Pertinence de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE au Cameroun: Cas de la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé

Section.3 - Elaboration d'indicateurs de suivi évaluation des Mutuelles de

Santé

La mise en place des Mutuelles de Santé au Cameroun a débuté en 2003 par des actions pilotes. Il est temps de procéder à une analyse de la viabilité des structures mises en place, et de l'impact au niveau des bénéficiaires et des prestataires de soins.

Aussi, l'objectif de cette dernière section, est d'élaborer un référentiel d'indicateurs de performance de la micro assurance santé au Cameroun. Ceci, dans la perspective de mise en place d'un système de suivi évaluation adapté aux réalités locales. Nous procédons d'abord à un bilan des pratiques, puis nous déclinons la méthodologie à suivre.

§.1 - Bilan des expériences camerounaise et étrangère dans le domaine

Les expériences de construction des indicateurs se multiplient au Cameroun et à l'étranger. Elles sont, pour la plupart non abouties. Elles se caractérisent à la fois par un cadre conceptuel flou (absence de fondement théorique clair), et une grande hétérogénéité (nombre et nature des indicateurs, méthodologie adoptée).

A - Opérationnalisation qui se heurte à un cadre conceptuel flou

La mutualité est avant tout l'expression d'une solidarité de masse, et repose sur un acte volontaire. Ces deux caractéristiques fondent toute sa complexité, quant à sa traduction en indicateurs.

La nécessité d'une intégration des différentes dimensions de la mutualité (technique, financière, socioculturelle, contextuelle), renvoie à la question de la finalité de la mutualité dans un pays.

Est alors soulevé le problème de la compatibilité de cette approche, avec les démarches classiques d'évaluation. Comment donc progresser vers un système de suivi évaluation pertinent ? Comment intégrer la dimension globale de la mutualité dans le suivi évaluation ?

a- Des démarches classiques à la dimension globale de la mutualité

La présentation de la littérature sur le suivi évaluation des systèmes de mutualisation des risques maladie a révélé l'utilisation partielle des facteurs liés à la mise en oeuvre de ces systèmes.

Cette approche classique, ne tient pas compte des aspects humains et sociaux à même d'influencer la viabilité d'une mutuelle de santé. Le concept de mutualité, comme tout phénomène social, doit être appréhendé dans toute son ampleur, pour des résultats objectifs.

L'analyse de la réalité sociale, comme l'affirme certains sociologues contemporains à l'instar de Georges BALANDIER^305(*), ne peut plus se faire de façon linéaire. Cette forme de recherche, non globalisante ne permet pas une lecture objective et pertinente d'un phénomène social.

L'analyse sociologique contemporaine a donc comme principale exigence, la recherche multidisciplinaire d'une réalité qui n'est jamais donnée à l'évidence, mais plutôt conquise, construite et constatée (G. BACHELARD). Le respect de cette exigence dans l'étude de la mutualité au Cameroun est nécessaire.

b- Un cadre conceptuel clair, pour un système de suivi évaluation

pertinent

L'opérationnalisation de la définition d'indicateurs de suivi évaluation ne présente jusque là aucun cadre conceptuel précis. Certains guide de suivi évaluation des systèmes de micro assurances santé sont élaborés et servent de base pour l'analyse de la performance des systèmes mis en place.

C'est le cas du guide élaboré en 2001 par le STEP/CIDR/BIT qui présente, en 2 tomes, la méthodologie de suivi évaluation et des indications pratiques. Ce guide permet d'apprécier la viabilité technique, institutionnelle et financière des systèmes de micro assurance santé. Il ne présente pas le cadre conceptuel d'élaboration des indicateurs de suivi. Le cadre conceptuel ici, est l'ensemble de la démarche logique adoptée pour la construction des indicateurs de suivi évaluation.

Cette démarche se fait grâce à l'outil cadre logique, à travers lequel sont présentés la logique qui sous tend la mise en oeuvre d'un système de micro assurance santé au Cameroun. Un tel outil permet une lisibilité de la procédure et facilite une révision des critères en fonction de l'évolution du contexte de développement. La mise en place d'un tel outil nécessite au préalable une étude approfondie et systémique du phénomène de mutualité au Cameroun. C'est l'aspect que nous développons au paragraphe 2 de la présente section.

B - Grande hétérogénéité de l'expertise

L'expertise en matière de suivi évaluation des systèmes MAMS est récente en Afrique subsaharienne. L'hétérogénéité dans la formulation des actions et des indicateurs de suivi rend le suivi évaluation difficile.

a- L'expertise au Cameroun

Elle peut s'observer à travers les réalisations suivantes :

- Guide de Suivi Evaluation des systèmes de Micro Assurance Santé

(STEP/CIDR/BIT) :

Ce guide, élaboré en 2 tomes, est un outil indispensable pour le suivi et l'évaluation des mutuelles de santé. Il est fondé sur un cadre conceptuel technique et financier et comporte 40 indicateurs et 19 sous indicateurs de performance, suivant le critère à analyser.

Il est appliqué par la majorité des acteurs de la mutualité au Cameroun, mais pose le problème de la nécessité et de l'importance d'indicateurs.

- Suivi évaluation des mutuelles de santé sur fonds PPTE (PROMUSAP) :

Les 10 mutuelles mises en place par le MINSANTE avec l'appui du SAILD, sont évaluées régulièrement sur la base des outils de gestion (fiches de suivi, tableaux de bord) fournis par le Maître d'Ouvrage.

Le SAILD utilise Sept principaux indicateurs de performance pour évaluer ses Mutuelles de Santé pilotes de la zone rurale :

- Nombre d'adhérents (ménages inscrits)

- Bénéficiaires (personnes couvertes)

- Bénéficiaires assurés (peuvent être pris en charge)

- Finances entrées (recettes)

- Nombre de cas pris en charge (prestations servies)

- Dépenses prestations (coût des prises en charge)

- Taux de recouvrement sur actifs

Nous remarquons cependant l'absence de cette présentation pour les Mutuelles de Santé de la zone urbaine. Celles-ci ont certes débuté leurs activités plus tard, mais la collecte des données et leur analyse peut se faire sur la base de leur niveau d'évolution.

- Analyse des facteurs de viabilité des Mutuelles de Santé au Cameroun (C.

NDIM) :

Cette étude fait ressortir 4 dimensions de la viabilité des Mutuelles de Santé. Viabilité institutionnelle, viabilité administrative et de gestion, viabilité financière et économique, viabilité liée à l'environnement de la mutuelle.

Ces dimensions permettent la définition de critères ou variables facilitant ainsi l'élaboration d'indicateurs. Cette évaluation fait ressortir les points suivants:

- L'importance du marketing social,

- Les taux de pénétration et de recouvrement des cotisations restent faibles

- Le bénévolat n'encourage pas les activités de mobilisation et de sensibilisation, qui sont harassantes et demandent des moyens de déplacement face aux distances à parcourir

- L'appui technique et financier s'avère indispensable pour une période d'au moins 3 ans.

- Un réel intérêt des populations pour le concept de mutualité, mais des difficultés financières évoquées comme raison du non paiement des cotisations.

- Méthodologie de suivi évaluation des MAMS (Coopération Allemande, GTZ) :

La GTZ s'est fondé sur la méthodologie préconisée par le STEP/CIDR/BIT pour l'élaboration des indicateurs de suivi évaluation des MAMS de son ressort.

La multitude d'indicateurs présentés et utilisés au Cameroun peut constituer un obstacle dans la pratique du suivi évaluation des systèmes de MAMS. En effet, chaque acteur peut, à sa guise adapter un ou plusieurs indicateurs à un contexte. Il y a donc des différences dans la pratique du suivi évaluation des Mutuelles de Santé.

b- L'expertise au Rwanda et au Mali

- Le cas du Rwanda

L'expérience Rwandaise débute en 1999 par 3 mutuelles pilotes. Très vite, on passe à une généralisation du système mutualiste et dès janvier 2007, l'adhésion à une assurance santé devient obligatoire. Il existe une mutuelle de santé par district, et chaque mutuelle est composée de section de mutuelle au niveau de chaque centre de santé. Il y a par conséquent, en 2008, 30 mutuelles de santé fonctionnelles au Rwanda, et 403 sections de mutuelles^306(*).

La moyenne nationale d'adhésion de la population aux mutuelles de santé au mois de mai 2006 était de 46,5%.

L'évaluation des mutuelles de santé à travers l'analyse de l'accès des populations aux soins de santé de qualité^307(*) a été faite grâce à une enquête des ménages. Les variables utilisées sont :

- Sociodémographiques

- En rapport avec l'accès aux services de santé, l'adhésion à une mutuelle de santé et l'opinion pour améliorer l'accès aux services de santé.

- En rapport avec l'adhésion (nombre de la population membre, et non-membre)

- En rapport avec l'utilisation des services de santé

- En rapport avec les coûts des services et le financement (nombre de consultations, recettes perçues).

Malgré une nette évolution des mutuelles de santé rwandaise, on note que les modalités de paiement ne sont pas toujours adaptées au contexte du pays, une faible capacité de gestion au sein du système mutualiste, une application du ticket modérateur qui peut décourager les adhésions.

- Le cas du Mali

Les premières mutuelles au Mali ont été créées depuis la période coloniale (vers 1946), avec la Mutuelle des Postes et Télécommunications, la Mutuelle des catholiques et la Mutuelle des cheminots. La création de nouvelles mutuelles, dès 1980 à l'instar de la Mutuelle des Travailleurs de l'Education et de la Culture (MUTEC) donne accès aux prestations retraite, décès, prêts, frais funèbres. Dès 1990, l'assurance maladie qui jusque là n'était pas prise en compte est privilégiée par les nouvelles mutuelles qui se créent.

Une analyse des atouts et contraintes des mutuelles de santé au Mali^308(*), fondée sur les aspects techniques, financiers et relationnels, donne les résultats suivants :

La volonté politique, l'environnement favorable, la contractualisation avec les formations sanitaires et l'existence de structures d'appui sont des atouts pour un développement harmonieux des MAMS.

Cependant, la faiblesse du pouvoir d'achat des ménages, la faible capacité de mobilisation des mutuelles, les procédures d'agrément des mutuelles, l'étendue du territoire, la faible capacité de couverture des structures d'appui sont des obstacles à la viabilité de ces MAMS au Mali.

Nous voyons que l'expertise dans la mutualité en Afrique est essentiellement axée sur les aspects techniques, financiers et institutionnels. Les difficultés relevées dans la pratique sont liées à l'appropriation du concept mutualiste. Pour cerner l'ampleur et l'essence même de ces difficultés, des études approfondies des réalités locales des zones africaines s'avèrent indispensables.

L'application de l'approche projet trouve toute sa pertinence dans ces démarches. Toutes ces expériences réalisent des études de faisabilités pour définir le cadre conceptuel d'analyse, de planification et d'exécution des systèmes MAMS.

Ces analyses nous enseignent que la prise en compte de la complexité du contexte de développement des différents milieux améliorerait et harmoniserait les expertises en matière de suivi évaluation des systèmes de mutualisation des risques maladie.

* ³⁰⁵ G. BALANDIER, Sociologue Français, constructiviste pense que la réalité sociale est un processus en construction permanente. Elle doit donc être appréhendée dans toute son ampleur suivant la dynamique sociale.

Sens et puissance : Les dynamiques sociales, QUADRIGE/PUF, Paris, 1971

* ³⁰⁶ A. PANIS : L'assurance maladie obligatoire pour tous : Cas particulier de la République du Rwanda, Exposé, 15 octobre 2008, http://www.md.ucl..a.be/stages/semspi/

* ³⁰⁷ Dr I.BAYEGE : Contribution des mutuelles de santé à l'accessibilité de la population aux services de santé : Cas du district sanitaire de Byumba, novembre 2005

* ³⁰⁸ Base de données sur les mutuelles de santé en Afrique :Mali