Problématique d'approvisionnement en antirétroviraux dans les structures de prise en charge de PVV dans la ville de Goma

CHAPITRE IV

ANALYSE ET DISCUTION DES RESULTATS

IV 1. REVUE DE LA LITTERATURE

Dans ce chapitre, nous présentons quelques recherches réalisées à travers le monde. Ceci nous aidera à l'interprétation des résultats de la recherche et à éclairer ainsi notre lecteur sur la pertinence de notre étude

Données démographiques, socioéconomiques et épidémiologiques pour les 24 pays de la région Afrique Centrale et de l'Ouest de l'UNICEF

Pays	Population estimée	Croissance démographique	Espérance de vie		Rang IDH	PNB par habitant	Prévalence du VIH chez les adultes (15-49 ans)	Personne vivant avec le VIH	Adultes âgés de plus de 15 ans vivant avec le VIH	Femmes âgées de plus de 15 ans vivant avant le VIH	Décès au SIDA	Enfants de moins de 15 ans sous ARV	Orphelin âgés de mpoins de 17 ans du au VIH	Femmes anceintes recevant des services de PTME	Hommes et femmes recevant des ARV
			F	H
Bénin	8439000	3,2%	53	54	162	1120	1,8%	87000	77000	45000	9600	9800	62000	38,0%	33,0%	25410
Burkina faso	13228000	3,2%	48	47	175	1220	2,0%	150000	140000	80000	12000	17000	120000	1,1%	24,4%	33600
Cameroun	16 322 000	1,9%	51	50	148	2 090	5,4%	510 000	470 000	290 000	46 000	43 000	240 000	4,2%	22,0%	103 400
CCap vert	507 000	2,4%	71	67	105	5 650	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.	n.a.
R.CA.	4.038 000	1,3%	41	40	171	1 110	10,7%	250 000	230 000	130 000	24 000	24 000	140 000	16,4%	3,0%	6 900
Chad	9 749 000	3,4%	48	45	173	1 420	3,5%	180 000	160 000	90 000	11 000	16 000	57 000	0,2%	17,0%	27200
0ongo Brazza	3 999000	30%	55	53	142	750	5,3%	120 000	100 000	61 000	11 000	15 000	110 000	1,0%	17,0%	17 000
Cöte d'ivoire	18 154 000	1,6%	47	41	163	1390	7,1%	750 000	680 000	400 000	65 000	74 000	450 000	4,3%	17,0%	115 600
Guinée Equatorial	504 000	2,3%	44	42	121	7 400	3,2%	8 900	8 000	4 700	1000	1 000	4 600	n.a	0,0%	0
GABON	1 384 000	1,7%	59	55	123	5600	7,9%	60 000	56 000	33 000	4 700	3 900	20 000	0,7%	23,0%	12 880
Gambie	1 517000	2,8%	59	55	155	1900	2,4%	20 000	19 000	11 000	1 300	1 200	3 800	16,6%	10,0%	1 900
Ghana	22 113 000	2,1%	58	56	138	2,3%	320 000	300 000	180 000	29 000	25 000	170 000	1,3%	7,0%	7,0%	21 000
Guinée Bissau	1 586 00	3,0%	48	45	172	690	32 000	29 000	17 000	27000	3200	11 000	11 000	19,5%	1,0%	290
Guinée Conakry	9402000	2,2%	55	52	156	2 130	1,5%	85 000	78 000	53 000	7 1000	7 000	28 000	0,4%	9,0%	7 020
Libéria	3283000	1,4%	44	39	Na	Na	Na	na	Na	na	na	na	na	na	na	Na
Mali	13 518 000	3,0%	47	44	174	980	1,7%	130 000	110 000	66 000	11 000	16 000	9 400	0,8%	32,0%	35 200
Mauritanie	3 069 000	3,0%	60	55	152	2050	0,7%	12 000	11000	6 300	1000	1 100	6 900	na	4,6%	550
Niger	13957000	3,4%	41	42	177	830	1,1%	79000	71 000	42 000	7 600	8 900	46 000	na	5,0%	3 550
Nigeria	131530000	2,2%	46	45	158	930	3,9%	2 900 000	2 600 000	1600 000	930 000	0,2%	7,0%	182 000
RDC	57549 000	2,8%	47	42	167	680	32%	1000 000	890 000	520 000	90 000	120 000	680 000	na	4,0%	35600
Sao tomé	157000	2,3%	60	57	126	Na	Na	na	Na	na	na	na	na	na	na	Na
Sénégal	11658000	2,4%	57	54	157	1720	0,9%	61000	56000	33 000	5200	5000	25 000	1,4%	47,0%	26320
Sierra Leone	5525000	4,1%	40	37	176	790	1,6%	48 000	43 000	26 000	4 6000	5 200	31 000	na	3,0%	1,290
Togo	6145000	2,7%	56	52	143	1 690	3,2%	110 000	1000 000	61 000	9 1000	9 700	88 000	1,8%	27,0%	27000
Total	357333000							6912900	6228000	3749000	578100	646000	3232700			683710
Moyenne pondérée^25(*)		2,5%	48	46		1 182	3,4%								3,1%	11,7%^25(*)

Evaluation des systèmes de gestion des antirétroviraux

Constant généraux

c) L'existence de systèmes d'approvisionnement et de distribution performants est une nécessité pour faire face à l'accroissement de la prise en charge efficace des malades

Entre 2001 et 2005, la lutte contre le VIH/SIDA, s'est considérablement amplifiée et le nombre de personnes bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale dans les pays à revenu faible ou intermédiaire a plus que quintuplé, passant de 240 000 à près de 1,3 million. Des personnes. Durant la même période, dans les pays d'Afrique subsaharienne, le nombre de PVVIH bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale, a été multiplié par 16, passant de 50 000 à 800 000induvidus

Dans les 8 pays enquêtés lors de l'évaluation, des avancées importantes ont été observées dans le domaine de l'élargissement de l'accès au traitement. Ces évolutions ont été rapides et très disparates : entre 2004 et 2007, le nombre de PVVIH bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale a été multiplié par 5 ou 6 et de façon plus importante encore dans les pays les moins avancés dans ce domaine, comme le Congo et la République Centrafricaine.

Les prévisions établies par les programmes nationaux de lutte contre le VIH/Sida font apparaître que le nombre de femmes qui bénéficieront, d'ici 2010, d'une prophylaxie dans le cadre des programmes de PTME, aura au moins doublé et, le plus souvent,aura été multiplié par quatre ou cinq .^26(*)

Il en est de même, mais de façon moins marquée, de l'accroissement attendu du nombre d'enfants qui bénéficieront d'une thérapie antirétrovirale.

Dans le cadre de la mobilisation du leadership et du plaidoyer pour l'accès universel^27(*)

Ces évolutions seront confirmées et s'intensifieront lors du «  passage à l'échelle » avec comme corollaire, un accroissement proportionnel des quantités et volumes de médicaments ARV et des moyens de diagnostic

Evaluation de gestion des antirétroviraux

Evolution de la prise en charge des adultes VVIH et prévisions de la PTME (les pourcentages représentant la proportion de PVVIH sous ARV par rapport au nombre total de PVVIH)

PVVIH Sous ARV					Femmes sous PTME			Enfants sous ARV
2004 2007					2007 2010 A			2007 2010 A
	Nb	%	Nb	%
Bénin	1500	1,3%	9768	11,2%	3 447	7057	2,0	667	2500	3,7
Burkina-Faso	3200	6,9%	15 417	10,3%	1 380	Na		629	Na
Cameroun	9000	5,1%	45 605	8,9%	6 263	28800	4,6	1700	Na
Centrafrique	200	0,4%	8 300	3,3%	1 857	3750	2,0	731	1300	1,8
Congo	350	1,8%	7 426	6,2%	175	Na		Na	Na
Côte d'Ivoire	3 500	2,0%	21 907	2,9%	1 890	3010	1,6	2531	6272
Ghana	n.a.	n.a.	11065	3,5%	109 334	297000	2,7	769	2700	3,5
RDC	n.a.	n.a.	17 161	1,7%	3 435	Na		Na	na

d) = le chiffre de 21907 pour 2007 correspond aux nouvelles inclusions et non au nombre de personnes sous traitement ARV qui est de 42 350.

Des systèmes d'approvisionnement et de distribution performants et pérennes seront alors nécessaires si l'on veut, parallèlement à l'augmentation du nombre de malades bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale, améliorer à la fois, la qualité de leur prise en charge et l'efficience des financements engagés. Dans son rapport annuel^28(*) l'ONU SIDA souligne que si l'accroissement sans précédent du financement pour le sida constitue une nouvelle opportunité, il est nécessaire, en contrepartie, que tous les acteurs s'engagent en faveur d'une riposte cohérente, alignée sur les efforts appartenant aux pays et dirigés par les pays eux-mêmes.

b. L'organisation actuelle de la chaîne d'approvisionnement ne permet pas de suivre l'accélération de la prise en charge des malades.

L'accroissement observé du nombre de malades pris en charge, résulte essentiellement de la disponibilité de nouveaux financements qui ont contribué à fortement augmenter le montant global des ressources mobilisables. Mais, cet accroissement des moyens financiers s'est fait, le plus souvent, parallèlement aux circuits financiers pré existants, par la superposition de nouveaux mécanismes de financement et d'approvisionnement, fonctionnant en quasi autarcie, sans véritable coordination avec les budgets et les opérateurs nationaux, créant ainsi une situation de plus en plus complexe et de moins lisible.

La mise en place de ces financements additionnels n'a pas toujours été accompagnée d'évaluations préalables permettant de révéler la complexité du cycle GAS et tout.

Evaluation des systèmes de gestion des antirétroviraux

Particulièrement de certains de ses éléments clés : estimation des besoins, capacité et conditions de stockage, notamment dans les centres de prise en charge, logistique de distribution, gestion des commandes, fournisseurs, contrôle de qualité des médicaments et produits de santé liés et rétro- information de la périphérie vers le niveau central, décisionnel.

Il résulte de cette situation, parfois au niveau central mais surtout à la périphérie, dans les centres de prises en charge, des niveaux de stocks mal corrélés aux besoins, entraînant soit des ruptures de stocks soit la péremption de surstocks, pouvant conduire à l'interruption des traitements, avec comme possible conséquence, le risque d'apparition de pharmaco -résistances.

Résultats des enquêtes :

a. Contexte général de la lutte contre le VIH/Sida

Moyens mobilisés

Selon les pays, les moyens déployés dans la lutte contre la maladie sont très variables, à la fois pour ce qui concerne la proportion, dans la population vivant avec le VIH de malades éligibles recevant une thérapie antirétrovirale, mais aussi, pour ce qui concerne le nombre des structures de soins (centres de dépistage, de prise en charge et de PTME), la répartition de ces structures (niveaux- central et périphérique) et les principaux équipements fonctionnels permettant d'assurer le dépistage et le suivi immunobiologies des malades .

Concernant la proportion des PVVIH bénéficiant d'une thérapie antirétrovirale dans le nombre total de PVVIH, on distingue 3 groupes de pays : (i), dans le premier, cette proportion voisine les 10% : Bénin 11% Burkina Faso 10% et Cameroun 9% , (ii) dans le second , cette proportion est inférieure de moitié à celle du premier groupe : République Centrafricaine 6% et Congo 6% et, dans le troisième, elle est égale ou en deçà de 3% : Côté d'Ivoire 3% , Ghana 3% et République Démocratique du Congo 2%

La proportion des centres de dépistage, de centres de prise en charge et de centres de PTME implantés dans les districts en périphérie (hors capitale et villes importantes) est un indicateur du niveau de décentralisation de ces activités, au plan national. Une fois encore, on constate de très grands écarts d'un pays à l'autre avec des gradients assez comparables : 16% à 97% pour les centres de dépistage, 39% à 100% pour les centres de prise en charge et 16% à 97% pour la PTME. Les valeurs moyennes (respectivement : 53%, 58% et 58%) sous réserve de données fiables^29(*) reflètent que la décentralisation est une réalité, sauf peut être en côté d'Ivoire, où la valeur moyenne des trois indicateurs est plus basse (28%). Il faut cependant souligner que les pourcentages élevés résultent du très petit nombre de centres considérés.

Les ratios malades sous thérapie antirétrovirale, par centre de prise en charge sont, quant à eux, plus homogènes. Exception faite des valeurs extrêmes : Cameroun : 461, Ghana : 122 et République Démocratique du Congo : 103 (pour ces deux pays, ces nombres moins élevés sont le corollaire de la faible proportion de personnes vivant avec le VIH bénéficiant d'une thérapie), dans les autres pays, ces ratios sont très proches de la valeur médiane (210).

Les équipements (appareils de comptage des CD4 et machines PCR^30(*)) sont, en général, en nombre insuffisant. Les ratios Nb équipements pour les compteurs de Nb.Malades

CD4, varient également dans une proportion importante : de 1 (Ghana : 138) à 12 (République Centrafricaine : 1 660) et leurs niveaux traduisent un fort sous équipement. Le faible nombre rapporté de machines PCR (de 0 au Bénin à 5 au Burkina-Faso et au Cameroun) traduit la quasi impossibilité, dans tous les pays, du dépistage précoce des jeunes enfants^31(*).

Moyens mobilisés pour la lutte contre le VIH/sida

	Bénin	Burkina-Faso	Cameroun	RCA	Congo	Côte d'Ivoire	Ghana	RDC	Moyennes (%) ou médianes
PVVIH (x 1000)	87 9,8	150 17,3	510 45,6	146 8,3	133 7,4	750 21,9	320 11,1	1000 17,2
Nb.de malades sous TAR 11% en % du nombre de PVVIH	11%	12%	9%	6%	6%	3%	3%	2%	4%
% de centres de Dépistage en périphérie	35%	33%	16%	86%	80%	22%	97%	na	53%
Nb.de PVVIH sous traitement par centre de dépistage	935	1 240	461	6 636	2463	5 102	760	5988	1851
% de centres de prise en charge en périphérie	72%	70%	100%	50%	79%	39%	87%	na	58%
Nb.de PVVHI sous TAR par centres de prise en charge	208	228	411	208	205	213	122	103	210
Nombre de centres de PTME en périphérie	183	55	700	62	28	147	407	296
Dont en périphérie (%)	19%	91%	16%	65%	79%	22%	97%	79%	58%
Nb.des malades sous ARV par compteur de CD4	376	444	894	1660	530	487	138	na	487
Nb de machines PCR	0	5	5	1	2	4	2	3	3

Cadre réglementaire et législatif du secteur pharmaceutique :

Depuis la décennie 90, le renforcement des cadres réglementaires et législatifs pharmaceutiques des pays de l'Afrique subsaharienne de l'Ouest et Centrale a été avec les appuis techniques et financiers apportés aux centrales publiques d'achat, l'un des axes prioritaires d'action des partenaires au développement particulièrement dans le cadre d'un partenariat tripartite regroupant l'OMS (département du médicament Essentiel). L'Union Européenne (DG VIII) et de la Coopération française. Ces appuis étaient apparus comme un préalable indispensable à la redynamisation des systèmes de santé et notamment les soins de santé primaire dans -les districts et à l'approvisionnement régulier des formations sanitaires de tous les niveaux, avec des médicaments génériques de qualité et bas prix, dans le cadre de l'initiative de Bamako ou de mécanismes de recouvrement des coûts.

L'enquête fait apparaître, dans ce domaine, des situations fortement contrastées.. En effet, si tous les pays disposent de textes fondamentaux concernant la politique pharmaceutique^32(*) les procédures d'enregistrement et les listes de médicaments essentiels, incluant les médicaments entrant dans les thérapies antirétrovirales. La situation est différente s'agissant des médicaments génériques.

Cadre règlementaire du secteur pharmaceutique

	Bénin	Burkina-Faso	Cameroun	RCA	Congo	Côte d'Ivoire	Ghana	RDC
Textes réglementant le secteur pharmaceutique	Oui	Oui	Oui	Oui	Non	Oui	Oui	Oui
Document de politique pharmaceutique	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Non	Oui	Oui
Procédures d'enregistrement des médicaments	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui
Liste nationale de médicaments essentiels	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui
Date de la dernière mise à jour Incluse-t-elle les ARV Politique de promotion des MEG	n.a Oui Oui	2007 Oui Oui	2007 Oui Oui	2007 Oui Non	n.a. Oui Non	2007 Oui Oui	2004 Oui Oui	2007 Oui Oui
Procédures d'enregistrement spécifiques des MEG	Oui	Oui	Oui	Non	Nd	Oui	Oui	Non
Droit de substitution	Oui	Oui	Oui	Nd	Non	oui	Na	non
Laboratoire de contrôle de qualité opérationnel	Oui	Oui	Oui	Non	Non	oui	Oui	non
Peut-on y contrôler les ARV	Oui	Oui	Oui	Non	Non	non	Oui
Le pays a signé les accords sur les ADPIC	Oui	Oui	Oui	Oui	Oui	oui	Oui	oui
Quand le pays a signé les accords sur les Ale	1996 nON	Na Non	2000 Non	Na Non	Na Oui	Na Oui	2005 Oui	Na na
Quand pourcentage de réponses Oui	92%	92%	En cours 92%	50%	Na 50%	na 83%	Na 92%	50%

ARV : Antirétroviraux. MEG : Médicaments Essentiels Génériques ADPIC : Aspects des Droits de la propriété intellectuelle qui touchent au Commerce. ALE : Accord de Libre Echange.

On observe, en effet, un net clivage entre groupes de pays.

Le Bénin , le Burkina-Faso, le Cameroun, le Ghana et, dans une moindre mesure la côte d'Ivoire disposent d'un cadre réglementaire et législatif assez complet avec, notamment un ensemble de textes favorisant l'utilisation des médicaments génériques : politique de promotion des médicaments génériques , procédures d'enregistrement spécifiques pour les MEG, existence d'un droit de substitution et présence de laboratoires de contrôle de qualité opérationnels, disposant d'un plateau technique leur permettant de contrôler la qualité des médicaments ARV^33(*)

Cependant, pour des raisons mal renseignées lors de l'enquête .il semblerait que ces laboratoires ne soient pas mis à contribution dans ce domaine au Bénin^34(*) au Burkina Faso^35(*) en Côte d'Ivoire et au Ghana^36(*)

En République Démocratique du Congo, l'encadrement réglementaire est réduit à sa plus simple expression ; les enquêtes rapportent qu'il n'existe ni document de politique de promotion des médicaments génériques, ni procédures spécifiques pour leur enregistrement, ni droit de substitution, ni laboratoire de contrôle de qualité des médicaments, opérationnel.

Si elle est nécessaire, la présence d'éléments d'encadrement n'est cependant pas suffisante, car il convient que les documents soient pertinents au regard de la problématique. Ainsi, plusieurs rapports analysés lors de la phase 1 de l'évaluation, mentionnaient que certains des textes existants n'apportaient pas de solutions satisfaisantes aux problèmes identifiés. Ainsi, à titre d'exemple en République Démocratique du Congo, un rapport (37) recommandait d'une part, la révision de textes (décret de création du PNMLS ^37(*) , arrêté ministériel de création du PNLS/IST^38(*)) pour clarifier les attributions et le rôle de ces instances et, d'autre part la révision d'un arrêt pris sur la réglementation des importations, de la distribution, et l'utilisation des ARV. Dans un autre (7) il était recommandé de modifier le texte portant organisation des Directions Régionales de la Santé, afin de clarifier le rôle de ces structures dans la gestion des médicaments ARV.

II.1 LE CADRE CONCEPTUEL

La problématique sur la pandémie du VIH/SIDA trouver sa justification dans un contexte bien défini

Un cadre conceptuel à permis de visualiser la manière dont les différents facteurs entrent en relation dans la détermination des comportements de l'homme vivant dans la ville de Goma et ses environs vis-à-vis de la pandémie du VIH/SIDA.

Facteurs Déterminants	Facteurs intermédiaires	Conséquences
1. Facteurs socio démographiques	Attitudes actuelles de population face au VIH/SIDA -Peur de se faire dépister afin de connaître sa séropositivité -l'Exode rural	- la morbidité due aux maladies opportunistes - taux de prévalence du VIH/SIDA élevé - Taux de mortalité - Portion d'enfants orphelins - proportion de veuvage - Baisse de production - Baisse de revenu etc ..
2. Facteur socio économique	La pauvreté de la population - chômage
3. Facteurs socio culturels	Niveau de connaissance du VIH/SIDA de sa transmission, de sa prévention du danger du SIDA, source d'information. - Niveau de comportements croyance et pratique : religieuse, coutumière
4. Facteurs environnementaux	Pratiques sexuelles risquées avec partenaires multiples - l'usage de la drogue et autres stupéfiants - Niveau usage de préservatifs - Niveau de perception du risque d'utilisation des préservatifs etc....
CADRE OPPERATIONEL DE LA RECHERCHE
-Age -Sexe -Statut marital -Niveau de scolarité -Variable socio économique -Principale source de revenu -Type d'habitat -Profil de dépenses ménagères -Variable socioculturelles -Type de manage -Confession religieuse -Appartenance ethnique Autres.	- niveau de connaissance du VIH/SIDA - connaissances des voies de transmissions - connaissances des moyens de prévention - connaissances des personnes infectées par le VIH/SIDA -Source d'information -Niveau de perception -Niveau de conscience de la graviter du SIDA Connaître sa séropositivité pratique sexuelles à risqué - pratiques sexuelles déjà utilisé -nombre des partenaires sexuelles occasionnel ou non -existence des relations sexuelles avant le mariage -existence des relations sexuelles hors du mariage - Age moyen du premier coit Infidélité parmi les couples Utilisation des drogues, stupéfiants Utilisation des préservatifs lors des derniers rapports sexuels avec un partenaire occasionnel - Croyance et pratique Connaissance de croyance religieuse favorisant le risque de contamination et propagation du VIH/SIDA. - Connaissance de la pratique populaire exposant à la contamination - connaissance des coutumes et traditions favorisant l'exposition aux risques.

* ²⁵ Source : Rapport sur l'épidémie mondiale du Sida, mai 2006

* ²⁶ Rapport sur l'épidémie mondiale de SIDA Edition spéciale 10^ème anniversaire de l'ONUSIDA Genève 2006, Page 170.

* ²⁷ S'agissant du nombre d'enfants sous traitement ARV, les valeurs relévées lors de l'enquête en 2007 sont cohérentes (progression allant de 8% pour le Burkina Faso à 530% pour le Ghana) avec celles relevées dans le rapport condjoint de l'UNICEF de l'ONUSIDA et de l'OMS publié en 2008 Children and AIDS : second stocktaking rapport, action and progress » pages 39 et suivantes CF le tableau comparatif en annexe.

* ²⁸ Ibidem,

* ²⁹ Les valeurs relevées au Ghana (de 87% à 97%) sont en effet surprenantes et doivenht être validées par PNLS.

* ³⁰ La technique de typePCR permet détecter beaucoup plus rapidement les au VIH (permettant donc une plus grande efficacité des traitements), que les tests anticorps. Cette technique est, par ailleurs, particulièrement efficace dans le dépistage précoce des jeunes enfants dont seulement 40% d'entre eux, détectés positifs avec les tests anticoprps, sont effectivement infectés (in : AIDS.ORG : http//www.aids.org/atn/a-060-07.html).

* ³¹ Il faut par ailleurs souligner, dans ce domaine, que la présence de machines PCR ne signifie pas nécessairement la pratique du dépistage des enfants en bas âge. Un article publié dans : Bulletin of the World Heath Organization 2008 : 86 : 155- 160 (« Optimizing paediatric HIV care in Kenya : challenges in early infant diagnosis »), rapporte que si 4 centres de recherche étaient en mesure de diagnostiquer le VIH/sida par une technique de type PCR, Ils n'exerçaient ces capacités, qu'à titre de recherche.

* ³² Exception faite de la Côte d'Ivoire dont le document est en cours d'élaboration.

* ³³ Ce qui ne signifie pas pour autant qu'ils réalisent ces contrôles.

* ³⁴ L'enquêteur rapporte que le laboratoire National de Contrôle de qualité des médicaments fait le contrôle de qualité des ARV, mais seulement dans le cadre de l'enregistrement des produits.

* ³⁵Le LNSP est opérationnel et dispose de tous les équipements analytiques nécessaires (HPLC, spectrophotomètre UV-Visible et IR, Disolutests, etc) il existe un arrêté interministériel qui insitutue le contrôle de qualité et la surveillance des médicaments importés (contrôle systématique). Ce contrôle est en vigueur depuis février 2007. Cependant, le contrôle de qualité des ARV n'est pas effectif à cause des difficultés du LNSP de se procuer des substances de référence.

* ³⁶ L'enquêteur rapporte que le principal problème reste la capacité du laboratoire : manque d'espace, de personnel, et fourniture d'eau et d'électricité non fiable (le laboratoire doit être transféré dans de nouveaux locaux en 2008 ). En pratique, le pays se procure les ARV auprès de sources fiables (pré qualifiés OMS), afin de minimiser les risques en matière de qualité.

* ³⁷ Programme National Multisectoriel de lutte contre le Sida

* ³⁸ Programme Nationale de lutte contre le Sida et les infections sexuellement transmissibles.