du service, le patient doit être installé de
préférence dans un lieu séparé de la salle
d'attente, dans une salle dédiée aux patients en attente de
soins, hors du regard des autres patients s'il est porteur d'une plaie
importante ;
Ø Le rôle de l'infirmier est également
de rassurer le patient et son entourage, d'expliquer la séquence
prévisible de la prise en charge médicale ;
Ø Toutes les données disponibles doivent
être transcrites sur le dossier du patient.
LES PRINCIPES GENERAUX DE PRISE EN CHARGE DES PLAIES
INDEPENDAMMENT DE LEUR LOCALISATION
Face à une hémorragie, l'attention de
l''infirmier doit être focalisée sur la personne et les
formalités administratives doivent être réduit au profit
de porter l'aide au patient, car c'est une urgence qui nécessite une
prise en charge prompte.
Pour établir le bilan nécessaire aux choix
thérapeutiques, des connaissances anatomiques précises sont
indispensables. Il est impératif de visualiser et d'identifier
l'ensemble des structures du fond de la plaie.
La gestion du fil de temps des malades impose à
l'infirmier ou médecin urgentiste d'adopter une attitude pragmatique en
plusieurs phases :
Ø II dépiste les signes de gravité
liés à la plaie qui dicteront une action thérapeutique
immédiate ;
Ø II traite la douleur et son intensité si
nécessaire ;
Ø Il évalue la gravité potentielle de la
plaie selon le mécanisme et l'heure de survenue, son impact, sa
localisation, le terrain où elle survient ;
Ø Il recherche cliniquement les lésions
sous-jacentes pouvant requérir l'action du chirurgien sans discussion
;
Ø Il présente les examens complémentaires
nécessaires (radiographie, échographie, laboratoire).
A cette étape, il prépare la plaie pour
poursuivre sa démarche thérapeutique et diagnostique
(lavage primaire, analgésie) ou en attente de l'avis
spécialisé. Du résultat de l'exploration découlera
la suite des soins prodigués : suture de l'organe, parage, cicatrisation
dirigée ou prise en charge spécialisée. Ces
différentes phases doivent être planifiées dans le souci
d'une meilleure réparation possible.
Quelle prévention du risque infectieux doit
être envisagée ?
Le rôle du traitement antibiotique n'est pas
d'éviter la pénétration des bactéries dans la
plaie, mais de traiter une infection déclarée qui sera
définie avant tout sur des éléments cliniques et sur la
présence de certains facteurs de risques.
Il n'y a aucune place pour l'antibioprophylaxie dans le
traitement des plaies. Cependant, considérant qu'en moins de 24 heures
l'inoculum atteint 105 bactéries par gramme des tissus,
certains auteurs proposent dans certaines conditions, une
antibiothérapie de type préventif, définie comme un
traitement prescrit devant une suspicion d'infection débutante.
Les facteurs de risques d'évolution vers une infection
qui devront être pris en compte dans la décision d'instaurer un
traitement antibiotique sont les suivants :
Ø Délais prolongé de la prise en charge
;
Ø Présence de souillure (en particulier les
débris organiques) ;
Ø présence de corps étrangers ;
Ø Certaines plaies par morsures ;
Ø Mécanismes d'ischémie locale ;
Ø État d'immunodépression ;
Ø Diabète ;
Ø Ages extrêmes.
Lorsqu'une infection est déclarée, le retard de
mise en place du traitement risque d'en diminuer l'efficacité.
Pour des plaies non liées à des morsures, il n'y
a pas d'arguments pour l'antibiothérapie systématique.
L'antibiothérapie sera décidée avant tout sur des
éléments cliniques et sur la présence de certains facteurs
de risques. Un traitement préventif faisant référence aux
antibiotiques est administré avant l'incision au cours d'un acte
chirurgical chez un malade non infecté est possible sous certaines
conditions :
Ø Plaies fortement contaminées ou parage non
satisfaisant ;
Ø Contamination physique ou après
excrétas
Ø Fractures ouvertes, exposition articulaire ou
tendineuse.
L'existence de facteurs de risques comme un déficit
immunitaire, un diabète, une artérite doit faire discuter
l'utilité d'une antibiothérapie préemptive au cas par
cas.
La nature du traitement antibiotique est choisie en fonction
de nos connaissances sur la nature des bactéries en cause. Le
schéma des prescriptions est curatif. Des durées courtes
d'administration (3-5 jours) sont envisageables mais non
évalués.
Il n'y a pas lieu de faire des prélèvements
bactériologiques systématiques. Ceux-ci sont
réalisés très rarement et seulement en présence de
signes inflammatoires ou de pus, sur un prélèvement profond non
contaminé par les bactéries colonisant la plaie, de
préférence par ponction passant en zone saine, après
désinfection cutanée. Si un prélèvement est
réalisé, il faut sans délais l'adresser au laboratoire
dans des conditions appropriées.
La prévention du tétanos :
le tétanos reste une maladie d'actualité du fait d'une
couverture vaccinale insuffisante avec le vieillissement de la population.
Les cas déclarés concernent des patients non ou
mal vaccinés. Selon les recommandations en RDC, l'indication du rappel
vaccinal ou de l'injection d'immunoglobulines spécifiques dépend
du niveau de risque en fonction des antécédents vaccinaux et de
la nature de la plaie.
Enfin, certains groupes de population comme les personnes
âgées, les patients infectés par le VIH, les usagers de
drogues intraveineuses semblent insuffisamment protégés par la
vaccination standard. Un rappel vaccinal plus fréquent chez ces patients
à risque ainsi qu'une utilisation plus large des immunoglobulines en cas
de blessures devrait être évaluée.
Ces remarques justifient la révision des indications de
la prévention contre le tétanos sur la base de l'utilisation du
test de détection des anticorps spécifiques.
Prise en charge du risque rabique :
toute plaie par morsure animale doit être évaluée
sur le risque de transmission de la rage.
L'impossibilité de la vaccination des bêtes en
RDC doit pousser l'infirmier qui reçoit le cas de morsure à la
prise en charge de qualité.
En cas de contact avec une chauve-souris, une prophylaxie
post-exposition doit être envisagée, tant que la personne
exposée n'a pas pu éliminer formellement une morsure, une griffe
ou une exposition muqueuse.
Toute situation à risque nécessite par
conséquent de prendre contact avec un centre de vaccination antirabique.
Les indications et les modalités du parage, les
techniques de sutures en fonction du type de plaies hors localisations.
A RETENIR : les cas de
fractures sont plus particulièrement fréquents aux urgences :
· Le blessé présente une plaie
récente non contuse, non souillée. L'interrogatoire et l'examen
peuvent permettre de déceler d'emblée des lésions
sous-jacentes. Si tel est le cas, l'avis du chirurgien est sollicité. En
cas de normalité, une exploration de la plaie s'impose. Elle sera faite
avec les conditions d'asepsie et d'antisepsie déjà
précitées.
· Le bilan lésionnel se fait de la profondeur
à la superficie, plan par plan, en reconnaissant chaque
élément anatomique. Si l'exploration met en évidence une
atteinte d'éléments nobles, le blessé est alors
confié au chirurgien. De même, si l'exploration ne peut pas
être complète et laisse persister un doute lésionnel, un
avis du chirurgien est nécessaire. Dans son attente la plaie est
protégée ou suturée provisoirement (plan cutané)
selon le cas. La surveillance clinique du blessé est poursuivie.
Si l'exploration est complète et ne montre aucune
lésion, l'infirmier urgentiste peut suturer la plaie en un ou deux plans
(cutané et sous-cutané). Plusieurs techniques de suture sont
possibles, selon les moeurs du service et les compétences de
l'urgentiste. Elles sont établies par la pratique depuis très
longtemps ; consacrées par l'usage plus que par l'approche scientifique.
Elles peuvent être associées.
La suture est complétée d'un drainage selon le
type de la plaie et sa localisation.
LES SPECIFICITES DE PRISE EN CHARGE EN FONCTION DE
LA LOCALISATION
Plaies de la tête et du cou :
Ø II convient d'emblée d'éliminer une
urgence vitale;
Ø Vérifier la liberté des voies
aériennes supérieures,
Ø Contrôler une hémorragie ou compenser un
état de choc.
Les connaissances théoriques du praticien et son
expérience clinique conditionnent le résultat esthétique
et fonctionnel de la prise en charge des plaies de l'extrémité
céphalique.
Le revêtement cutané recouvre une fine couche
musculo-aponévrotique puis de nombreux éléments nobles
dont les lésions devront être systématiquement
recherchés en cas de plaie cervico-faciale.
Au niveau facial : les
éléments nobles sont :
Ø En paramédian, l'émergence de trois
branches sensitifs du nerf trijumeau ;
Ø Le tronc et les branches du nerf facial ;
Ø Les voies lacrymales au tiers interne des
paupières ;
Ø Le canal de STENON sur le tiers médian de la
ligne unissant le tragus au pied dans l'aile narinaire ;
Ø Les vaisseaux faciaux, en avant de l'angle
mandibulaire et dans le sillon naso-pharyngienne.
Les plaies du cuir chevelu :
très fréquentes et particulièrement
hémorragiques, elles imposent la recherche sous anesthésie locale
de complications :
Ø Une atteinte osseuse (embarrure) ;
Ø Une extériorisation de substances
cérébrales.
La suture d'une plaie non compliquée intéresse
le plan cutané et peut être suturée classiquement au fil
non résorbable ou aux agrafes sans différence significative sur
le plan esthétique.
Le rasage de cheveux à proximité des berges
n'est pas conseillé ; leur contention par-clip ou par application de
pommades antiseptiques pendant la suture doit lui être
préféré.
Les plaies de la face :
Les risques de séquelles esthétiques et
fonctionnels de plaies faciales peuvent relever une prise en charge
pluridisciplinaire.
Après examen initial consistant à
éliminer une urgence vitale, la phase diagnostique permet d'orienter
vers les urgences spécialisées neurochirurgicales ou
ophtalmologiques.
L'examen clinique doit être
très précis et détaillé par écrit ; s'il
doit être accompagné d'un schéma et si possible de
photographies. La nature franche linéaire ou contuse doit être
consignée, de même que l'existence d'un arrachement cutané
incomplet (lambeaux en U) ou complet (perte de substances).
Les risques concernent essentiellement la région
orbitaire (plaies du globe), lésion du muscle releveur de la
paupière supérieure, section des voies lacrymales et la joue
(lésion du tronc ou rameux du nerf facial, section du canal de
Sténon).
A RETENIR: aucune anesthésie ne
sera affectée avant l'étude de la motricité du nerf facial
et de la sensibilité de la face. La région cervicale
latérale expose au risque des plaies vasculaires (artère carotide
et veine jugulaire interne avec son risque d'embolie gazeuse).
Le délai de suture classique de 8 heures peut
être dépassé au niveau facial et buccal. En dehors des
morsures et des tatouages, la réparation de la plaie après lavage
est protection par une compresse humide peut être retardée
jusqu'à 24 heures sans augmenter le risque infectieux ni compromettre le
résultat esthétique (accord professionnel).
La suture se fait plan par plan, sans décalage de
bords, sans espacements, sans ischémie et sans hématome.
Les plaies courantes relevant de la compétence de
l'urgentiste infirmier sont les plaies de la face dermo-épidermique de
taille réduite inférieure à 4 -5 cm :
Ø Le résultat esthétique sera d'autant
meilleur que l'axe de la plaie se rapprochera de celui de lignes de moindre
tension cutanée ;
Ø Les plaies de l'arcade sourcilière ;
Ø Les sourcils ne doivent jamais être rasé
afin de garder un repère pour éviter un décalage de berges
;
Ø Les pâlies du cuir chevelu non extensif ;
Ø Les plaies cutanées ou muqueuses simple de
lèvres n'entamant pas le muscle orbiculaire.
En cas d'atteinte de la ligne cutanéo-muqueuse, la
suture débute par un point clé à son niveau pour
éviter tout décalage entre lèvre rouge et blanche.
Une plaie transfixante de la ligne peut être prise en
charge par un urgentiste expérimenté. Dans ce cas la suture
concerne les trois points :
Ø Muqueux : fil résorbable 3/0 ou 4/0 ;
Ø Musculaire : fil résorbable 3/0 ;
Ø Cutané : non résorbable 5/0.
La suture démarre par la mise en place d'un fil de
rappel sur a ligne cutanéô-muqueuse de deux berges afin
d'harmoniser la suture musculaire puis cutanée.
A RETENIR : les plaies de
bord de langue et de la cavité buccale de faible étendue, les
plaies linguales punctiformes peuvent ne pas être suturées de
même que les plaies du frein de lèvres ou de langue.
Les plaies nécessitantes une prise en charge
spécialisée :
Ø Une plaie du globe oculaire est une urgence
ophtalmologique ;
Ø le patient présentant une embarrure, une
extériorisation de substances cérébrales ou une fuite de
liquide céphalo-rachidien, il faut transférer en milieu
neurochirurgical;
Ø Les plaies de paupières dépassant pan
cutané ou intéressant leur bord libre ;
Ø Les plaies profondes de joues et les plaies
extensives de la langue et
de la cavité buccale.
NOTIONS D'ANESTHESIE
a) Définition
L'anesthésie est l'abolition réversible de la
sensibilité (donc de la douleur) provoquée par l'utilisation des
anesthésiques.
b) Types d'anesthésies
On distingue trois types d'anesthésie :
Ø L'anesthésie
locale : on utilise les produits suivants : solutions
de lidocaine, de bupivacaine, etc. ;
Ø L'anesthésie
régionale ou locorégionale
: on utilise les mêmes produits à 0, 5,1 ou 2%, et
une préparation spécifique pour l'anesthésie
rachidienne ;
Ø L'anesthésie
générale : on utilise deux voies dont-il
s'agit :
§ Injection intraveineuse ou intramusculaire ;
§ Inhalation de gaz : éther, halothane, ou
protoxyde d'azote.
1. Anesthésie locale : est
une anesthésie de choix pour les plaies courantes de taille
réduite.
Elle se fait le plus souvent à la lidocaine
adrénaliné. L'adjonction adrénaline est
contre-indiquée, lorsque d'une plaie située au niveau des
extrémités. L'infiltration débite par les berges de la
plaie à 5cm du site de la rupture de la peau. On associera une
anesthésia locorégionale pour les plaies plus importantes.
Une anesthésie à distance de la plaie est
d'autant plus intéressante que celle-ci est souillée ou
enflammée ; le résultat esthétique de la suture sera
optimise en évitant la distorsion des berges.
2. Anesthésie
locorégional
Définition : est celle qui
provoque une abolition de la sensibilité associée à une
paralysie passagère d'une partie du corps.
Bloc plexique :
l'anesthésie du territoire d'un gros nerf par une infiltration locale de
10 ml de lidocaine à 0,5 ou 1% à proximité du nerf (bras,
avant-bras, région vulvaire lors de l `accouchement).
Rachianesthésie ou anesthésie
rachidienne : est celle qui se donne au niveau
du canal rachidien dans l'espace situé entre
les troisièmes et quatrièmes vertèbres lombaires, ou entre
les quatrièmes et cinquièmes vertèbres lombaires,
anesthésiant ainsi toute la partie inférieure du corps.
3. Anesthésie
générale
Définition : association
d'une perte de la conscience à l'abolition de la sensibilité.
Donc le patient est endormi.
Il y a différents moyens de provoquer une
anesthésie générale :
Par injection
Ø IV ou IM de Kétamine ; indiqué
pour une anesthésie de courte durée, cette injection est facile
à administrer, et l'effet est rapide ; mais il faut être
attentif de ne pas donner une dose trop élevée de ce produit car
cela peut provoquer un arrêt respiratoire ; bien respecter les
instructions ; effets secondaires : au réveil angoissant avec
des troubles psychologiques et vomissements ;
Par gaz à inspirer
Ø Halothane, éther, protoxyde d'azote ou autre
gaz administré au moyen d'un appareil spécial
d'anesthésie ;ce type d'anesthésie permet de pratiquer une
intervention de longue durée, ainsi le patient inspire le gaz au
travers d'un masque ou d'un tube endo-trachéal.
Plaie de ceintures et des membres
Ces régions analogiques sont fréquemment le
siège de plaie. Un examen clinique minutieux doit être
effectué, en commençant par:
Ø Révéler les lésions vasculaires
et nerveuses ;
Ø Ces lésions doivent êtres
décrites d'une façon exhaustive dans le dossier médical.
La gravité des plaies de ceinture et de membres va
d'une lésion mineure ne nécessitant qu'un soin local à la
lésion d'un axe vasculo-nerveux mettant en jeu les pronostics vitaux.
Ainsi les plaies de l'aine et de la région auxiliaire
imposent une exploration chirurgicale au bloc opératoire. Pour cette
dernière région, le thorax peut également avoir
été atteint en particulier au coude et au genou, les expansions
de processus synoviaux s'étendent volontiers à distance de ces
articulations. Une plaie peut être ainsi articulaire, même à
distance.
Plaies de la main et de doigts
Le traitement initial des mains blessées a une
influence décisive sur leur avenir. Le rôle de l'infirmier en
urgence est fondamental : la qualité de son examen initial par le
dépistage de lésions associées participe de façon
cruciale résultat final. Une paie d'apparence banale, même
punctiforme peut être associée à des lésions
profondes touchant de structures nobles.
Les lésions tendineuses et nerveuses restent le pire
sous évaluées. Toute plaie de la main et de doigt doit être
explorée.
La dévascularisation qui est secondaire à une
section de deux artères collatérales et qu'il fait savoir
rechercher en présence d'une plaie palmaire.
La plaie articulaire : toute plaie digitale dorsale est
susceptible d'être associé à une plaie articulaire. II faut
aussi savoir que certains traumatismes en hyper extension peuvent être
associé à une ouverture cutanée palmaire, transversale,
dans le pli de flexion, qui communique directement avec articulation.
On peut classer les plaies de la main en fonction de leur
gravité :
Ø D'une part, les plaies mutilantes : amputations,
lésions multi-tissulaires dont il faut rapprocher les injections sous
pression, les brulures et les plaies ;
Ø D'autre part, les plaies complexes : avec soit
des lésions cutanées graves (perte des substances cutanées
initiales ou potentielles) soir des légions associées de
plusieurs éléments nobles profonds (nerf, vaisseaux, tendons,
squelette).
Ø Enfin, les plaies simples : ne comportant qu'une
plaie franche de la peau et d'un seul organe profond. Dans ce cas, le risque
est de la considérer comme une plaie cutanée isolée et de
méconnaitre la lésion profonde associée.
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