Pertinence de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE au Cameroun: Cas de la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé

§.2 - Méthodologie de construction d'indicateurs de suivi évaluation

Un indicateur peut être défini comme une variable qualitative et/ou quantitative, permettant, seule ou avec d'autres, l'appréciation d'un phénomène non mesurable et non quantifiable à partir d'une échelle de valeurs normative et/ou comparative. L'élaboration des indicateurs suppose de distinguer le suivi des actions en temps réel et l'évaluation elle-même.

Le suivi peut être définit comme l'ensemble des dispositions prises pour mesurer l'état d'avancement de la réalisation d'un programme ou projet.

L'évaluation consiste à comparer les objectifs, la mise en oeuvre et les résultats d'une politique ou action et à formuler un jugement sur celle-ci.

Les deux exercices sont de nature distincte et réalisés par des instances différentes. Ces instances utilisent néanmoins le même système d'information, et les données collectées par le suivi sont nécessaires pour l'évaluation.

A- Processus d'élaboration d'indicateurs

La définition, le choix et l'élaboration d'un certain nombre d'indicateurs pertinents permettant de mesurer l'impact des politiques mises en place et l'efficacité des moyens alloués respecte la démarche suivante :

1. Recensement des actions existantes

2. Sélection d'actions dotables d'indicateurs au sein des actions initiales

3. Conception d'un cadre informel général

4. Sélection des indicateurs réutilisables de façon pertinente au sein de ce cadre

5. Recherche d'informations complémentaires pour combler les lacunes du cadre général

6. Définition et mise en oeuvre d'un processus de validation des fiches, forme sous laquelle les informations collectées et produites ont été organisées.

Le schéma général ci-dessous peut être retenu pour la détermination d'un indicateur :

1. Objectifs du programme/projet ou de l'action

2. Critères d'évaluation ou d'appréciation

3. Précision des critères

4. Indicateurs de qualification ou de quantification de la satisfaction

La sélection et l'élaboration d'indicateurs porte toujours sur une ou plusieurs problématiques. Pour chacune d'elles, on peut élaborer deux types de fiches :

- Fiche de synthèse : Elle présente le processus, récapitule les actions, précise les valeurs de référence scientifiques ou réglementaires (explication du choix des indicateurs).

- Fiche indicateur : Présente les caractéristiques de l'indicateur, à savoir son intitulé, le mode de calcul, sa décomposition, le type de collecte, les limites et biais.

L'élaboration d'indicateurs de performance des mutuelles de santé au se fait par la définition préalable des objectifs (global, spécifique, de résultat et d'action) assignés à la mutuelle dans le contexte de développement du pays.

A ces objectifs, seront assignés des principes ou éléments d'analyse sur lesquels seront ensuite assis des indications ou référence d'appréciation, de jugement.

Nous avons observé qu'il existe une littérature sur l'évaluation des mutuelles de santé. Elle permet l'analyse de la viabilité des systèmes de micro assurances santé. Cependant, cette littérature met essentiellement l'accent sur les critères ou variables liés aux aspects techniques et financiers. Pour une meilleure prise en compte des réalités sociales du Cameroun, l'élaboration d'indicateurs pertinents doit se faire sur une analyse plus approfondie du local.

B - Pistes de recherche pour l'élaboration d'indicateurs adaptés au

contexte local

L'analyse de la littérature sur l'évaluation des mutuelles de santé a fait ressortir les limites de la recherche actuelle, et la nécessité de développer des outils et connaissances indispensables à la conception d'un système sur mesure adapté à la situation locale. L'évaluation des mutuelles de santé au Cameroun nécessite donc un cadre d'analyse et d'action plus global que ceux utilisés jusque là. Présentons donc ce cadre et les différents axes de recherche possibles.

a- Cadre d'analyse des systèmes de mutualisation des risques

maladie

Ce cadre d'analyse présente trois exigences :

1. Une ouverture aux différentes dimensions des systèmes de mutualisation : L'économie de la santé est la discipline qui domine la recherche dans ce domaine. Il n'est pas régulièrement fait appel à d'autres compétences. Or, la notion de MAMS fait référence à des aspects culturels, sociaux, économiques, politiques et historiques. Pour cela, les compétences en micro finance, en économie, en sociologie, en anthropologie, en histoire et en assurances devraient être impliquées dans le processus de recherche action.

2. Des principes et des valeurs communes à expliciter : La recherche multidisciplinaire consiste à définir un cadre commun des principes et valeurs auxquels toutes les parties prenantes à la recherche action peuvent souscrire. Il s'agit en fait, de clarifier le concept de micro assurances santé et de mutuelles de santé.

3. La proposition d'un programme de recherche

b- Principaux axes de recherche à exploiter

Nos précédentes analyses nous permettent, à la lumière de l'importante étude de la WORLD BANK sur Les Mutuelles de Santé en Afrique subsaharienne (2004, p. 73), de proposer trois axes de recherche :

1. Diffuser les expériences prometteuses et définir une typologie des systèmes de micro assurance santé.

Il s'agit de décrire, de façon systématique les éléments du contexte dans lequel des initiatives ont été performantes ou mauvaises. De telles connaissances pourraient contribuer à construire un recueil théorique.

La typologie des mutuelles de santé constituera un outil de travail pour la recherche et la prise de décision. Il s'agit d'élaborer une grille pour situer les différents systèmes. Cette grille peut être établie en fonction de la base d'adhésion (permet une analyse sociologique) et du modèle de gestion (permet d'étudier la performance selon les 3 modèles existants)^309(*)..

2. Développer une grille d'analyse systémique

Cette grille d'analyse doit permettre de:

- Concevoir des outils de travail pour analyser la situation de départ, construire un système sur mesure en fonction de cette situation de départ et évaluer la performance du système ainsi mis en place.

- Approfondir la connaissance de certains facteurs par des études : Facteurs culturels, facteurs organisationnels, nécessité de greffer la mutuelle sur des associations existantes, influence du secteur bancaire, aspect socio économique de la zone d'implémentation du système, les questions de la participation communautaire, de la gestion volontaire (bénévolat) et l'appui aux systèmes.

3. Etudier les raisons du faible degré d'adhésion

C'est cet aspect des systèmes mutualiste qui fait penser que les mutuelles de santé au Cameroun ne seront que très difficilement autonomes.

Aussi, deux orientations de recherche peuvent être explorées.

- Comparaison des arguments entre membres et non membres, et entre systèmes différents.

- La première comparaison permet de cerner les différents déterminants de l'adhésion, leur importance, et l'interdépendance qui existerait entre eux.

- La seconde comparaison rend également possible l'analyse des caractéristiques des acteurs concernés. Cette analyse devra se faire par une prise en compte des facteurs socioculturels.

- Analyse approfondie des trois éléments liés à la problématique d'adhésion :

- Qualité des soins : Cet aspect est analyse exclusivement par rapport aux besoins des utilisateurs, alors que le prestataire est l''élément déclencheur d'une éventuelle amélioration dans la relation mutuelle/formation santé. Il faudra donc savoir si une meilleure qualité des soins incite à l'adhésion, comment sensibiliser les prestataires à la notion de qualité, quel appui apporter aux prestataires pour aller dans les sens de la qualité, optimiser le contre pouvoir des mutualistes tout en ménageant les susceptibilités des prestataires, favoriser le dialogue entre les utilisateurs de soins et les offreurs.

- Confiance : Elle doit être analysée à travers ses composantes et les facteurs qui la déclenchent.

- Capacité financière de la population : Les composantes, les éléments relevant de l'imaginaire social et culturel, puis les éléments objectifs doivent être déterminés.

L'élaboration d'indicateurs de suivi évaluation des mutuelles de santé adaptés au contexte des réalités africaines, exige :

- Le recensement des bonnes expériences,

- La revue des manières classiques,

- La pratique d'une analyse systémique.

L'évaluation de la performance des mutuelles de santé mises en place au Cameroun depuis près de 5 ans, a fait ressortir les points suivants :

- Une littérature et une pratique constituées essentiellement des aspects techniques, financiers et institutionnels,

- Une performance des mutuelles mises en place très moyenne, du fait de la jeunesse de ces structures et de la complexité du phénomène mutualiste,

- Une nécessité de construction d'indicateurs pertinents adaptés au contexte de développement local.

Tout ceci implique une nécessaire intervention de l'Etat camerounais dans la promotion effective des mutuelles de santé. Celui-ci doit conduire et orienter le processus par la mise en application des réformes sur la protection sociale et la mutualité, pour le bien être social de tous.

La promotion des systèmes MAMS au Cameroun, constitue une solution idoine à la difficulté d'accès à des soins de santé de qualité, surtout pour les populations démunies.

Cette promotion s'appuie sur la méthode et les outils de l'approche projet, qui facilitent :

- L'étude des réalités sociales des différents groupes cibles,

- Le marketing social par une sensibilisation et une mobilisation adéquate,

- La gestion participative et transparente de la structure mutualiste,

- La planification des actions et leur financement,

- Le suivi continu des actions en cours,

- L'évaluation de la performance des actions menées et leur impact.

Néanmoins, ces mutuelles de santé ne peuvent être viables que si elles sont suivies et accompagnées dans leurs actions. Ce suivi accompagnement doit se faire de façon continue, pendant une durée minimale de 3 ans. Il est donc nécessaire que ce volet soit clairement identifié, analysé et budgétisé lors de l'élaboration de tout projet de mutualisation des risques maladie.

Nous savons désormais que dans le respect de la démarche projet, aucune action de développement ne peut être validée sans une évaluation préalable de son processus d'exécution.

La promotion des mutuelles de santé pilotes au Cameroun complète la couverture de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale, celle de la Caisse des Fonctionnaires et celle des assurances privées. Pour cela, le gouvernement camerounais doit prendre à coeur l'aspect social, économique, culturel et politique que revêt cette marche vers une mutualité obligatoire.

* ³⁰⁹ Systèmes initiés et gérés par le prestataire de soins, systèmes gérés par les membres et systèmes gérés par un assureur.