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Problématique de la dénutrition dans les hôpitaux de Lubumbashi( Télécharger le fichier original )par Colin ELUMBA NGOY Université de Lubumbashi - Licence en nutrition humaine 2010 |
I .3 PhysiopathologieLa dénutrition peut avoir de multiples origines. Les étiologies en sont multiples et peuvent associer une affection organique, psychiatrique ou sociale. La dénutrition est dite primaire lorsque celle-ci est induite par une cause directe, et secondaire lorsqu'elle est provoquée des suites d'une autre affection. On distingue deux mécanismes physiopathologiques : la carence d'apports et l'hypermétabolisme.on y ajoute parfois, l'augmentation des pertes. Ø Dénutrition par carence d'apport En cas de carence d'apports se met en place l'état de jeûne, qui évolue selon plusieurs étapes. Les sources d'énergie dans le jeûne sont, pour le métabolisme glucidique, l'utilisation du glycogène hépatique ainsi que la synthèse de glucose et, pour le métabolisme lipidique, l'utilisation des acides gras et la cétogenèse. · Jeûne immédiat : adaptation à la prise discontinue de nourriture depuis moins de douze heures. La sécrétion d' insuline diminue, tandis que celle de glucagon augmente. Ce jeu hormonal entraîne une stimulation de la lipolyse et de l'oxydation des acides gras, puis une cétogenèse. Afin de maintenir la glycémie, la glycogénolyse est stimulée, de manière exclusive. · Jeûne court : adaptation à l'absence de prise alimentaire sur une durée de douze heures à trois ou quatre jours. La sécrétion d'insuline diminue encore. L'épuisement des réserves de glycogène entraîne une baisse de la glycémie. La seule source de glucose de l'organisme devient la néoglucogenèse, qui fabrique du glucose à partir des acides aminés des protéines musculaires en produisant de l' urée comme déchet. L'excrétion de l'urée augmente donc. La cétogenèse se poursuit. · Jeûne prolongé : après cinq jours environ jusqu'à plusieurs semaines. Les corps cétoniques plasmatiques augmentent, tandis que l'excrétion d'urée de stabilise à 50 mg/kg/j. Cette stabilisation est en rapport avec une stabilisation de la protéolyse à visée d'épargne protéique. De nouvelles modifications hormonales se produisent, avec une diminution de la production des hormones thyroïdiennes. Cette phase de jeûne prolongé aboutit à l'état de marasme. (Beau-frère et al, 1998). · Phase terminale Lorsque les réserves lipidiques sont épuisées, les taux plasmatiques d'acides gras et de corps cétoniques s'abaissent, tandis que la glycémie remonte. En effet, on observe alors un surcroît de mobilisation des protéines des muscles squelettiques pour la néoglucogenèse. Cette dernière entraîne un accroissement de l'excrétion d'urée et d'azote et se solde par une forte morbi-mortalité. Au total, la dénutrition par carence d'apports protéino-énergétiques se caractérise par un tableau de cachexie avec une diminution importante des réserves énergétiques, réduction des pertes azotées urinaires coexistant avec un maintien assez prolongé de concentrations «subnormales» des protéines viscérales comme l'albumine plasmatique. La morbidité est liée à la réduction de la masse protéique, et commence par une limitation de l'activité physique, se poursuit avec la baisse de l'immunité cellulaire, puis l'apparition de complications infectieuses et cutanées. (Avignon et al, 2001). Ø Dénutrition par hypermétabolisme En cas d'agression de l'organisme (brûlures étendues, souffrance cérébrale aiguë, intervention chirurgicale lourde, états infectieux sévères, défaillance d'organe aiguë...), le métabolisme de base -- la dépense énergétique au repos -- va augmenter. Ø Dénutrition par augmentation des pertes La dénutrition peut également être la conséquence d'une malabsorption digestive à la suite d'une résection étendue du grêle, une gastrectomie totale, ou une duodéno-pancréatectomie céphalique. Un déficit pancréatique externe au cours d'une pancréatite chronique, d'une mucoviscidose, est à l'origine d'une malabsorption des graisses et ainsi d'un bilan énergétique négatif si le déficit n'est pas correctement traité. Une diarrhée d'origine mécanique, infectieuse ou médicamenteuse est à l'origine de pertes électrolytiques mais rarement d'un déficit nutritionnel majeur. Cependant des pertes en protéines sont constantes au cours du diabète, de la cirrhose, des néphropathies glomérulaires, du syndrome néphrotique. Les diurétiques au long cours entraînent des pertes électrolytiques (potassium, magnésium, phosphore) et en micronutriments (zinc, vitamine A). Des lésions (sténoses et fibrose) secondaires à une radiothérapie étendue sont à l'origine d'une malabsorption chronique qui s'aggrave dans le temps. Une adaptation du régime permet de maintenir l'état nutritionnel pendant un certain temps mais peut nécessiter, à terme, une assistance nutritionnelle. (Zazzo et al, 2003). De nombreuses situations pathologiques peuvent réunir les trois mécanismes. En cas de cancer, Les anomalies du métabolisme protidique incluent l'augmentation du turnover protidique, la baisse des synthèses musculaires, la déviation de l'anabolisme hépatique vers les protéines inflammatoires, la négativation constante du bilan azoté et des altérations inconstantes et aspécifiques de l'aminogramme plasmatique ( Raynard et al ,2010). I .4. Étiologies La perte d' appétit lié à l'âge ou à un traitement médical peut également conduire à la dénutrition. Différentes maladies altérant à terme la conscience ( maladie d'Alzheimer, coma, maladie mentale ou encore syndrome de Korsakov) sont des facteurs prédisposant la dénutrition. Le processus de cicatrisation (plaie opératoire, escarre) sollicite des ressources protéiques supplémentaires, et de surcroit peut conduire à un état de dénutrition en l'absence de supplémentation nutritionnelle. Un mauvais état du système digestif peut conduire à la dénutrition. Les facteurs sont variés et regroupent les affections de la bouche ( mucite, mauvais état dentaire), difficultés à la digestion ( nausées, vomissements, constipation), maladies digestives ( ulcère gastroduodénal, divers syndromes de malabsorption). D'un point de vue social, de mauvaises conditions d'hygiène alimentaire peuvent conduire à la dénutrition : c'est le cas notamment dans le contexte de famine ou encore de pauvreté. D'une manière générale les situations suivantes peuvent conduire à une dénutrition :
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