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Pertinence de l'approche projet adoptée par l'Initiative PPTE au Cameroun: Cas de la promotion des mutuelles de santé ou micro assurances santé( Télécharger le fichier original )par Rébecca Hortense ELLA-MENYE EKOTTO épouse BATINDEK BATOANEN Institut de Formation pour le Développement (IFD) Yaoundé rue CEPER - Expert en Planification et Gestion de Projets 2007 |
§.2 - Résultats du suivi évaluationIls sont présentés à travers la situation détaillée des mutuelles de santé pilotes mises en place sur fonds PPTE, et les bonnes pratiques à retenir. A - Situation détaillée de huit mutuelles de santé pilotes Le projet PROMUSAP avait pour objectif de contribuer à l'amélioration de l'accessibilité financière des populations pauvres aux soins de santé de qualité. Pour la première phase de ce projet, il a été prévu d'accompagner la mise en place de 10 mutuelles de santé, dont 5 en zone rurale, et 5 en zone urbaine. Le total des mutuelles à mettre en place pour ce projet s'élève à 26 (14 rurales et 12 urbaines). a- Mutuelles de Santé rurales Elles sont pour la plupart, fonctionnelles depuis 2006. Notre analyse concerne : BAFUT, BAMBUI, DJOUGUI-LAM et DOUVANGAR. Les données sont présentées pour les années 2006, 2007 et 2008. Le nombre d'adhérents des mutuelles rurales est en constante progression. La représentativité des femmes est supérieure à 30% dans les mutuelles de BAFUT et de BAMBUI. L'aspect genre est important, car il existe des familles dans lesquelles le chef est une femme, même en zone rurale. Aussi, il faut encourager les femmes à adhérer aux mutuelles de santé, pour leur bien être social. On remarque que les cotisations versées sont quelquefois supérieures aux cotisations attendues, ceci s'explique par le nombre des bénéficiaires dans une famille qui peut être supérieur à 5 et constituer une nouvelle adhésion et des cotisations supplémentaires. Tableau 17 : Situation des mutuelles de santé pilotes en zone rurale
Source : Elaboré par l'auteure - Données d'analyse documentaire, février/mars 2009 La dynamique d'adhésion d'une mutuelle peut s'observer par l'évolution du nombre d'adhérents par an, mais doit s'analyser également en fonction de l'importance de la communauté cible. Les prises en charge des soins de santé par la mutuelle permettent d'apprécier le taux de fréquentation des hôpitaux, le bon fonctionnement de la mutuelle ainsi que ses relations avec les formations sanitaires. b- Mutuelles de Santé urbaines Leur création, plus tardive, et le processus de mise en place plus scabreux, peuvent s'expliquer par les spécificités du milieu urbain. Les résultats de notre enquête de terrain sont les suivants : Mutuelle de Santé de BONASSAMA Situation générale : Elle se situe à Douala, dans la province du Littoral, et couvre le district de santé de BONABERI. Elle regroupe le quartier MABANDA Non fonctionnelle à ce jour, du fait de l'absence de légalisation de l'institution, les membres pourtant motivés sont impatients. Les bureaux sont logés provisoirement chez le PCA de la mutuelle. Stratégie de développement : La Mutuelle de BONASSAMA a établit sa stratégie d'approche sur l'organisation des campagnes de sensibilisation à travers les différentes aires de santé. En effet, le président du COSA est chargé de stimuler les adhésions. Les principales cibles sont les familles et les associations. Difficultés : Elles sont liées à la non légalisation de l'institution, qui ne peut faire valoir sa légitimité auprès des partenaires et des potentiels adhérents. Perspectives et attentes : La mutuelle de santé a établit des partenariats avec les formations sanitaires suivantes : Hôpital de district hôpital de la mission, hôpital EEC, hôpital de SODICO (aire de santé). Un fort potentiel de mobilisation existe dans la zone de BONASSAMA, car le seul quartier MABANDA est constitué de 39 blocs dans lesquels on dénombre en moyenne familles par bloc. Les réunions d'information se font au niveau de chaque bloc. Les populations de BONSSAMA attente que l'Etat camerounais et les organismes d'appui s'intéressent d'avantage à leurs problèmes administratifs, techniques et financiers. L'absence de ressources nécessaires pour le déploiement de la stratégie préconisée freine le processus de développement de la mutuelle. Mutuelle de Santé de DEIDO Situation générale : Située également à Douala, elle couvre le district de santé de DEIDO. Elle regroupe l'arrondissement de Douala 1er et une partie de l'arrondissement de Douala 5ème : BALI, BEPANDA TSF, BEAPANDA Omnisport, Cité CIC, NDOGBONG, NGODI, AKWA 1, AKWA 2, AKWA Nord, BESSENGUE. Les bureaux sont logés à la Mairie de DEIDO. Stratégie de développement : Comme la MS de BONASSAMA, elle est assise sur les aires de santé de DEIDO. Les cibles sont donc les ménages, les associations féminines et les écoles de district à travers l'introduction au droit de à la santé. Difficultés : Les gestionnaires de la mutuelle ne rencontrent aucune difficulté particulière, en dehors de celle des ressources financières non disponibles. En effet, ils attendent d'obtenir l'aide financière pour démarrer leurs activités de sensibilisation et de gestion. Perspectives et attentes : La MS de DEIDO, qui s'appuie sur une population d'environ 328.000 habitants, a signé un partenariat avec le district de santé de DEIDO. Il est prévu d'élargir les campagnes de sensibilisation aux chefferies traditionnelles qui sont d'ailleurs représentées au sein du Conseil d'Administration de la Mutuelle de santé. La MS de DEIIDO, qui a reçu l'adhésion de la Mairie, de la tradition, de la communauté et de la formation sanitaire a de beaux jours devant elle. Cela nécessite cependant un appui permanent et efficace de l'Etat, des ONG et des bailleurs. Mutuelle de Santé de la Communauté BAHAM Situation générale : Située à Yaoundé, elle a contrairement aux précédentes, un caractère communautaire ethnique, car concentre les ressortissants d'une même tribu. Stratégie de développement : La sensibilisation se fait par les représentants de chaque association. Chacun d'eux siège à la coordination de la Mutuelle de Santé. La population cible concerne les associations des villages faisant partie de la communauté BAHAM. Difficultés : Très faible taux de cotisation. Les adhérents semblent ne pas être convaincus du bien fondé d'une épargne garantissant des éventuelles maladies. Ils estiment qu'ils ont, au travers de leurs diverses obligations de cotisation (funérailles, épargne individuelle, solidarité ou secours), déjà d'importants engagements financiers. L'une des solutions préconisées est de mettre à la disposition de chaque village, un cahier pour la collecte des cotisations. En effet, il faudrait définir le moment propice de collecte de l'épargne de ces ménages. La méfiance et le scepticisme des membres de la communauté BAHAM sont un réel obstacle au dynamisme de la mutuelle. Il est pourtant reconnu que les communautés de l'Ouest sont dynamiques et très actives dans les associations tontinières. Cette observation nous renvoie à la question de la nécessité d'une sensibilisation adéquate et efficace en fonction du groupe cible. Perspectives et attentes Le potentiel dont dispose la communauté BAHAM est incontestable, tant sur le plan des effectifs (16 villages) que sur le plan des ressources financières (une moyenne de 25.000FCFA de versement par mois et par membre). Pour cela, une stratégie de marketing social doit être conçue. Les membres du Comité pourraient faire du porte à porte dans les réunions, chaque dernier mardi du mois, regrouper les contributions aux cotisations. La MS de la communauté BAHAM souhaite un appui technique et financier plus effectif et régulier. Un suivi des activités menées est également nécessaire. Mutuelle de Santé des chauffeurs professionnels Situation générale : Située à Yaoundé, elle a un caractère professionnel, car elle rassemble les travailleurs d'un même secteur d'activités à travers le Syndicat National des Conducteurs du Transport Urbain Interurbain et Routier du Cameroun (SYNACTUIRCAM). Ne dispose pas de bureau pour l'instant, car est logé au siège du syndicat. Un première gestion de la mutuelle s'est soldée par un échec. Stratégie de développement : Elle se fait à travers les 56 secteurs qui composent l'organisation syndicale à Yaoundé. Chaque secteur est constitué en moyenne de 45 membres, ce qui nous donne un potentiel de 2520 familles, soit 12.600 familles de 5 personnes en moyenne. Difficultés : Dans la distance des formations sanitaires par rapport aux différents lieux d'habitation des adhérents. Absence d'un agrément du MINSANTE, Formations sanitaires publiques très coûteuses. Perspectives et attentes : Amélioration des relations entre patrons chauffeurs, par une prise en charge des cotisations des familles de leurs employés chauffeurs. Appui régulier et efficace de l'Etat et des organismes nationaux et internationaux. Problème du bénévolat dans la gestion de la mutuelle créé une démotivation des membres. Tableau 18 : Situation des mutuelles de santé pilotes en zone urbaine
Source : Elaboré par l'auteure - Données d'analyse documentaire et enquête de terrain, février/mars 2009 Une seule mutuelle de santé urbaine sur les quatre a débuté les activités de prise en charge des soins de santé. Les membres des mutuelles sont difficiles à convaincre, car ont plusieurs engagements financiers. Ils remettent toujours à plus tard leurs obligations face à la prévoyance santé. B - Bonnes pratiques retenues et perspectives d'évolution L'évaluation des mutuelles de santé pilotes nous a permis de déceler quelques expériences prometteuses et de faire ressortir les perspectives de développement de ces structures au Cameroun. a- Bonnes pratiques La protection sociale et l'assurance-maladie, pour toutes les composantes de la population africaine constituent un réel défi. Aussi, les bonnes pratiques peuvent s'observer sur le plan international et sur le plan national. - Sur le plan international Des Experts à la conférence internationale de novembre 2008 à KIGALI, s'accordent pour dire que l'expérience des mutuelles de santé au Rwanda s'avère une référence à dupliquer sur le continent. Selon eux, la volonté du leadership rwandais en matière de protection sociale constitue un modèle pour le continent. En réalité ces revenus transférés au niveau des familles, des personnes âgées et des retraités continuent à alimenter la vie économique. Ce sont des consommateurs qui vont animer le marché local, dynamiser l'économie locale. Quand il y a une volonté politique comme c'est le cas du Rwanda, les projets et programmes avancent. - Sur le plan national Les bonnes pratiques se lisent au niveau technique et au niveau institutionnel. Au niveau technique, on retient trois principales pratiques : - Formulation du produit : En zone rurale comme en zone urbaine, les services offerts par la mutuelle sont adaptés aux besoins des populations bénéficiaires. - Stratégie marketing et communication : Chacune des mutuelles étudiées a une stratégie de communication fondée sur l'organisation même du groupe social bénéficiaire de la mutuelle. Les chauffeurs routiers utilisent le réseau organisationnel du syndicat pour diffuser par secteur (56 dans Yaoundé, avec environ 40 personnes par secteur). Les mutuelles communautaires s'appuient sur les aires de santé et leurs responsables pour un marketing social de proximité. - La gestion de la mutuelle : Elle se fait par un gestionnaire désigné et payé par la mutuelle. Cependant, les membres du bureau de l'assemblée générale sont chargés de l'organisation même de la structure et des rapports d'activités à élaborer. Au niveau institutionnel deux pratiques sont à retenir : - La légalisation de la mutuelle : Sur huit mutuelles analysées, 7 sont légalisées. Le souci de la légalité est très présent chez les promoteurs de systèmes de mutualisation des risques de santé. En effet, leur crédibilité dépend essentiellement de leur situation administrative. C'est pourquoi les responsables des mutuelles souhaitent qu'un agrément du MINSANTE leur soit délivré. Les formations de santé et les potentiels adhérents exigent souvent ce justificatif comme preuve du sérieux de la structure. - La gestion des relations avec les partenaires : Le choix des partenaires santé se fait selon des critères de distance, de coût et de méthode de travail. b- Perspectives d'évolution des mutuelles de santé au Cameroun L'évolution des mutuelles de santé au Cameroun dépend essentiellement de trois points : Caractéristiques des mutuelles, organisation mutualiste et environnement de la mutuelle. Avant de présenter ces points, faisons l'analyse SWOT des mutuelles de santé au Cameroun. Elle permet de visualiser en interne les forces et faiblesses, et en externe les opportunités et les menaces. Figure 6 : Analyse SWOT/FFOM des Mutuelles de Santé au Cameroun
En interne, les mutuelles doivent exploiter et valoriser davantage la dynamique qui existe, afin de minimiser les faiblesses. En effet, le principal atout des mutuelles de santé du Cameroun est celui d'une forte habitude d'organisations traditionnelles. La plus grande faiblesse se trouve être le manque de confiance au concept mutualiste. Ce manque de confiance qui se traduit essentiellement par un faible taux de cotisation des populations. En externe, les opportunités d'appui de l'Etat, des bailleurs et des organismes divers est présente. Ces opportunités doivent être exploitées de façon efficace afin de lutter contre les principales menaces liées aux difficultés relationnelles et administratives. - Caractéristiques des mutuelles Les mutuelles ont pour objectif de rendre l'accès aux soins de qualité facile aux populations pauvres. Cependant, la faiblesse des populations couvertes ne permet pas encore de générer des ressources pouvant contribuer de façon significative à l'amélioration de la qualité des services des formations sanitaires. Aussi, la potentialité des mutuelles à contribuer à l'accessibilité financière et à l'équité dans le système de santé dépend de deux points : § Importance de la population couverte § Niveaux et mécanismes de contribution mis en place -Organisation mutualiste L'analyse SWOT révèle que les populations font difficilement confiance aux mutuelles, aux formations sanitaires. Pour ces populations, la transparence de la gestion et la démocratie interne, sont des déterminants importants pour le développement des mutuelles. Ainsi, la participation sociale des populations ne doit pas se limiter à l'inscription et au paiement des cotisations. Elle doit mener à l'appropriation de la mutuelle par ses membres. Cette notion de participation se concrétise au travers des instances de gestion et de décision des mutuelles de santé. Pour que cette participation fonctionne, il faut mettre en place un plan marketing social. Ce plan aura pour objectifs de : § Renforcer la participation des membres, § Fidéliser les membres, § Inciter de nouvelles adhésions. - Environnement de la mutuelle Notre matrice SWOT présente sur le plan externe, des opportunités et des menaces. Celles-ci sont liées à l'environnement et au partenariat de la mutuelle de santé. Ces deux aspects se résument à la mise en réseau, à l'appui aux mutuelles, à l'intervention de l'Etat, aux relations avec les prestataires de soins et à la place réservée aux populations les plus démunies. § Réseaux et mise en réseaux La perspective de mettre en place des réseaux est intéressante. Elle peut faciliter le passage à l'échelle, réaliser des économies d'échelle non négligeables. Le Projet de Plan Stratégique prévoit en ce sens, la création d'une union des mutuelles dès qu'il y a 5 mutuelles dans un district, puis la création d'un réseau de mutuelle pour 3 unions dans une province302(*). Cependant, il faudra apprécier le bon moment pour créer de tels réseaux, car une mise en place précoce suscite des difficultés liées à la maturité des mutuelles. § Rôle des structures d'appui L'appui au développement des Mutuelles de Santé est nécessaire et réclamée par les membres des mutuelles. Cet appui se justifie par la nouveauté du concept mutualiste au Cameroun et par le fait que ces structures constituent une réelle alternative d'accès à des soins de santé de qualité pour les populations exclue du système national et très souvent démunies. Cet appui se fait au Cameroun à travers les agences de coopération bilatérale (Coopération Technique Belge, Coopération Allemande), les ONG nationales et internationales (SAILD, APCAS, EMMAÜS). Ces organismes offrent : - Un appui technique (étude de faisabilité, conseil, formation, sensibilisation production d'outils de gestion, accompagnement dans les actions de partenariat). Cet appui ayant pour objectif d'assurer à long terme une autonomie aux mutuelles ainsi appuyées. - Un appui financier minime, voire insignifiant. Les fonds sont fournis soit par l'Etat soit par des bailleurs. - Un appui institutionnel également minime. Pour le fonctionnement, à l'instar de l'installation et l'équipement d'un siège, les mutuelles reçoivent le mobilier pour un bureau. - Un suivi institutionnel pour la rédaction des rapports d'activité, l'organisation des rencontres, l'élaboration de dossiers. - Un suivi financier se résume à la vérification des documents comptables. Il se réalise à travers des tableaux de bord et des fiches de suivi mensuelles. § Rôle de l'Etat Au départ du mouvement mutualiste au Cameroun, l'Etat est resté un peu dans l'expectative, ne sachant pas très bien qu'elle action entreprendre. Ceci a conduit à un amateurisme et à des abus qui ont entaché l'image du concept mutualiste. Par la suite, et à travers la mise en oeuvre de la stratégie sectorielle de la santé adoptée en octobre 2001, il s'est investit dans la promotion et le montage des mutuelles de santé (DSRP 2003, p. 105). L'Etat a un droit de regard global sur les mutuelles. Il peut intervenir dans : - Le cadre législatif et réglementaire : Un code de la mutualité est en cours d'élaboration au Cameroun. - La fourniture de ressources économiques au système mutualiste : Elle consisterait à subventionner divers investissements (la mise en réseau, le démarrage), à fournir des locaux, du personnel gratuitement. - Le processus de contractualisation : Avec les formations sanitaires les régimes de micro assurances santé ont de réelles difficultés de collaboration. Ces formations pensent que les mutuelles sont des structures nécessiteuses, ne leur apportant aucune valeur ajoutée. L'Etat peut à ce niveau, jouer un rôle décisif. En 2002, l'Etat du Sénégal a distribué une lettre circulaire auprès de toutes les formations sanitaires leur demandant de faciliter leurs relations avec les mutuelles303(*). Les résultats de ces actions ont contribué à l'amélioration des relations qui étaient toujours tendues. Avec les structures nationales d'appui (ONG et associations), l'Etat peut également faciliter des relations contractuelles. § Relations avec les prestataires de soins Elles se résument au type de partenariat et à la qualité des soins fournis. - Type de partenariat : Les relations des mutuelles avec les prestataires de soins revêtent deux formes : L'implication des structures sanitaires dans la création et l'implantation de mutuelles, ou la signature de conventions entre les différentes mutuelles et les structures de soins. Dans les mutuelles de notre étude, c'est la seconde forme qui est utilisée pour tous les cas. - Qualité des soins de santé Le développement des mutuelles impose aux établissements de santé de mettre en place des dispositifs pour faciliter les relations avec les clients mutualistes. C'est une opportunité qui augmente la solvabilité du client, mais qui nécessite de l'hôpital une gestion de qualité pour des résultats de qualité. Une meilleure prise en charge des patients passe donc par une meilleure collaboration et une gestion transparente. L'approche projet est utilisée pour l'amélioration de la qualité des soins de santé offerts aux populations démunies. Cette approche doit permettre la participation active de toutes les parties prenantes au processus mutualiste, par une implication plus grande des prestataires dans la promotion de la mutualité au Cameroun. L'Etat doit donc s'intéresser au rôle de la contractualisation dans l'amélioration de la performance des systèmes de santé au Cameroun. § Particularité des groupes extrêmement démunis (indigents) Le projet de plan stratégique de promotion des mutuelles de santé (2005, p. 49) prévoit comme objectif spécifique complémentaire, la mise en place d'un système de prise en charge des personnes indigentes. - Pour cela, une définition préalable du terme indigent doit être faite soit par la structure, soit par l'Etat. L'identification des indigents suite à la définition retenue peut nécessiter un recours à un organisme externe. - La prise en charge de ce groupe de personnes peut être envisagée par : Un fonds social alimenté par la mutuelle, des sociétés locales citoyennes, d'autres fonds de solidarité ; Une contribution de la commune ; Un appui financier d'ONG ou associations nationales ou internationales. A la lumière de ce qui précède, les Mutuelles de Santé au Cameroun ont de nombreux défis à relever : Malgré leur croissance indéniable ces dernières années, les mutuelles de santé ne couvrent qu'une infime partie de la population. Cependant, leur pouvoir de négociation auprès des prestataires de soins est prometteur, notamment pour améliorer la qualité des services. Dans les faits, ce pouvoir reste encore limité, par le petit nombre d'adhérents aux mutuelles de santé. Les expériences montrent que les adhérents utilisent plus les services de santé que les non adhérents. En revanche, il est clair que les mutuelles ne permettent pas aux plus pauvres d'avoir accès aux soins. En effet, peu de mutuelles, à ce stade de leur développement, se préoccupent de la prise en charge des indigents (en situation d'exclusion permanente). La viabilité de ces mutuelles suscite également des questions car elles sont pour la plupart soutenues et financées au démarrage par des organismes extérieurs. A long terme, seront-elles capables non seulement de prendre en charge les prestations de santé mais aussi les frais de fonctionnement ? A ce stade, la plupart des mutuelles ayant entre 1 et 5 ans, il est trop tôt pour tenter de répondre à cette question. Les mutuelles de santé couvrant à peine entre 1 et 5% de la population africaine, le chemin vers la couverture universelle est encore long. Le développement des mutuelles demande du temps, il s'agit d'un processus lent comme le prouve l'histoire du mouvement mutualiste en Europe304(*). L'expérience de certains pays comme le Rwanda ou le Mali, montre que les mutuelles de santé ont surtout un rôle à jouer au niveau institutionnel, pour influencer les politiques de santé nationales, leur poids politique prenant dès lors le pas sur leur importance économique. Mais avant d'en arriver là, la démarche projet exige une revue des réalisations effectuées. Cette analyse nécessite une méthode et des outils appropriés. L'élaboration d'indicateurs de suivi évaluation des systèmes MAMS va donc dans le sens d'une application rigoureuse de l'approche projet. * 302 Projet de Plan Stratégique pour la promotion et le développement des Mutuelles de Santé au Cameroun, pp 58-59 * 303 NDIAYE P. : Développement des mutuelles de santé en Afrique : Une analyse comparative des approches et de leurs impacts, Research Matters, juin 2006, p. 29 * 304 En France et en Allemagne, on est passé de la mutualité au 19ème siècle aux assurances sociales au 20ème siècle. Les sociétés de secours mutuel sont reconnues en 1848 en France, une loi de 1898 rend l'employeur responsable des accidents survenus à ses salariés et la première initiative de prestations familiales remonte à 1884. L'intervention de l'Etat va se faire par l'encouragement de la prévoyance et par la mise en place des systèmes de protection sociale en faveur des salariés, dès 1831. (Extrait de : La Sécurité Sociale : J. JULLIOT, La VILLEGUERIN Editions, Paris, 1988). |
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