Connaissances, attitudes et pratiques de la planification familiale chez les adolescents en milieux scolaires dans la ville de Douala.

3- REVUE DE LA

LITTERATURE

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3. REVUE DE LA LITTERATURE

3.1. Définition des termes et concepts clés

V' Adolescents : la définition de la période d'adolescence inclue des données culturelles, sociales, et biologiques.

Sur le plan biologique, il s'agit de l'âge chronologique, l'OMS définit l'adolescent comme un individu âgé entre 10 et 19 ans [19].

· Début adolescence: 10 - 13 ans

· Milieu adolescence: 14 - 16 ans

· Fin adolescence: 17 - 19 ans

L'adolescence commence à la puberté avec l'apparition des caractères sexuels secondaires et se termine avec la fin de la croissance. Cette période d'adolescence se caractérise par certaines étapes :

- Une croissance et un développement physique rapide ;

- Une maturité physique, sociale et psychologique progressive

- Les premières expériences de la vie (attraction par le tabac, l'alcool,

sexualité...)

- Une insuffisance de connaissance et de capacité pour faire des choix sains

- Des modes de pensées tendant à faire passer les besoins immédiats avant les

besoins à long terme ;

- L'instauration de comportements qui pourraient rester ancrés toute la vie et

provoquer des maladies qui apparaîtront des années plus tard.

V' Connaissance : La connaissance représente un ensemble de choses connues, du savoir, de « la science ». Elle résulte du traitement intellectuel et de l'appropriation par l'individu des informations qu'il acquiert. [20]

V' Attitudes : est une manière d'être, une posture. Ce sont des tendances, des

« Dispositions à ». Il s'agit d'une variable intermédiaire entre la situation et la réponse à cette situation. Elle détermine et oriente le comportement de l'individu ou des groupes d'individus. L'attitude dépend de plusieurs facteurs

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mais aussi des conditions socio- économiques et culturelles. Elle est acquise et est susceptible au changement. [20]

V' Pratique : ou comportements sont des actions observables d'un individu en Réponse à un stimulus. C'est l'exécution de ce qu'on a assimilé ou conçu. [20]

V' Planification familiale : C'est une entité englobant la prise en charge des IST et de l'infertilité, mais aussi l'offre d'une contraception de qualité quelles qu'en soient les méthodes. [21]

V' Santé de la reproduction : Pour l'OMS, la santé de la reproduction signifie le bien-être, tant physique que mental de la personne pour ce qui concerne l'appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement, et pas seulement l'absence de maladies ou d'infirmités. [21]

V' Méthodes contraceptives : Elles se définissent comme un ensemble de techniques et de moyens qui empêchent la conception. Elles se caractérisent par leur efficacité relative, leur innocuité et leur réversibilité. [21]

V' Grossesse précoce : Toute grossesse survenue entre 14-19 ans, avec l'immaturité des organes reproducteurs de la jeune fille et pouvant entraîner des conséquences néfastes sur sa santé. [21]

V' Contraception : la contraception se définit comme toute méthode empêchant de façon temporaire et réversible la survenue d'une grossesse. On exclut ainsi toutes méthodes irréversibles comme la stérilisation ou la ligature des trompes et la vasectomie. [21]

V' Stérilisation : suppression définitive, accidentelle ou intentionnelle de la capacité de procréer par des agents physiques ou chimiques, par l'excision des gonades, la ligature des trompes de Fallope ou des canaux déférents. [21]

V' Vie sexuelle : elle se définit comme les étapes de la vie reproductive. Par exemple les préadolescents sont curieux d'en savoir plus sur la puberté, alors que les adolescents se préoccupent des mutations que subissent leurs corps et leurs expériences sexuelles. [22]

V' Indice de Pearl : c'est la mesure de l'efficacité de la méthode contraceptive qui exprime le taux d'échec en fonction du nombre de grossesse pour 100 femme-année à risque. [23]

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Cet indice r s'exprime par la formule :

Nombre de conception accidentelle× 12 mois

r =

Nombre de mois d'exposition au risque de concevoir

y' Efficacité théorique de la contraception : ou efficacité technique de la contraception. Elle implique l'utilisation d'une méthode de contraception de manière continue suivant les instructions données. [23]

y' Efficacité pratique de la contraception . ou éfficacité d'usage de la contraception. Elle est liée à l'acceptabilité du procédé et à la motivation des individus ou couples qui l'utilisent. [23]

y' Interruption volontaire de grossesse . c'est l'arrêt volontaire d'une grossesse de moins de 12 semaines révolues. [24] Au Cameroun comme dans bien de pays d'Afrique, l'IVG est interdit par la loi.

y' Mortalité maternelle . elle correspond à la notion de « mortalité liée à la grossesse » telle que définie dans la dernière Classification Internationale des Maladies (CIM-10). Selon la CIM-10, un décès lié à la grossesse est défini comme étant le décès d'une femme pendant la grossesse ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, quelle que soit la cause du décès (WHO, 2004)

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3.2. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

3.2.1 L'appareil reproducteur masculin

3.2.1.1 Rappels anatomiques

Les organes du système reproducteur masculin sont spécialisés pour la fabrication, la maturation, le transport, des gamètes jusqu'aux organes génitaux féminin. Le système reproducteur mâle est constitué de deux testicules, une série de conduit de glandes accessoires et des structures de soutient.

Les testicules sont des organes ovoïdes de 4- 5cm de long reparti en lobule comportant des tubes séminifères site de multiplication des spermatozoïdes, qui sont transportés vers l'épididyme afin d'y terminer leurs maturations.

Chaque épididyme est un tube enroulé mesurant jusqu'à six mètres de long, il se prolonge vers le haut par le vas déférents.

Le vas déférent ou canal déférent mesurant 45 cm environ, passe dans le canal inguinal, faisant partie du cordon spermatique, pour cheminer en rétro péritonéal. Il rejoint la cavité pelvienne pour se terminer en arrière de la vessie, en formant une ampoule jouxtant la prostate. Il s'unit au canal des vésicules séminales pour former le canal éjaculatoire qui passe à travers la prostate et s'ouvre dans l'urètre.

La vésicule séminale est un organe saculaire mesurant environ 5cm, il enrichit le sperme de son fructose, ses prostaglandines et sert à réguler son ph.

La prostate située juste en dessous de la vessie, entourant l'urètre postérieur, mesurant environ 3- 4cm. Elle contient 40 glandes tubulo alvéolaires environ. Elle enrichie le sperme de sécrétion alcaline et déclenche la motilité des spermatozoïdes.

Les glandes bulbo urétrale de cowper sont des glandes d'environ 1cm, elles émettent un liquide permettant de lubrifier l'urètre pour faciliter le passage du sperme.

Le scrotum enveloppe le testicule.il comprend sept couche dont une musculaire, est appelée dartos et est tapissée de l'intérieur par une séreuse appelée la vaginale, vestige du péritoine.

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Le pénis est chargé de conduire les urines et le sperme, circulant dans l'urètre. Hormis l'urètre, il est constitué de 2 corps caverneux et d'un corps spongieux qui forment le gland à son extrémité distale. Le pénis et le scrotum forment les organes génitaux externes. [25]

3.2.1.2 Rappels Physiologique

Les androgènes (hormones sexuelles mâles) sont des hormones stéroïdes à 19 atomes de carbone, on compte parmi eux la testostérone (T), la5tri-dihydrotestostérone (DHT) et des 17-iétosteroides (DHEA) de moindre action androgénique. Chez l'homme, 95 % de la Testostérone sont sécrétés dans le testicule (A2) et 5% dans la corticosurrénale, chez la femme, elle est sécrétée dans l'ovaire et la corticosurrénale.

La régulation de la production de testostérone s'effectue par la LH dont l'hormone de contrôle est la GnRH qui, comme chez la femme, est libérée par coups (toutes les 1,5 à 2 h) La LH stimule la sécrétion de testostérone dans les cellules interstitielles de Leydig.

La FSH également libérée par l'intermédiaire de la GnRH, stimule la sécrétion d'inhibine dans les cellules de soutien de Sertoli du testicule (A3) et y induit l'expression de la protéine de liaison des androgènes (androgen binding protein = ABP) dont la présence conditionne l'action de la testostérone sur la spermatogénèse.

Outre le rôle important de la testostérone dans la différenciation sexuelle mâle, la spermatogenèse, et la croissance des organes génitaux, prostate et des vésicules séminales, elle contrôle le développement des caractères sexuels secondaires mâles : pilosité, aspect physique, volume du larynx (mue de la voix), activité des glandes sébacées (acné), etc....

De plus, une sécrétion suffisante de testostérone est nécessaire à une libido normale (pulsion sexuelle), à l'aptitude à procréer et à l'aptitude à s'accoupler de l'homme. La testostérone stimule aussi hématopoïèse et a une action anabolisante (sur les tissus), ce qui se traduit normalement par un fort développement musculaire chez l'homme. Au niveau du SNC, la testostérone a de plus une influence sur certains comportements, comme l'agressivité, etc. [25]

Fonction testiculaire.

Dans le testicule, se déroule la formation, en plusieurs étapes (spermatogenèse), des cellules germinales mâles (spermatozoïdes), durant laquelle le testicule est aussi soumis à l'action de la testostérone. La spermatogenèse a lieu dans les tubes séminifères, dont

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l'épithélium germinatif est constitué des cellules de soutien de Sertoli et des cellules germinales. La testostérone est nécessaire à la maturation des spermatozoïdes et à la préparation de l'éjaculation ultérieure. [25]

Spermatogenèse

Les spermatogonies (cellules germinales primaires) qui se sont développées jusqu'à la puberté, subissent une 1^e division mitotique. L'une des cellules filles est conservée (contrairement à l'ovogenèse) pendant toute la vie comme réserve de la lignée germinale, l'autre se divise plusieurs fois pour se transformer en spermatocytes de 1er ordre. La 1 division méiotique donne naissance a deux spermatocytes de 2^e ordre qui lors de la méiose I I se divisent chacun en 2 spermatides. Ces dernières se différenciant finalement en spermatozoïdes à partir de la 2^e division méiotique, les cellules ne possèdent plus qu'un nombre haploïde de chromosomes. [25]

3.2.2 L'appareil reproducteur féminin 3.2.2.1 Rappels anatomiques

Cet appareil est chargé de fabriquer, de porter à maturation et de transporter les gamètes jusqu'au site de fécondation. De fournir un climat favorable pour une croissance optimale du produit de conception et de produire les hormones femelles. Il est composé des gonades, les organes génitaux accessoires internes et externes.

Les ovaires sont des organes pleins, ovoïdes et mesurant environ 2- 3,5 cm. Ils sont tous deux logés dans la dépression appelée fosse ovarienne, située à la paroi latérale de la cavité pelvienne. L'ovaire est constitué par un cortex et une medulla. A la naissance, le cortex ovarien comprend environ un million de follicules primaires. Ces follicules comportent un ovocyte entouré de cellules folliculaires. Les ovocytes subiront uniquement les méioses mais le processus est bloqué pour ne reprendre que pendant la phase pubertaire. Aucun nouvel ovocyte n'est formé, bien au contraire, on note une dégénérescence de plusieurs d'entre eux si bien qu'à la puberté, on en dénombre plus que 400 000 seuls 400 ou 500 follicules seront recrutés pendant toute la période d'activité génitale de la femme.

Chaque trompe de Fallope mesure environ 10 cm de long et 7cm de diamètre, est porté par le ligament large et s'ouvre dans l'utérus et dans la cavité abdominale.

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L'utérus est un muscle creux mesurant environ 7*5*2,5cm, fixé par le ligament rond, le ligament large, le ligament cardinal de l'utérus et les ligaments utéro-sacrés et pubo-cervical. Il est situé au dessus du vagin, en arrière de la vessie et en avant du rectum ; il comprend un col, un isthme et un corps. Sa paroi est constituée par trois couches l'endomètre, le myometre, et la séreuse.

Le vagin est un tube fibro- musculaire mesurant environ 9cm de long situé en retro vésical et retro-urétrale, il est en avant du rectum et relié à ces organes par du tissu conjonctif. Avant l'activité sexuelle, son ouverture antérieure est recouverte par une membrane perforée (hymen) laissant s'écouler les menstrues et il reçoit en arrière le col de l'utérus. Il est tapissé par une muqueuse plissée.

La vulve comporte le mont vénus, les grandes lèvres, les petites lèvres, le clitoris, l'orifice urétral, l'orifice vaginale, les glandes de Bartholin, les glandes de Skene, la fourchette vulvaire postérieure et le vestibule. [25]

3.2.2.2 Rappels physiologiques Le cycle ovarien

Tous les 28 jours en moyenne, une cellule sexuelle fécondable, appelée ovocyte (ou plus communément ovule), est émise par l'un des ovaires : c'est l'ovulation. Celle-ci divise un cycle en deux phases : la phase folliculaire ou pré ovulatoire (durée moyenne de 12 à 17 jours après le premier jour des règles) et la phase lutéale ou post ovulatoire (durée fixe 13 à 14 jours).

Dans l'ovaire, les gamètes sont entourés de cellules avec lesquelles ils forment des follicules ovariens. Tous les follicules ne sont pas au même stade de leur évolution qui comporte schématiquement 3 phases : la croissance folliculaire, l'ovulation et l'évolution du corps jaune. [25]

Au cours de la phase folliculaire, un seul follicule cavitaire (les autres dégénèrent) va continuer à croître et atteindre un diamètre de 16 à 22 mm : il est alors appelé follicule mûr ou follicule de De GRAAF. Le follicule à maturité fait saillie à la surface de l'ovaire. Lors de sa rupture, le gamète est expulsé dans le pavillon de la trompe. Il est entouré de cellules folliculaires et véhiculé dans le liquide folliculaire. Après la rupture du follicule, la cavité se rétracte et les cellules folliculaires se chargent d'un pigment jaune (luteos = jaune).

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Les thèques persistent et se développent. Le follicule se transforme en corps jaune en quelques heures. Ce dernier fonctionne pendant une dizaine de jours et en l'absence de fécondation, il régresse spontanément : un nouveau cycle ovarien commence. [25]

Le cycle utérin

L'utérus est un organe creux formé d'une épaisse couche de muscles lisses, le myometre (myo = muscle) tapissé intérieurement d'une fine muqueuse, l'endomètre (endo = interne). Il communique avec le vagin au niveau du col de l'utérus qui sécrète un mucus appelé glaire cervicale.

Les modifications de l'endomètre utérin. En phase pré ovulatoire ou folliculaire, l'endomètre est détruit en partie et éliminé lors des règles. Par la suite, la muqueuse se répare et s'épaissit progressivement de quelques millimètres (1 à 5mm). Des invaginations en doigt de gant forment des glandes en tubes d'abord droites puis sinueuses, qui donnent un aspect de dentelle après le 14ème jour. De nombreux vaisseaux sanguins se développent et colonisent l'épaisseur de la muqueuse, qui apparaît gorgée de sang en phase post ovulatoire ou lutéale

A la fin de cette phase, s'il n'y a pas eu fécondation, les parois des artères spiralées se rompent, déclenchant une hémorragie qui provoque l'élimination de 4/5 de l'endomètre. [25]

Les modifications de la glaire cervicale

Le col de l'utérus contrôle le passage des spermatozoïdes du vagin, où ils ont été émis au cours d'un, rapport sexuel, à la cavité utérine. Sa muqueuse sécrète un mucus constitué d'un liquide emprisonné dans les mailles d'un réseau de filaments.

Durant la phase pré ovulatoire, la sécrétion de glaire cervicale devient de plus en plus abondante et les mailles du réseau sont de plus en plus larges pour atteindre un maximum au moment de l'ovulation. La dimension des mailles est supérieure au diamètre de la tête des spermatozoïdes uniquement pendant la période ovulatoire. Pendant la phase post ovulatoire, la sécrétion du mucus diminue. Les mailles du réseau de filaments redeviennent serrées et forment ainsi un obstacle au passage des spermatozoïdes.

Ce mucus cervical, aux mailles en général serrées, constitue surtout un obstacle pour les microbes présents dans le vagin. L'élargissement des mailles lors de l'ovulation permet alors le passage des spermatozoïdes.

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Déterminants du cycle ovarien

Les dosages au cours d'un cycle montrent que leur sécrétion est cyclique. Les quantités d'hormones présentent dans le sang sont très faible, puisqu'on les exprime en ng. ml-1 (1 nanogramme = 10-9 g). Les oestrogènes correspondent à un ensemble d'hormones dont la plus active est l'oestradiol. Elles sont sécrétées par la thèque interne et les cellules folliculaires. La progestérone est sécrétée par le corps jaune. Les oestrogènes permettent donc le développement de l'endomètre utérin. La progestérone permet le maintien de la muqueuse qui s'est tout d'abord épaissie sous l'action des oestrogènes. On a montré qu'elle assure également le développement des glandes utérines, ce qui accentue l'aspect dentelle de la muqueuse utérine. La chute des taux d'oestrogènes et de progestérone, due à la régression du corps jaune dans les derniers jours du cycle, explique l'apparition des règles correspondant à la destruction d'une partie de l'endomètre utérin. Ces hormones sont aussi responsables des variations observées au niveau de la glaire cervicale produite par le col de l'utérus.

L'ovaire a un double rôle : Producteur de gamètes femelles, les ovocytes appelés communément ovules et émetteur de messages hormonaux qui varient de façon cyclique : les taux d'oestrogènes et de progestérone conditionnent le cycle utérin et préparent ainsi la procréation.

Les concentrations plasmatiques des hormones ovariennes, associées à l'émission d'un ovocyte à un moment déterminé du cycle conditionnent la réussite de la procréation. On conçoit que ces deux paramètres (taux des hormones, émission d'ovocyte) soient soumis à régulation. On peut donc se demander ce qui détermine le fonctionnement ovarien.

Deux hormones antéhypophysaires contrôlent le fonctionnement cyclique ovarien :

- La FSH (follicule stimulating hormon), stimulant la croissance du follicule et la sécrétion d'oestrogènes dans la première partie du cycle, d'où son nom d'hormone folliculostimulante.

- La LH (Luteinizing hormon) dont le pic de sécrétion vers le 14ème jour du cycle provoque l'ovulation et la transformation du follicule en corps jaune. Elle stimule également la sécrétion de progestérone et d'oestrogènes par le corps jaune. [25]

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3.2.2.3 La puberté

La puberté désigne l'ensemble des phénomènes physiques et psychiques qui définissent le passage de l'état d'enfant à l'état d'adulte aboutissant à l'acquisition de la taille définitive et de la fonction de reproduction. Cette période, qui dure environ 4 ans, se caractérisé par une accélération de la vitesse de croissance contemporaine de l'apparition des caractères sexuels secondaires.

Les différents stades du développement pubertaire sont cotés de 1 (stade pré pubère) à 5 (stade adulte) selon la classification de Tanner. Le développement pubertaire est contrôlé par des facteurs neuroendocriniens et endocriniens. Le déclenchement de la puberté est caractérisé par la réactivation de la fonction gonadotrope après une période de quiescence qui débute au 4-6ème mois postnatal et dure toute l'enfance. [26]

Le développement des caractères sexuels

Le premier signe de puberté est l'augmentation de volume testiculaire vers l'âge de 11,5 ans. Elle est physiologique entre 9,5 ans et 14 ans.

Tableau I : La pilosité pubienne (garçon et fille) selon Tanner

Tableau II : Le développement mammaire selon Tanner

Tableau III : Le développement des organes génitaux externes du garçon selon Tanner

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