I.3FORMES CLINIQUES DE LA DEPRESSION SELON LE DSM-IV-TR
Par convenance, pour notre travail, nous utiliserons la
classification selon le DSM-IV. La section des troubles de l'humeur est
organisée de la façon suivante dans le manuel diagnostique et
statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR, 2000) :
· Episodes thymiques
- Épisode dépressif majeur
- Épisode maniaque
- Épisode mixte
- Épisode hypomaniaque
Dans cette série nous ne parlerons que de
l'épisode dépressif majeur qui nous intéresse pour notre
étude.
· Troubles dépressifs
- Trouble dépressif majeur
- Trouble dysthymique
- Trouble dépressif non spécifié
· Troubles bipolaires
- Trouble bipolaire I
- Trouble bipolaire II
- Trouble cyclothymique
- Trouble bipolaire non spécifié
I. EPISODES THYMIQUES
I.1 Episode dépressif
majeur
La caractéristique essentielle de l'Épisode
dépressif majeur est une humeur dépressive ou une perte
d'intérêt ou de plaisir pour presque toutes les activités
persistant au moins deux semaines. Chez l'enfant ou l'adolescent, l'humeur peut
être plutôt irritable que triste. Le sujet doit de surcroît
présenter au moins quatre symptômes supplémentaires compris
dans la liste suivante : changement de l'appétit ou du poids, du sommeil
et de l'activité psychomotrice ; réduction de l'énergie ;
idées de dévalorisation ou de culpabilité ;
difficultés à penser, à se concentrer ou à prendre
des décisions ; idées de mort récurrentes, idées
suicidaires, plans ou tentatives de suicide. Pour être pris en compte
pour un Épisode dépressif majeur, un symptôme doit
être nouveau ou avoir subi une aggravation évidente par rapport
à la situation du sujet avant l'épisode. Les symptômes
doivent être présents pratiquement toute la journée,
presque tous les jours pendant au moins deux semaines consécutives.
L'épisode doit être accompagné d'une souffrance
cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social,
professionnel ou dans d'autres domaines importants. Lors d'épisodes
moins sévères, le fonctionnement de certains sujets peut
paraître normal au prix d'efforts notablement accrus.
Au cours d'un Épisode dépressif majeur, l'humeur
est souvent décrite par le sujet comme triste, déprimée,
sans espoir, (Critère Al).
Dans certains cas, la tristesse peut être niée au
premier abord mais être secondairement mise en évidence lors de
l'entretien.
La perte d'intérêt et de plaisir est pratiquement
toujours présente, au moins à un certain degré
(Critère A2). Les membres de la famille remarquent souvent un retrait
social ou une désaffection pour des distractions agréables. Chez
certaines personnes, on retrouve une diminution marquée des
intérêts ou du désir sexuel par rapport au niveau
antérieur. L'appétit est habituellement diminué (parfois
augmenté). Quand les changements d'appétit sont très
importants (dans un sens ou dans un autre), il peut exister une perte ou un
gain de poids significatif ou, chez l'enfant, l'impossibilité
d'atteindre le poids normal pour l'âge (Critère A3).
Le trouble du sommeil le plus fréquemment
associé à l'Épisode dépressif majeur est l'insomnie
(Critère A4). L'insomnie du milieu de la nuit (c.-à-d.
réveil durant la nuit et difficulté à se rendormir) ou
l'insomnie du matin (c.-à-d. réveil précoce et
impossibilité de se rendormir) sont typiques. Une insomnie
d'endormissement (c.-à-d. difficulté à s'endormir) peut
également se produire. Plus rarement, certaines personnes
présentent une hypersomnie sous la forme d'un sommeil nocturne
prolongé ou d'une augmentation du sommeil diurne.
Les modifications psychomotrices comprennent une agitation (p.
ex. impossibilité de rester assis, déambulation, tortillement des
mains, manipulation et friction de la peau, des vêtements ou d'autres
objets) ou un ralentissement (p. ex. lenteur du discours, de la pensée,
des mouvements, augmentation du temps de pause avant de répondre,
diminution du volume, de la modulation vocale, de la quantité ou de la
variété du contenu du discours ou mutisme) (Critère A5).
L'agitation psychomotrice ou le ralentissement doit être assez
sévère pour être observable par les autres et ne pas
représenter seulement un sentiment subjectif.
Une diminution de l'énergie, une lassitude et une
fatigue sont fréquentes
(Critère A6). Une fatigue continue, sans rapport avec
un effort physique, peut être rapportée. Les tâches les plus
simples exigent un effort substantiel. L'efficience dans l'accomplissement des
tâches peut être réduite. Un individu peut se plaindre que
sa toilette et l'habillage du matin sont épuisants et prennent deux fois
plus longtemps que l'habitude.
Le sentiment de dévalorisation ou la culpabilité
attachés à un Épisode dépressif majeur peuvent
s'exprimer par une évaluation négative irréaliste qu'a la
personne de sa propre valeur ou des sentiments excessifs de culpabilité
ou des ruminations sur des erreurs passées mineures (Critère A7).
Beaucoup rapportent une altération de leur
capacité à penser, à se concentrer ou à prendre des
décisions (Critère A8). Ils peuvent être aisément
distractibles ou se plaindre de troubles de la mémoire. Des
difficultés de concentration même légères peuvent
empêcher ceux qui font des études ou ont une activité
professionnelle très exigeante sur le plan intellectuel d'assurer leur
travail de façon adéquate. Chez l'enfant, une chute rapide des
notes peut refléter une concentration difficile. Chez les sujets
âgés présentant un Épisode dépressif majeur,
les troubles de la mémoire peuvent être la plainte principale et
ne doivent pas être confondus avec des signes d'entrée dans la
démence (« pseudo-démence »). Quand
l'Épisode dépressif majeur est traité avec succès,
les difficultés de mémoire disparaissent souvent
complètement.
Les idées de mort, l'idéation suicidaire ou les
tentatives de suicide sont fréquentes
(Critère A9). Ces idées vont de la croyance que
les autres seraient mieux si l'on était mort aux idées de
suicide transitoires mais récurrentes, à de
véritables plans spécifiques sur la façon de se suicider.
La fréquence, l'intensité, la létalité potentielle
de ces pensées peuvent être très variables. Les personnes
les moins suicidaires peuvent rapporter des idées transitoires (une
à deux minutes) et récurrentes (une ou deux fois par semaine).
On ne fait pas le diagnostic d'Épisode
dépressif majeur si les symptômes répondent aux
critères d'un Épisode mixte (Critère B). L'Épisode
mixte est caractérisé par la présence presque tous les
jours pendant une durée d'au moins une semaine (les symptômes d'un
Épisode maniaque et d'un Épisode dépressif majeur).Le
niveau d'altération fonctionnelle associée à
l'Épisode dépressif majeur est variable, mais même en cas
de sévérité légère, il doit exister une
souffrance cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants
(Critère C).
Evaluer la présence des symptômes d'un
Épisode dépressif majeur est particulièrement difficile
lorsqu'ils surviennent chez un sujet souffrant d'une affection médicale
générale (p. ex., cancer, accident cardio-vasculaire, infarctus
du myocarde, diabète). Parmi les critères d'un Épisode
dépressif majeur, certains symptômes sont identiques à ceux
d'une affection médicale générale (p. ex., perte de poids
chez un diabétique non traité ou fatigue chez un patient atteint
d'un cancer). De tels symptômes doivent être pris en compte pour le
diagnostic d'Épisode dépressif majeur sauf s'ils sont, à
l'évidence, complètement expliqués par l'affection
médicale générale. Ainsi on ne doit pas prendre en compte
pour le diagnostic d'Épisode dépressif majeur une perte de poids
chez un sujet souffrant de colite ulcéreuse qui a des selles nombreuses
et une alimentation restreinte. À l'inverse, en cas d'infarctus du
myocarde récent, si une tristesse, une culpabilité, une insomnie
ou une perte de poids sont présentes, ces symptômes seront pris en
compte dans le cadre d'un Épisode dépressif majeur car ils ne
sont pas clairement et entièrement expliqués par les
conséquences physiologiques d'un infarctus du myocarde.
Par définition, un Épisode dépressif
majeur n'est pas dû aux effets physiologiques directs d'une substance
donnant lieu à abus (p. ex., en cas d'intoxication par l'alcool ou de
Sevrage à la cocaïne), aux effets secondaires de médicaments
ou de traitements
(p. ex., stéroïdes) ou à l'exposition
à une substance toxique. De même l'épisode n'est pas
dû aux effets physiologiques directs d'une affection médicale
générale (p. ex., hypothyroïdie)(Critère D).
Enfin, lorsque les symptômes débutent au cours
des deux mois suivant la perte d'un être cher et ne persistent pas
après ces deux mois on considère en général qu'ils
font partie du Deuil sauf s'ils sont associés à une
altération fonctionnelle marquée ou s'ils comprennent des
préoccupations morbides de dévalorisation, des idées
suicidaires, des symptômes psychotiques ou un ralentissement psychomoteur
(Critère E).
II. TROUBLES DEPRESSIFS
II.1 Trouble dépressif majeur
Le Trouble dépressif majeur se caractérise
essentiellement par une évolution clinique consistant en un ou plusieurs
Épisodes dépressifs majeurs, sans antécédent
d'Épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque (Critères A et C). Les
épisodes de Trouble de l'humeur induit par une substance (dû aux
effets physiologiques directs d'une drogue donnant lieu à abus, d'un
médicament, ou de l'exposition à une substance toxique) ou de
Trouble de l'humeur dû à une affection médicale
générale ne sont pas pris en compte pour un diagnostic de Trouble
dépressif majeur. De plus, les épisodes ne doivent pas être
mieux expliqués par un Trouble schizo-affectif et ne sont pas
surajoutés à une Schizophrénie, un Trouble
schizophréniforme, un Trouble délirant, ou à un Trouble
psychotique non spécifié (Critère B).
Un épisode est considéré comme
étant terminé lorsque l'ensemble des critères pour
l'Épisode dépressif majeur n'ont pas été
réunis pendant au moins deux mois consécutifs. Durant cette
période de deux mois, on observe ou bien une résolution
complète des symptômes, ou bien la présence de
symptômes dépressifs qui ne répondent plus à
l'ensemble des critères pour un Épisode dépressif majeur
(en rémission partielle).
Si les critères pour l'Épisode dépressif
majeur sont atteints, la sévérité de l'épisode est
notée en termes de légère, moyenne,
sévère sans caractéristiques psychotiques, ou
sévère avec caractéristiques psychotiques.
Si tous les critères sont actuellement remplis pour un
Épisode dépressif majeur, les spécifications qui suivent
peuvent être utilisées pour préciser le statut clinique
actuel de l'épisode et pour préciser les caractéristiques
de l'épisode actuel :
a) Episode dépressif léger
Les Épisodes dépressifs légers
sont caractérisés par la présence d'au plus cinq ou
six symptômes dépressifs et soit d'une incapacité
légère, soit d'une capacité fonctionnelle normale mais au
prix d'efforts importants et inhabituels.
b) Les épisodes sévères sans
caractéristiques psychotiques
Sont caractérisés par la
présence de pratiquement tous les symptômes correspondant aux
critères et d'une incapacité nette, observable (p. ex.,
impossibilité de travailler ou de prendre soin des enfants).
c) Les épisodes de
sévéritémoyenne
Ils présentent une sévérité
intermédiaire entre légère et sévère.
d) Episode sévère avec
caractéristiques psychotiques
Cette spécification indique la présence
d'idées délirantes ou d'hallucinations (habituellement auditives)
durant l'épisode actuel. Le plus fréquemment le contenu des
idées délirantes et des hallucinations est concordant avec les
thèmes dépressifs. Ces caractéristiques psychotiques
congruentesà l'humeur comprennent des idées
délirantes à thème de culpabilité (p. ex., se
sentir responsable de la maladie d'un être aimé), à
thème de punition méritée (p. ex., être puni du fait
d'une faute morale ou d'une insuffisance personnelle), à thème de
nihilisme (p. ex., destruction du monde ou de soi-même), des idées
délirantes à thème somatique (p. ex., cancer ou impression
que le corps est « pourri »), à thèmes de ruine (p.
ex., faillite). Les hallucinations, lorsqu'elles existent, sont le plus souvent
transitoires et peu élaborées telles les voix réprimandant
le sujet pour ses insuffisances et ses pêchés.
Plus rarement le contenu des hallucinations ou des
idées délirantes ne présente pas de relation
évidente avec des thèmes dépressifs. Ces
caractéristiques psychotiquesnon congruentes à l'humeur
comprennent des idées délirantes de persécution (sans
la dimension dépressive impliquant que le sujet mérite la
persécution), de pensée imposée (c.-à-d. les
pensées du sujet ne sont plus les siennes), de diffusion de la
pensée (c.-à-d. les autres peuvent entendre les pensées du
sujet) et d'influence (c.-à-d. les actes du sujet sont
contrôlés de l'extérieur). Ces caractéristiques sont
associées à un pronostic moins favorable.
e) Episode En rémission
complète/partielle
Pour une rémission complète on exige une
période d'au moins deux mois sans symptômes dépressifs
significatifs. Pour qu'un épisode soit en rémission partielle il
existe deux possibilités :
1. quelques symptômes de l'Épisode
dépressif majeur sont toujours présents mais ne répondent
plus aux critères d'un Épisode dépressif majeur ou
2. il n'existe plus de symptômes significatifs d'un
Épisode dépressif majeur mais la durée de la
rémission est inférieure à deux mois.
Si un Épisode dépressif majeur a
été surajouté à un Trouble dysthymique on ne porte
pas le diagnostic de rémission partielle lorsque les critères
d'un Épisode dépressif majeur ne sont plus réunis mais
celui de Trouble dysthymique avec antécédents de Trouble
dépressif majeur.
f) Episode dépressif chronique
Cette spécification précise la nature chronique
d'un Épisode dépressif majeur (càd. que les
critères complets d'un Épisode dépressif majeur ont
été remplis continuellement pendant au moins deux ans).
g) Episode dépressif avec
caractéristiques catatoniques
La spécification « avec
caractéristiques catatoniques » est appropriée lorsque
le tableau clinique est caractérisé par un trouble psychomoteur
marqué qui peut comprendre une immobilité motrice, une
activité motrice excessive, un négativisme extrême, un
mutisme, des mouvements volontaires bizarres, une écholalie(la
répétition pathologique, comme un perroquet, apparemment absurde,
de mots ou de phrases qui viennent d'être prononcées par une autre
personne) ou une échopraxie (l'imitation répétitive des
mouvements d'une autre personne) . L'immobilité peut se manifester sous
la forme d'une catalepsie (flexibilité cireuse) ou d'une stupeur.
h) Episode dépressif avec
caractéristiques mélancoliques
La spécification « avec
caractéristiques mélancoliques » s'applique à
l'Épisode dépressif majeur actuel (ou, si les critères
d'un Épisode dépressif majeur ne sont pas actuellement remplis,
le plus récent) qui survient au cours d'un Trouble dépressif
majeur et à l'Épisode dépressif majeur actuel (ou le plus
récent) d'un Trouble bipolaire 1 ou bipolaire II mais seulement s'il
s'agit de l'épisode thymique le plus récent.
La caractéristique essentielle d'un Épisode
dépressif majeur avec caractéristiques mélancoliques est
la perte d'intérêt ou de plaisir pour toutes ou presque toutes les
activités ou une absence de réactivité aux stimuli
habituellement considérés comme agréables.
L'humeur dépressive du sujet ne s'améliore pas,
même temporairement, en cas d'événement positif
(Critère A). De plus, au moins trois parmi les symptômes suivants
sont présents : une qualité particulière de l'humeur
dépressive, une aggravation matinale habituelle de la dépression,
un réveil matinal précoce, un ralentissement psychomoteur ou une
agitation, une anorexie ou une perte de poids marqués ou une
culpabilité excessive ou inappropriée (Critère B).
La spécification : avec caractéristiques
mélancoliques s'applique si ces caractéristiques sont
présentes au nadir de l'épisode. Il n'existe pas seulement une
diminution mais une absence pratiquement complète de la capacité
à prendre du plaisir.
i) Episode dépressif avec
caractéristiques atypiques
Le terme « dépression atypique »
possède un sens historique (c.-à-d. atypique en comparaison avec
les présentations « endogènes » plus classiques de la
dépression) et ne connote pas une présentation clinique rare ou
inhabituelle comme le terme pourrait le laisser supposer. Les
caractéristiques principales sont la réactivité de
l'humeur (Critère A) et la présence d'au moins deux des
symptômes suivants (Critère B) : une augmentation de
l'appétit ou une prise de poids, une hypersomnie, une impression de
membres en plomb et la présence régulière, au long cours,
d'une sensibilité extrême au rejet dans les relations
interpersonnelles. Ces caractéristiques dominent le tableau au cours des
deux dernières semaines (ou au cours des deux dernières
années pour le Trouble dysthymique).
j) Episode dépressif avec début lors du
post-partum
Le début de l'épisode survient dans les quatre
premières semaines du postpartum. Les symptômes fréquents
dans les épisodes avec début lors du post-partum, bien que non
spécifiques des débuts lors du post-partum, comprennent les
fluctuations de l'humeur, la labilité de l'humeur, et des
préoccupations pour le bien-être de l'enfant, dont
l'intensité peut varier d'inquiétudes excessives à des
idées délirantes franches. La présence de ruminations ou
de pensées délirantes graves est associée à une
augmentation significative du risque de violences envers l'enfant.
Les épisodes avec début lors du post-partum
peuvent se présenter avec ou sans caractéristiques psychotiques.
L'infanticide est le plus souvent associé à un épisode
psychotique du post-partum caractérisé par des ordres
hallucinatoires de tuer l'enfant ou par des idées délirantes
selon lesquelles l'enfant est possédé mais il peut aussi survenir
lors d'épisodes thymiques sévères du post-partum ne
comportant pas de telles idées délirantes ou hallucinations
spécifiques.
Les épisodes thymiques du post-partum avec
caractéristiques psychotiques (dépressif majeur, maniaque ou
mixte) surviennent pour 1 accouchement sur 500 à 1000 et sont plus
fréquents chez les primipares. La probabilité de présenter
un épisode avec caractéristiques psychotiques lors du post-partum
est particulièrement augmentée chez les femmes ayant des
antécédents d'épisodes dépressifs lors du
post-partum mais aussi chez celles présentant des
antécédents de Trouble dépressif (DSM IV - TR, 2000)
k) Episode dépressif avec caractère
saisonnier
Les caractéristiques essentielles sont la survenue et
la rémission des Épisodes dépressifs majeurs à des
périodes particulières dans l'année. Dans la plupart des
cas, les épisodes débutent à l'automne ou en hiver et
guérissent au printemps. Plus rarement on peut observer des
épisodes estivaux récurrents. Cette modalité
évolutive de survenue et de rémission des épisodes doit
exister depuis deux ans sans que surviennent des épisodes non
saisonniers pendant cette période. De plus, le nombre d'épisodes
dépressifs saisonniers survenus dans la vie entière du sujet doit
dépasser le nombre d'épisodes non saisonniers. Cette
spécification ne s'applique pas si les modalités
évolutives sont mieux expliquées par un stress psychosocial
saisonnier (p. ex., chômage saisonnier, période scolaire).
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