Memoire Online - Pauvreté des ménages et accès aux soins de santé en RDC. Une approche par l'analyse factorielle des correspondances

L'hôpital semble avoir été « oublié » comme élément structurant de la ZS et comme structure chargée de l'appui au développement des services de premier échelon. La séparation des responsabilités entre la gestion de l'hôpital et celle de la ZS (Médecin Chef de l'hôpital et Médecin Chef de zone) constitue également un élément déstructurant du système. L'idée que l'équipe polyvalente du CS travaille par délégation de l'Equipe Cadre de la Zone de Santé (ECZ) semble progressivement céder le pas à la mise en place au niveau du CS des activités de contrôle des maladies segmentées en relation avec des programmes prioritaires bien financés (PNT, PEV, PNLS, PNSR, PNTHA, PNLO,...). Par ces faits, la notion d'intégration, de globalité et de continuité qui caractérisent les SSP disparaît et la supervision est vidée de son contenu, en tant qu'instrument de formation continue visant un renforcement global des capacités du personnel en charge des services en contact avec la population.

Au niveau de l'équipe de gestion de la ZS, il y a peu de travail d'équipe. Ceci est dû notamment au fait que les services de la ZS (CS et HGR) ne sont pas (ou peu) vus comme des services intégrés, ayant des fonctions spécifiques mais complémentaires et devant fonctionner de manière coordonnée.

S'il est vrai que tout le monde s'accorde sur la nécessité de développer les ZS comme le recommande d'ailleurs le cadre normatif du secteur de santé (PNS et PDDS), il est tout aussi vrai que les acteurs du secteur de la santé ne se sont pas encore accordés sur la manière de le faire, sur la stratégie (principales interventions) à mettre

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en oeuvre en vue du développement des zones de santé. Cette absence de vision commune a été décriée dans plusieurs forums organisés au sein du secteur de la santé. Parmi ces forums, on peut citer : la Table Ronde du secteur de la santé organisée en mai 2004, la revue annuelle 2004, etc.

2.3.3. Système de financement et ses effets pervers

Le système de financement du secteur de la santé en RDC repose principalement sur un trépied constitué du budget de l'Etat, des apports extérieurs (bilatéraux et multilatéraux) et du recouvrement des coûts des soins et services de santé auprès des usagers (jusqu'à 70% des frais de fonctionnement). Le budget de l'Etat consacré à la Santé et son taux d'exécution sont restés faibles. En 2001 par exemple, moins de 1% du budget de l'Etat a été consacré à la santé avec un taux d'exécution de 50%. Ce budget a certes évolué depuis, mais il continue à rester largement inférieur aux besoins du secteur et à la limité fixé par l'OMS (soit entre 10 à 15% du budget total de l'Etat).

Tableau 4. Evolution des Budgets de l'Etat et de la Santé (RDC) (2000 -2010, en $ Us)

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	Structure			4,41			3,23
2007	Budget global	2	446	981 439	1	625	249 346
	Budget santé		88	589 100		96	407 247
	Structure			3,62			5,93
2008	Budget global	3	562	830 326	2	762	935 307
	Budget santé		107	581 930		107	235 491
	Structure			3,02			3,88
2009	Budget global	4	995	544 984	2	783	606 796
	Budget santé		264	049 473		390	917 761
	Structure			5,29			14,04
2010	Budget global	5	949	372 163	3	477	341 298
	Budget santé		326	662 414		165	553 888
	Structure			5,49			4,76

La part du budget de l'Etat consacré à la santé est restée inférieure aux besoins de la population comme nous venons de le souligné, voire inférieur à 2% du budget global de l'Etat entre 1998 et 2000, il est remonté à 3,34% avant de retomber à moins de 1% en 2002. Cette part du budget a augmenté, en partie grâce à l'initiative PPTE, pour atteindre 7,2% en 2004. Toutefois, la majeure partie du budget couvre les salaires et la répartition géographique est nettement en faveur de Kinshasa. Le budget est présentement alloué aux institutions publiques sur des bases subjectives sans tenir toujours compte de la performance ou des besoins. Enfin, il existe un écart important entre le budget et les dépenses réelles tant au niveau du volume (taux d'exécution estimés de 75% en 2002, 89% en 2003) que de l'allocation. Les tableaux qui suivent dressent l'évolution des budgets de l'Etat et de la santé pendant la période 2000-2010.

Tableau 5. Evolution des Prévisions et des exécutions des budgets PTTE global et Santé, de 2003 à 2010 (en CDF et en $ US)

Année	Rubrique	Budget PPTE (en CDF)		Budget PPTE (en $ US)
Année	Rubrique	Prévision	Réalisation	Prévision	Réalisation
2003	Budget global	11.783.000.000	-	29 093 827	-
	Budget santé	3.635.668.342	-	8 976 953	-
	structure	30,86%	-	30,86%	-
2004	Budget global	44.331.000.000	-	111 300 527	-
	Budget santé	8.866.200.000	508.142.765	22 260 105	1 275 779
	structure	20,00%	-	20,00%	-
2005	Budget global	49.355.000.000	-	104 172 823	-

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	Budget santé	9.537.880.000	9.493.542.600	20 131 453	20 037 871
	structure	19,33%	-	19,33%	-
2006	Budget global	62.942.790.337	-	136 222 115	-
	Budget santé	12.539.244.632	11.647.993.780	27 137 698	25 208 834
	structure	19,92%	-	19,92%	-
2007	Budget global	-	-	-	-
	Budget santé	-	-	-	-
	structure	-	-	-	-
2008	Budget global	19.947.622.038	-	35 549 654	-
	Budget santé	3.500.000.000	5.753.355.078	6 237 525	10 253 342
	structure	17,80%	-	17,80%	-
2009	Budget global	-	-	-	-
	Budget santé	-	-	-	-
	structure	-	-	-	-
2010	Budget global	218 278 841 104	200 424 081 807	240 965 768	221 255 265
	Budget santé	29 912 970 625	22 252 451 136	33 021 991	2 456 527
	structure	13,70%	11,10	13,70%	1,11%

Le tableau ci-dessus indique l'évolution des prévisions et des exécutions des budgets PPTE global et santé, de 2003 à 2010 (en CDF et $ US). Ces fonds ont permis d'élargir l'espace budgétaire pour financer les dépenses pro pauvres. Dans le secteur de la santé, les ressources provenant de l'initiative PPTE sont allouées à deux catégories de dépenses, à savoir, les primes et les coûts hors rémunération (médicaments, équipement, réhabilitation, etc.). La proportion de la rémunération financée sur les ressources PPTE est payée par la procédure normale de paiement des salaires. Les dépenses hors rémunération sont, par contre, exécutées par le gouvernement, au niveau central à Kinshasa, et distribuées en nature aux zones de santé.

A cause du désengagement progressif de l'Etat dans le financement du système de santé, il s'est créé des flux financiers où l'argent de la contribution des malades remonte pour financer les niveaux administratifs supérieurs. Cette pratique s'est intensifiée à partir des années 1990, lorsque les centres de santé et hôpitaux ont

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été amenés à reverser 5-10% de leurs entrées financières aux bureaux centraux des zones de santé (BCZS) qui eux-mêmes devaient en faire autant pour le niveau provincial, et celui-ci pour le niveau central. Ces versements servent au fonctionnement des activités, mais également aux rémunérations des personnels à ces différents niveaux. Au fil des années ce système de taxation informelle et inéquitable s'est enraciné et est devenu un des moteurs du système pour la survie financière des individus et des institutions.

L'aide extérieure consacrée à la santé a certes augmenté depuis 2001, mais elle est en grande partie destinée aux programmes verticaux (Fonds Mondial de lutte contre le Paludisme, le VIH/SIDA et la Tuberculose, Multi Country Aids Programm...etc.). Le fait que ces ressources destinées aux programmes verticaux aient été pratiquement les seules disponibles dans le secteur de la santé au lendemain de la redéfinition de la politique nationale de santé, a certainement contribué à la marginalisation de la stratégie basée sur les Soins de Santé Primaires (SSP) et de la ZS comme unité opérationnelle.

La forte dépendance du financement de la santé vis-à-vis de l'extérieur s'est accompagnée des dysfonctionnements qui se matérialisent dans la structure du MSP aussi bien au niveau central qu'au niveau intermédiaire : la multiplication de Directions et de Programmes spécialisés.

Outre la création des structures correspondantes au niveau intermédiaire, les programmes exercent un effet d'aspiration des ressources importantes du niveau intermédiaire vers des réunions fréquentes au niveau de Kinshasa. Au lieu de se préoccuper d'appuyer le développement des ZS, la structure intermédiaire regarde vers le haut, pour en tirer des bénéfices immédiats. Dans un contexte de pauvreté, les interventions humanitaires sont été perçues par une certaine classe politique' comme le seul moyen d'octroyer des ressources (véhicule, moto, groupe électrogène, etc.) à sa communauté', ceci est l'une des raisons qui expliquent que le nombre des ZS est passé de 306 à 515 en 2003.

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2.3.2. Absence d'un cadre de référence correcte pour la définition des services de ZS

2.3.3. Système de financement et ses effets pervers