V.2 DISCUSSION ET COMMENTAIRES
L'analyse des tableaux I et II nous
révèle que l'hôpital Gécamines sud a
été le plus fréquenté avec 41.6% patients pendant
la durée de notre étude, tandis que l'hôpital militaire de
la Ruashi était le moins fréquenté. Le service de
chirurgie est le plus fréquenté lors de notre étude, soit
55.5% des patients.
Il est admissible que la fréquentation soit
élevée dans cette entité, car tous les hôpitaux de
la ville se partagent de la ville, l'hôpital Gécamines
reçoit en plus et d'une manière exclusive les agents
Gécamines.
Nous pensons également que si le service de chirurgie
est légèrement plus fréquenté que la
médecine interne, cela est la conséquence des accidents de
circulation plus fréquents dans la province du Katanga.
Le tableau III, nous a ressorti une
prévalence hospitalière de la dénutrition de 33 %, faisant
d'elle le problème nutritionnel le plus important rencontré lors
de notre étude.
Ces résultats corroborent plusieurs études
publiées, qui estiment que 20 à 50 % des patients
hospitalisés sont dénutris ou à risque de
dénutrition. (Haut Comité de la Santé Publique,2000).
De sa part Paul Wiesel de la Clinique Cecil à
Lausanne, l'estime a environ 30% des patients à l'Hôpital, (Paul
Wiesel)
En outre, un rapport de 2002 de la haute autorité de
santé indique qu'environ 50% des personnes hospitalisées
souffrent d'un problème de dénutrition, en France.
La Prévalence de la dénutrition selon les
services telle inscrite au tableau IV, a
révélé une grande prévalence de la
dénutrition en médecine interne soit 47.3% par rapport a la
chirurgie qui a présenté 21.6% de dénutris.
Nos résultats appuient les recherches de Zazzo,qui a
trouvé une prévalence élevée en médecine
interne soit 43.3% qu'en chirurgie 15.8% (zozzo, 2008).
Par contre nos données ne se marient pas avec la
recherche de Gin et al, qui dans son étude à l'hôpital
universitaire de bordeaux (France) trouve une prévalence plus
élevée en chirurgie de 21% qu'en médecine qui a 19%( GIN
et al,2001 cite par Agence Nationale d'Accréditation et
d'Évaluation en Santé, 2003 ).
Cette différence serait due à la
différence de lieux, de la période d'enquête, même
des outils utilisés pour le diagnostic de la dénutrition.
Le tableau V, nous a permis de constater
que la fréquence des patients dénutris est plus
élevée dans le service de médecine interne avec 47.3%,
mais il introduit une précision montrant c'est la médecine
interne de sendwe qui regorge le plus de dénutris soit72.4%.
Ces résultats reflètent le stade de la maladie
dans lequel plusieurs patients consultent a l'hôpital sendwe obligeant le
plus souvent le professionnel de sante de pratiquer un acharnement
thérapeutique pour tenter de les récupérés.
En plus Jason sendwe ayant été une structure
hospitalo-universitaire, Certaines études suggèrent que la
prévalence est plus élevée au sein des hôpitaux
universitaires que dans les hôpitaux généraux.
(André van gossum ,2007)
De l'autre coté, il n'est pas exclu de penser que la
prise en charge tant préventive que curative n'est pas
complète.
Il ressort de ce tableau VI, nous que la
prévalence hospitalière de la dénutrition en
médecine interne est de 44 cas sur 93 patients soit 47.3% ; et la
médecine interne homme est plus touche avec 56.9%.
Bien que significative, nous n'avons trouvé aucune
explication scientifique conformément à ce fait.
En observant le tableau VII, nous comprenons
que la dénutrition survient plus chez les patients présentant
l'infection a VIH/sida ,suivi de cirrhose hépatique ,pneumopathie sur
VIH et les tumeurs malignes avec respectivement 76.3%,75%,72 %et 70% ;a
l'inverse les patients avec entérite ,gastroentérite, les
infections ORL ,les parasitoses et les sepsis n'ont pas présentés
de dénutrition.
Plusieurs chercheurs s'accordent sur le fait que les Maladies
Chroniques d'organes, pulmonaires, rénales, hépatiques et
cardiaques en particulier sont fréquemment associées à des
troubles nutritionnels dominés par la dénutrition. Sa
prévalence varie selon l'affection considérée et les
critères nutritionnels utilisés. Elle est en moyenne de 40% et va
de 20 à 70% selon le degré d'évolution de l'affection
considérée (Bourdillon et al, 2010 ).
Parlant de ces maladies cachectisantes, Avignon .A et al
précisent qu'au cours d'affections comme le cancer ou l'infection par le
VIH, la dénutrition est évidente en raison de l'accumulation des
facteurs de causalité : anorexie, troubles digestifs (dysphagie,
malabsorption), hypermétabolisme et hypercatabolisme protéique,
effets iatrogènes des traitements (Avignon et al 2001).
L'analyse du tableau VIII a montré
que la prévalence hospitalière de la dénutrition en
chirurgie est évaluée a 21.6% ; Avec une fréquence
légèrement plus élevée en chirurgie
générale avec 29.8%.
Nos résultats sont faibles comparativement a ceux d'une
étude de Tan et al portant sur 307 patients hospitalisés
en chirurgie, dont 49 % versus 62 % des patients étaient
dénutris, selon que la dénutrition était définie
à partir du rapport poids/taille ou de la circonférence
brachiale. (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en
Santé (ANAES) 2003).
Nous avons remarqué au tableau IX que
la dénutrition est survenue plus chez les patients avec neocarcinome
(75%), ceux avec une rétention urinaire et sténose et ceux ayant
subit une laparotomie avec (40%) a chacun des cas et ceux présentant une
éviscération (33.3%).
Nos résultats sont expliques s par Zazzo et al qui
montrent qu' Au cours des maladies inflammatoires, de la chirurgie, de la
traumatologie ou de tout autre état d'agression, il existe une demande
en nutriments que le patient ne peut assurer par sa seule consommation
alimentaire(. Zazzo j et al 2010 p12), d'où
dénutrition.
Les résultats du tableau X ont
démontré que tous les deux sexes sont touches ;
respectivement avec 35.8% pour le sexe masculin et 27.8% pour le sexe
féminin.
Cette légère supériorité de la
prévalence de la dénutrition dans le sexe masculin a
été soumis au test de comparaison test Z. Apres analyse des
résultats par le test Z, nous avons trouvé que Z=1.78 ,valeur
inferieure a la valeur tabulaire de 1.96 au seuil de signification 5%.ainsi ,il
en ressort clairement que la différence n'est pas
significative ,soit que la dénutrition touche les personnes
quelques soit leur sexe ,de la même manière ; si elles sont
exposées aux facteurs de risques de dénutrition
Une analyse du tableau XI, permet de voir que
les patients de différents âges sont tous touches avec un pic dans
les tranches d'âges de 69.6-77.7 et 77.7-85.8 avec 50% de cas à
chacune.
Ces recherches confirment une étude prospective
multicentrique réalisée en Allemagne qui a analysé le
statut nutritionnel de 1886 patients hospitalisés, la fréquence
de la dénutrition rapportée était de 27.4% toutes
populations confondues, mais elle était plus importantes chez les sujets
âges de plus de 70 ans : 42,3% contre seulement 7.8%chez les sujets
de moins de 30 ans.De plus,
C'est en services de gériatrie que le taux
étaient les plus élevés 56.2%. (pirlich et al cité
par brocker,2008).
La Haute Autorité de Santé l'évalue
autour de 50% (Haute Autorité de Santé, 2007.)
Au tableau XII, nous avons trouve que la
fréquence de la dénutrition est élevée chez les
patients ayant séjournés au plus 1 mois soit 40.6% ; plus le
séjour augmente, la prévalence est faible soit 26,5%.
Ces résultats s'opposent à la conclusion de
plusieurs recherches, à l'occurrence, une étude menée en
1988 par nutrition care management Institute a révélé que
plus la durée d'hospitalisation n'augmente, plus le risque de
dénutrition n'augmente. Tucher et al en 1996 confirme le fait (OOLEED
NOORDALLY.M.D.2009).
Cette différence s'explique par le fait que lors de
notre étude plusieurs patients qui ont séjournés plus de 1
mois à l'hôpital, se trouve en traumatologie, attendant la
consolidation de leurs os, et ne présentant plus des problèmes
médicaux.
Un nombre important des patients a présenté une
dénutrition sévère soit 27.5%des patients, bien que la
majorité a souffert d'une dénutrition légère soit
52.2% ; comme le révèle le tableau
XIII ; l'hôpital sendwe a regorge le plus grand nombre des
patients dénutris au 3 ieme degré soit 36.4%
(tableau XIV).
Ces résultats prouvent à suffisance que la
dénutrition hospitalière est un sérieux problème de
sante publique dans nos hôpitaux, pour lequel une stratégie de
prise en charge doit être mise en place le plus tôt,
particulièrement à l'hôpital Jason sendwe.
Pour diagnostiquer le cas de dénutrition
tableau XV, le PB a été utilisé chez tous
les patients pour l'orientation diagnostique soit 100%, pour la classification
l'IMC et l'indice de Detsky sont intervenus dans 91.3% de cas, et
l'albuminémie dans 6%.
En accord avec la British Dietetic Association qui
recommande, qu'en l'absence de gold standard pour l'évaluation de
l'état nutritionnel, il n'est pas possible de produire un outil ou une
procédure de dépistage générique qui conviendrait
à tous les établissements et à toutes les populations.
Chaque établissement doit développer « son outil » qui
doit être fiable, validé et reproductible.
Pour notre part, comme aucun élément pris
isolément n'est spécifique de la dénutrition, nous avons
opté pour le PB, l'IMC, L'indice de Detsky et l'albuminémie
La majorité des dénutris a
présenté des troubles digestifs soit dans 69.6 % des cas selon le
tableau XVI.
Selon l'encyclopédie wikipedia, Un mauvais état
du dispositif digestif peut conduire a la denutrition.les facteurs sont varies
et regroupent les affections de la bouche (mucite, mauvais état
dentaire), difficultés a la digestion (nausées, vomissements,
constipations), maladies digestives (ulcères gastroduodénal,
divers syndromes de malabsorption). ( wikipedia )
Les troubles digestifs peuvent être la cause de la
dénutrition, mais aussi une des conséquences.
Un grand nombre des patients dénutris connait une
diminution nette de la consommation alimentaire, ceci est survenu chez 37
patients soit 53.6% ; mais 2.9% traverse un état de jeune
(tableau XVII).
Appuyant cette observation Zazzo et al confirment que
plusieurs études ont montré que lors d'un séjour
hospitalier, 'un patient ne consommait au mieux que 70 % de sa ration
protéino-énergétique, l'exposant à une
véritable« dénutrition nosocomiale » observation (
Zazzo et al 2010)
Ce tableau XVIII révèle
qu'uniquement dans 10.1% des cas que la dénutrition a été
explicitement diagnostiquée dans les hôpitaux, et la
majorité soit 82.9% est passée inaperçue.
Ce fait a été constate par d'autres
chercheurs ; Roubenoff et al a montré qu'avant la
formation de l'équipe médical, seulement 12,5 % des patients
dénutris avaient été reconnus comme tels et qu'aucun
patient n'avait été référé pour une prise en
charge nutritionnelle. (Roubenoff et al cité par Agence Nationale
d'Accréditation et d'Évaluation en Santé 2003).
Tous les cas repérés étaient internes
à l'hôpital Jason sendwe, et ont été
diagnostiqués après la séance de sensibilisation du
personnel médical de la médecine interne, tenue par notre
équipe.
Ayant observé la même chose ,le docteur
Jean-Fabien Zazzo, praticien hospitalier, coordinateur du CLAN central de
l'Assistance publique des hôpitaux de Paris, confirme que toutes les
enquêtes de ces dix dernières années révèlent
que dans moins de 10 % des dossiers médicaux figurent le poids, la
taille, l'indice de masse corporelle ou la notion d'une perte de poids
récente (Zazzo et al, 2010).
Le tableau XIX a insinué que les
outils utilisés pour le diagnostic de dénutrition dans les
hôpitaux sont pour la majorité l'observation et l'IMC dans 71.4%
de cas ; et l'albuminémie dans 28.6%.
La British Dietetic Association qui recommande, a
Chaque établissement de développer « son outil » qui
doit être fiable, validé et reproductible pour ce qui est du
dépistage de la dénutrition.
Nous avons remarqué au tableau XX
que la prise en charge nutritionnelle était effectuée dans seuls
7.2% des cas.
Corroborant cette observation OOLEED NOORDALLY, conclut son
étude : la dénutrition en milieu hospitalier, en montrant que
malgré les progrès récents, la dénutrition reste
insuffisamment diagnostiquée et insuffisamment traitée à
l'hôpital (OOLEED NOORDALLY 2009).
De sa part, zazzo affirme que des progrès restent
à faire de la part des professionnels de santé pour
intégrer dans la pratique quotidienne et l'organisation transversale
des soins la dimension nutritionnelle (zazzo et al, 2010).
Il est clair sur ce tableau XXI, qu'aucun
hôpital ne possède une organisation de prise en charge
nutritionnelle.
Et pourtant, pour permettre le dépistage dès
l'admission de la dénutrition et sa prise en charge, depuis 2002, les
CLAN se sont développés en France puisque au bout de six ans,
près de 73 % des établissements disposent d'un CLAN (plus de 96,1
% dans les CHU) et huit UTN pilote sont été mises en place, en
2008, dans les CHU (zazzo et al, 2010).
Ce tableau XXII révèle que
l'évolution pondérale de plusieurs patients dénutris
été statique dans 62.3% ; avec regret 31.9% des patients ont
perdu d'avantage le poids, uniquement 5.8% des dénutris ont gagné
du poids.
Nos résultants sont superposables a l'étude de
McWhirter et Pennington , la réévaluation de l'état
nutritionnel de 112 patients, qui à la fin de l'hospitalisation a
montré une perte de poids chez 39 % des patients ayant un état
nutritionnel initial normal et chez 75 % des patients initialement
dénutris. Cette perte de poids avait pour conséquence une
reclassification de 37 % des patients de la catégorie des
dénutris modérés à celle des dénutris
sévères. Aucun patient n'était passé du groupe
« dénutris » à celui d'état nutritionnel normal.
(McWhirter et al 1994).
Les mesures d'intervention ne peuvent être d'autant plus
efficaces que si elles sont entreprises précocement. (Avignon et al
,2001).
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