LES PERSPECTIVES D'AVENIR
Le Projet d'appui à la politique nationale de
santé au Tchad du 8ème FED n'a pas produit d'une
manière satisfaisante des résultats attendus. Son
périmètre d'intervention était sans doute trop
étendu au regard des difficultés auxquelles il a du faire face
tout au long de son exécution. Ainsi nous proposons donc pour le futur
de réduire le nombre des objectifs et l'étendue
géographique du projet, en le focalisant sur le développement
global d'un ou deux districts sanitaires, dans une approche systématique
(équipe cadre, hôpital, centres de santé, système de
référence-contre référence, participation
communautaire) et de renforcer les mécanismes qui permettront d'assurer
des résultats durables. Ainsi nous allons voir dans les paragraphes qui
suivent certaines recommandations et orientations pour un avenir un peu
mieux.
Chapitre Premier: LES RECOMMANDATIONS.
Nous pouvons citer de la manière suivante :
1.Renforcer le cadre de la politique nationale de
santé
La coordination des partenaires sous l'égide de l'OMS
devra appuyer le MSP vers une plus grande pertinence de ses orientations et ses
engagements, d'une part pour consolider les grandes composantes de la PNS et du
plan national de développement en cours d'élaboration et d'autre
part pour permettre au Cadre de Dépenses à Moyen Terme (CDMT) du
MSP de devenir opérationnel dès 2009.
Les orientations d'un programme d'activités
financées par le 10ème FED dans le domaine de la
santé trouveront ainsi une structure de développement sectoriel
véritablement porteuse.
Parmi les priorités de santé publique, il
conviendra de réaffirmer avec force l'objectif global
d'amélioration de la santé des femmes et des enfants,
insuffisamment prise en compte dans le projet au regard des
réalités humaines de la population du Tchad.
Les orientations et des normes établies par le MSP
constitueront le cadre du futur, mais il sera nécessaire d'accepter et
de traduire dans les faits la nécessaire adaptation de ces orientations
et de ces normes aux contextes de leur mise en oeuvre. Il est souhaitable
d'envisager un projet moins vertical et moins normatif, plus
« contextualisé » en fonction des
réalités, toujours si résistantes aux approches
théoriques et des attentes locales des personnels de santé et de
la population si éloignées des visions centrales.
2.Améliorer le pilotage et la gestion du
Projet
Il faut mieux définir en amont du Projet, les
responsabilités de chaque partenaire, établir et faire vivre un
dispositif de pilotage selon des règles adoptées en commun
constituent des conditions essentielles pour la bonne gouvernance d'un
Projet.
La viabilité des mesures introduites par le
PS8eFED sera ailleurs d'autant mieux assurée que seront
recherchés ensemble des mécanismes simplifiés de gestion
administrative et de suivi des activités assurant une plus grande
fluidité administrative tout en garantissant la fiabilité de la
gestion. Il faudra veiller à intégrer ces mécanismes dans
une structure centrale du MSP.
Les procédures de gestion devront être mieux
adaptées à la réalisation des activités
particulièrement complexes qui sont la caractéristique des
systèmes de santé. La logique de développement des
prestations de soins doit s'appuyer sur les instruments et les
mécanismes de renforcement des capacités institutionnelles
spécifiques (une clarification effectivement basée sur des
indicateurs d'état de santé de la population et sur des objectifs
précis d'amélioration de santé), de transfert des
compétences, de valorisation des expériences et de
pérennisation des acquis.
3.Améliorer la politique des ressources
humaines
Le MSP n'a pas pris en compte à temps le relais des
ressources affectées par le Projet au fonctionnement des services. Il en
est résulté une perte de bénéfices escomptés
du transfert de compétences et de l'introduction de nouvelles
méthodes de travail.
Le MSP devra être en mesure d'assumer ses engagements en
matière de ressources humaines :
- La formation statutaire en chirurgie courante,
gynécologie, pédiatrie et gestion du système de
santé doit être exigée des médecins en voie
d'intégration pour exercer dans les districts sanitaires ;
- L'affectation des médecins et techniciens de
santé doit être effective notamment dans les districts et dans les
formations sanitaires appuyés par voie de contractualisation ;
- L'intégration des personnels contractuels du projet
(gestionnaires, maintenanciers, ...) est nécessaire pour
pérenniser l'opérationnalité des services.
Le Processus de développement sanitaire implique des
districts sanitaires fonctionnels. Il nécessite des équipes
cadres responsables et capables de gérer un système de
santé intégré. Ces équipes doivent
bénéficier de mécanismes efficaces de suivi et
d'encadrement intensif qui relèvent de la responsabilité de DSR
aux compétences en santé publique confirmées.
Les médecins consacrent beaucoup de temps à des
activités divers pouvant leur apporter un complément de
ressources pour compenser des salaires insuffisants et irréguliers donc
il faudra en tenir compte dans l'avenir et envisager un mécanismes
indemnitaire lié au poste d'affectation, à l'acquisition de
compétences, à la performance dans les soins cliniques et au
support donné aux formations sanitaires. D'une manière plus
générale, il serait intéressant d'envisager des
modalités de motivation non plus liées à la simple
présence à des réunions ou à des formations, mais
attribuées après l'acquisition certifiée d'une
compétence ou la réalisation effective d'une activité.
4.Développer la politique de
contractualisation
La contractualisation constitue un enjeu pour la
viabilité des acquis du projet, mais faudra veiller à ce que le
cadre soit mieux adapté aux spécificités des districts
cibles, qu'elle puisse être ouverte à des personnels de
santé nationaux, qu'elle associe effectivement les communautés
bénéficiaires, que sa dégressivité soit
efficacement programmées et qu'elle soit régulièrement
appuyée et supervisée.
L'appui à la mise en oeuvre de la contractualisation
devra porter sur les facteurs clés de sa réussite :
- Les mécanismes de transfert de compétences,
avec la condition incontournable d'une présence effective des personnels
de santé nationaux, qui pourraient être mis à la
disposition, intégrés et rémunérés dans le
cadre du contrat ;
- La qualité de l'environnement de travail
(infrastructures, équipements, organisation et gestion) pendant et
après le départ de l'ONG ;
- Le respect des normes du MSP dans la gestion et dans les
activités de soins, dans la participation au système
d'information sanitaire et au processus de contrôle et de supervision,
- Les mécanismes de compensation et de
rétablissement de la participation communautaire lorsque celle-ci est
perturbée dans les situations d'urgence.
5.Appuyer la participation communautaire
Les attentes de la population, en particulier par l'adaptation
des soins aux contextes socioculturels n'ont pas été suffisamment
prises en compte alors que ce point critique avait été
signalé par les études de faisabilité.
La participation communautaire doit être abordée
d'une manière plus pertinente et plus efficiente. Une réflexion
sera engagée sur des pistes de travail telles que mutuelles, en
recherchant l'expérience et de l'appui d'autres partenaires à
identifier. Cette participation doit se traduire concrètement dans le
cadre d'un volet spécifique de contractualisation au niveau d'un ou
plusieurs districts sanitaires.
Dans ce domaine, l'intégration des activités de
vaccination avancée avec les autres activités préventives
et en particulier en direction des femmes et des enfants sera
systématiquement recherchée, avec l'appui des communautés
villageoises ;
Les comités de santé et les comités de
gestion doivent être davantage appuyés et leurs initiatives
soutenues par un engagement des agents de santé et de leur
encadrement.
6.Valoriser et capitaliser les expériences
Dans les zones de l'urgence, l'aide humanitaire a
apporté des bénéfices réels à la population
et donné aux personnels de santé la possibilité de
confrontations enrichissantes de pratiques et d'expériences. Il sera
important d'appuyer le MSP dans la mise en oeuvre des mécanismes
permettant d'assurer le relai des nombreux intervenants de l'urgence en tirant
partie de leurs expériences et de leurs apports.
Il est souhaitable d'intégrer dans la formation
initiale et continue des personnels de santé, l'apprentissage des
instruments les plus efficaces en terme d'amélioration de la gestion des
services de santé (tutorat, micro planification, PDH, projet
qualité, ...) avec le souci de développer le travail en
équipe, le partage de l'information, la transparence dans la gestion et
enfin de compte la qualité des services rendus à la
population.
7.Mieux prendre en compte l'environnement physique et
technique des services de santé
Le projet n'a pas assurer à temps les
fonctionnalités de base de l'environnement physique et technique requise
(locaux sains et adaptés, approvisionnement régulier en eau et en
électricité, assainissement et traitement des déchets,
équipement médico-technique et mobilier) dont dépend la
qualité des prestations de soins et l'attractivité des
services.
Afin d'assurer la viabilité des infrastructures et
équipements, il conviendra à l(avenir de porter la plus grande
attention sur trois facteurs déterminants :
- L'implantation précoce de ces composantes et leur
accompagnement par des mesures de contrôle (pour le strict respect des
spécifications techniques et des conditions d'installation) ;
- L'appropriation par les utilisateurs (par des actions
d'information et de formation) ;
- La mise en place d'une maintenance durable (avec
l'intégration d'agent de maintenance dans les effectifs du MSP et des
budgets appropriés).
Le volet « référence et
évaluation » permettant la prise en charge rapide et au bon
niveau de compétence sanitaire des cas urgents contribueront à
améliorer la performance du système de santé, en lui
augmentant sa crédibilité et surtout en sauvant des vies
humaines.
| 
