4. Physiopathologie
4.1. Facteurs étiologiques
Un facteur épidémiologique n'est
nécessairement pas un facteur étiologique. Deux facteurs de
risque sont actuellement connus : inhalation des fumées de cigarette et
les lésions à chlamydiae.
Une étude de biologie moléculaire a
montré que l'acide ribonucléique (ARN) du Chlamydiae Trachomatis
était présent dans sept cas de GEU sur dix permettant alors
d'affirmer une infection active [22].
L'étude expérimentale réalisée in
vivo chez le hamster par une équipe californienne [23]
a démontré que l'inhalation active ou passive de fumée de
cigarette entrainait d'une part un ralentissement du transport des embryons et
d'autre part une diminution de l'activité contractile des trompes. La
fumée agit par un double mécanisme d'action sur les cellules
ciliées et sur les cellules musculaires lisses. Dans cette étude
la contraction des trompes est significativement inhibée à partir
de 15 bouffées de cigarette. En cas d'inhalation active il existe un
effet dose-dépendant ; en cas d'inhalation passive l'effet inhibiteur
est rapide et
indépendant de la dose. La composition de la fumée
inhalée est différente de celle qui se
dégage à l'extrémité de la cigarette,
la présence d'un composant toxique non encore identifié
pourrait expliquer pourquoi le tabagisme passif est encore plus
nocif que le tabagisme actif.
4.2. Siege de la nidation
La localisation tubaire est la plus fréquente (96
à 99% des cas). Dans 92% des cas, la GEU est localisée dans
l'ampoule. Anatomiquement, ce segment est large et extensible. Ce qui explique
que les signes cliniques sont tardifs et la rupture de la trompe
précédée d'un syndrome fissuraire.
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Patiely Prince Darel Ray
L'isthme est une localisation plus rare (8%). Il est de petit
calibre et peu extensible du fait de la forte musculature tubaire : les signes
cliniques sont donc précoces avec une évolution
rapide vers la
rupture ;
Les localisations interstitielles sont rares (2%) La
rupture est la règle et elle se produit dans
une zone très vascularisée.
En cas de localisation pavillonnaire la trompe n'est pas
distendue. Le risque de rupture est
sur l'ovaire ou en profondeur dans le corps jaune.
Les GEU abdominales pures correspondent à l'implantation
du trophoblaste sur le péritoine.
Elles sont exceptionnelles et posent le problème de la
date et du type d'intervention, soit immédiatement, soit lorsque la
viabilité foetale est atteinte.
4.3. Mode d'implantation du trophoblaste
Trois modes d'invasion trophoblastique sont possibles : -
Implantation superficielle dite intra liminale :
C'est le cas dans 56% des grossesses ampullaires. Le trophoblaste
s'implante
superficiellement sur la muqueuse tubaire, l'apport vasculaire
est faible. La musculeuse n'est
lié à l'accumulation de sang dans la trompe, elle
est précédée de saignements qui
s'extériorisent par la trompe. Ces saignements pourront
parfois décoller l'oeuf et entrainer une
guérison
spontanée. Ce type d'implantation permet de comprendre l'un des
intéréts du test au
bleu lors de la coelioscopie pour GEU, ce
test pourrai permettre une fois le diagnostic de GIU
éliminé, de laver la trompe sous pression et ainsi
de décoller une GEU débutante dont l'implantation est
superficielle et qui n'a pas de traduction macroscopique.
- Implantation profonde dite extraluminale :
Cette implantation est rare et ne concerne que 7% des cas. Le
trophoblaste se développe en dehors de la lumière et dans plus de
80% des cas, la muqueuse et la musculeuse tubaire sont respectées.
- Implantation mixte :
Ce mode d'implantation est fréquent concernant 37% des
GEU ampullaires. Dans la grande majorité de ces cas, on observe des
lésions de la muqueuse et de la musculeuse tubaire (81% des cas).
Le trophoblaste envahit la muqueuse tubaire et peut même
dépasser la muqueuse et continuer à se développer entre le
péritoine et celle-ci. L'apport vasculaire est important. Dans ces cas,
les ruptures tubaires sont les plus hémorragiques.
On retiendra que l'implantation est le plus souvent intraluminale
ou mixte. Dans le premier cas, un respect de la musculeuse et, dans le
deuxième, une atteinte de celle-ci.
La connaissance du mode d'invasion trophoblastique serait
intéressante puisqu'elle permettrait de proposer un traitement
médical ou un traitement chirurgical conservateur dans les cas
d'implantation intraluminale et un traitement radical dans celui d'implantation
mixte ou extra luminale.
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Patiely Prince Darel Ray
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