IV.
ETIOPATHOGENIE ET SYMPTOMATOLOGIE
A. LE
DIABETE TYPE I
1. Etiopathogénie
Ce type de diabète survient chez des individus
génétiquement prédisposés. Chez ces sujets, un
processus auto-immunitaire, vraisemblablement déclenché par des
facteurs environnementaux, détruit de façon sélective des
cellules â pancréatiques. (5)
a) Prédisposition
génétique
Il s'agit au départ de l'observation traditionnelle
d'une transmission héréditaire du type 1. En effet, le fait
d'appartenir à la famille d'un diabétique est en soit un facteur
de risque puis que 5% des sujets apparentés au 1er
degré développeront un diabète (soit environ 20 fois la
prévalence de la population générale) sont exposés
également les jumeaux homozygotes d'un patient diabétique. Cette
prédisposition génétique (familiale) est
déterminée par la principale région génomique du
complexe majeur d'histocompatibilité qui code pour les HLA de classe II
(Human Leucocyte Antigene), le quel joue un rôle important dans la
régulation immunitaire. Cette glycoprotéine est localisée
sur le bras court du chromosome 6. Plus de 90% des diabétiques de type 1
sont HLA DR3 et/ou DR4 alors que la fréquence de
ces HLA est d'environ 50% dans la population générale. Le fait
que le risque soit plus élevé avec la combinaison
DR3/DR4 et moindre avec la combinaison
DR3/DR3 ou DR4/DR4 suggère
que la susceptibilité est le résultat d'au moins 2 facteurs et
non pas d'un seul. (5,17)
Les mécanismes par lesquels ce système HLA
influence la prédisposition aux maladies auto-immunitaires ne sont pas
connus. Probablement, il y a une présentation aberrante
d'auto-antigène par les molécules de classe II aux lymphocytes
cytotoxiques, initieraient alors la production des cytokines par les
lymphocytes avec déclenchement d'une cascade immunitaire aboutissant
à la destruction des cellules â pancréatiques. Ces facteurs
génétiques ne rendent comptes que de 30-40% du
déterminisme de la maladie et 95% des diabétiques de type 1 n'ont
pas de notion de diabète dans leurs antécédents familiaux.
(15, 5, 24, 8)
b) Processus auto-immun
L'observation fréquente chez les diabétiques de
type 1 d'autres pathologies auto-immunes authentiques indique un terrain
particulier. Près de 15% ont ou auront, une autre maladie auto-immune.
Les affections thyroïdiennes (thyroïdite d'Hashimoto, maladie de
Basedow) viennent au premier rang. La prévalence de la maladie d'Addison
est très supérieure chez les diabétiques à celle de
la population générale. La fréquence élevée
au cours du diabète type 1 d'auto-anticorps dirigés contre les
glandes thyroïde et surrénales et/ou les cellules pariétales
de l'estomac est à rapprocher des associations
précédentes. (15)
v Insulite
L'examen histologique du pancréas endocrine au moment
de l'éclosion clinique d'un diabète de type 1 montre au sein des
îlots de Langerhans une réduction drastique des cellules â
ainsi qu'un infiltrat de cellules mononuclées, constitués des
lymphocytes T (CD4+ et surtout
CD8+), de macrophage et de lymphocytes B. cette
inflammation appelée « insulite » correspond
à la réaction auto-immune dirigée contre certains
antigènes exprimées entre autre par les cellules â des
îlots. (15)
v Les marqueurs immunologiques
Des auto-anticorps anti-cellules d'îlots (ICA :
Islet Cells Antibiodie) et plus récemment les auto-anticorps
reconnaissant des antigènes insulaires identifiés sont
détectés chez une majorité de sujets au moment du
diagnostic. Ils disparaissent généralement dans le décours
de la maladie. Ils ne sont qu'exceptionnellement observés à
titres faibles, dans une population générale. Les ICA mis en
évidence par technique d'immunofluorescence sont dirigés contre
des constituants antigéniques des cellules â. (15)
c) Facteurs environnementaux
Si la génétique intervient dans le type 1, elle
n'est pas la seule responsable. Le fait que les jumeaux monozygotes aient une
concordance pour ce diabète de l'ordre de 30 à 40%, malgré
la similitude de leur patrimoine génétique, impliquée
d'ailleurs que le rôle de la génétique reste limité
et qu'il faut incriminer l'environnement. Plusieurs intervenants potentiels ont
été suspectés.
1°) Les virus
Des modèles expérimentaux démontrent
qu'un diabète de type 1 peut être induit chez l'animal par une
infection virale. Chez l'homme, les observations de diabète dans le
décours d'infections virales (Oreillon, rubéole
congénitale, coxsackie B4, EBV, cytomégalovirus, etc.). La
recrudescence saisonnière de nouveaux cas et leur distribution en
fonction de l'âge (surtout à l'approche de l'adolescence)
suggère aussi un rôle clé de virus. Leur
responsabilité étiopathogénique pourrait être
conditionnée par une « équivalence de
structure » (contre laquelle se développent les anticorps)
avec des épitopes antigéniques des cellules â. (15, 5,8)
2°) Facteurs nutritionnels
Des études scandinaves ont montré une relation
inverse entre l'incidence du diabète de type 1 et la durée de
l'allaitement maternel. D'autre part, on a mise en évidence des
anticorps dirigés contre les protéines du lait de vache chez les
enfants diabétiques que dans la population générale. On
sait aujourd'hui que c'est une séquence d'acide aminés de
l'albumine bovine qui est considérée comme immunogène car
présentant (comme le virus)) des analogies de structures avec certaines
protéines des cellules â. (15, 5)
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