I.2.2. Les abdomens aigus chirurgicaux d'origine
mécanique et fonctionnelle : L'OCCLUSION INTESTINALE AIGUE
1. Définition : On appelle occlusion intestinale,
l'arrêt de façon totale et permanente du transit normal des
matières et des gaz intestinaux dans chaque segment intestinal. (11)
2. Etiologie :
Selon leur étiologie, deux types d'occlusion
intestinales se différencient ; ce qui permet de distinguer :
A. Les occlusions fonctionnelles :
Elles sont secondaire à une absence de
péristaltisme, sans obstacle ni strangulation.
? Iléus paralytique : Peut être la
conséquence :
- Soit d'un foyer inflammatoire intra-abdominal (foyer
septique intra-abdominal : appendicite, cholécystite, angiocholite,
salpingite, péritonite)
- Soit d'une autre cause abdominale (Pancréatite
aigué, hémoperitoine, infarctus du mésentère) ou
extra-intestinales (colique néphrotique, colique hépatique,...)
notons que cet iléus paralytique est d'un intérêt moindre
dans le cas du colon, les conséquences et la symptomatologie au premier
plan sont gréliques. (5)
? Pathologies neuromusculaires
- Elles ont en commun leur rareté
- Pseudo-obstruction colique aigue (Syndrome de d'ogilvic)
B. Les occlusion mécaniques:
1°.occlusion par obstruction
- Les obstacles intrinsèques : Calcul biliaire,
fecalome, Corps étranger intra-rectal
- Les obstacles pariétals: Tumeur maligne, Maladies
inflammatoires (CROHN, Tuberculose), Lésion radique, Maladie
diverticulaire, Sténose après colite ischémique.
- 10 -
- Obstacle extrinsèque : Carcinome
péritonéale, Endométriose, tumeur compressive
2°.Iléus mécanique : La véritable
occlusion intestinale(12)
-Iléus par strangulation:
Etranglement de l'intestin : invagination intestinale, valvulus
sur l'axe mésentérique, noeud intestinaux, hernies intestinales,
les étranglements par brides diverticules.
-Iléus par obturation
3. Diagnostic
Le syndrome occlusif se caractérise essentiellement
par:
- Une triade fonctionnelle
+ Des douleurs abdominales à début brutal et
intensité variable;
+ Des vomissements plus au moins précoces et abondants,
alimentaires, bilieux, voir fécaloïde suivant le
siège de l'obstacle;
+ Arrêt des matières et des gaz;
- Atteinte de l'état général : Variable
selon les mécanismes et le siège de
l'obstacle
- A l'examen physique, on note:
+ A l'inspection, un météorisme très
important faisant saillie sous la
paroi asymétrie (signe de VON WAHL)
+ A la palpation, une masse abdominale rémittente,
élastique. On
note aussi une absence de contracture et parfois un point
douloureux.
Elle vérifie aussi les orifices herniaires pour
éliminer une hernie
étranglée
+ A la pércution un tympanisme, parfois une matité
traduisant soit
des anses pleines de liquides, soit un épanchement
péritonéal
associé.
+ L'auscultation, enregistre des bruits hydroaériques,
des
gargouillements, par fois au contraire un silence dit
sépulcral (dans
les formes avancées)
+ La radiographie de l'ASP montre des niveaux
hydroaériques ; et le
lavement baryté montre la liberté du cadre colique.
(5)
4. Anatomo-pathologie
Suivant les étiologies nous avons:
? Occlusion par strangulation :
- dilatation de l'anse étranglée par trouble de
la circulation mésentérique.
- Paralysie de l'anse par ischémie
? Obturation intestinale :
- Dilatation au-dessus de l'obstacle par stase du contenu
intestinal,
- 11 -
- Par des troubles de la circulation
mésentérique.
5. Physiopathologie.
Suivant les étiologies:
A. Occlusion par obstruction:
- l'intestin lutte contre l'obstacle par une augmentation du
péristaltisme ;
- l'intestin se distend surtout par production du gaz
(fermentation) ;
- une perte concomitante d'électrolytes;
- une dénutrition avec hypo protidémie en raison
d'intolérance alimentaire(13)
B. Occlusion par strangulation:
- La déshydratation par défaut d'absorption
intestinale en amont de l'obstacle et par le vomissement.
- Une perte concomitante des électrolytes.
- Une dénutrition avec hypoprotidémie en raison
d'intolérance alimentaire. Ces trois facteurs retentissent sur le sang
circulant: hypovolémie, hémoconcentration, Effondrement des
électrolytes sur les cellules et sur les espaces extracellulaires(8)
6. Traitement
C'est une urgence chirurgicale, l'intervention chirurgicale
par laparotomie pour occlusion mécanique et le traitement médical
(réanimation) pour l'occlusion fonctionnelle ou paralytique.
I.2.3. LES INFARCTUS VISCERAUX A.
La pancréatite aigue(PA)
1°.Définition: La pancréatite aigue est une
maladie inflammatoire du pancréas et des tissus voisins.
Elle regroupe 4 entités différentes par leur
caractéristiques évolutives et pronostiques: la
pancréatite oedémateuse, la pancréatite
nécrotico-hémorragique, les abcès pancréatiques et
les pseudo-kystes pancréatiques. La gravité de la maladie est
directement liée à la présence d'une nécrose et
surtout à l'infection de celle-ci.(9)
2°.Etiologie :
Deux étiologies majeures se partagent le monopole des
pancréatites aigues
(environs 70% des PA).
- L'alcoolisme chronique
- La lithiase biliaire
- 12-
Cependant, il existe d'autres étiologies bien que
rares:
? La PA post-operatoire
? La PA après cholangiographie rétrograde
endoscopique avec souvent
sphinctérectomie
? La PA post-traumatique
3°.Diagnostic
Le symptôme majeur de la pancréatite aigue est la
douleur abdominale à un début brutal, de siège
épigastrique, à irradiation postérieure,
d'intensité rapidement croissante et qui devient rapidement
intolérable.
Les signes accompagnateurs sont intenses : la pâleur,
dyspnée et une réduction importante des signes physiques (pas de
contracture, mais on note à la palpation une douleur siégeant au
niveau de l'épigastre et dans l'angle costo-vertébral gauche :
signe de Mayo-Robson).
La TDM abdominale est l'examen indiqué. (8)
4. PHYSIOPATHOLOGIE
Il s'agit d'une auto-digestion de la glande par ses propres
enzymes, conduisant ainsi à :
- Une hyperamylasemie ;
- Une hyperlypasemie
5. TRAITEMENT
Le traitement dépend du type anatomo-pathologique de
la pancréatite aigue, et comme il n'y a pas de traitement
spécifique de la PA ; la prise en charge est tenue par une équipe
médico-chirurgicale dans une unité des soins intensifs. Un
traitement médical est instauré en urgence et la surveillance va
permettre en l'absence de la réponse à la réanimation ou
devant la survenue des complications liées à la nécrose,
de poser l'indication opératoire au moment opportun. (10)
Notons que les PA oedémateuses ont souvent une
évolution favorable et guérissent sans intervention (la
mortalité est faible, voisine de 5%). (5)
6. COMPLICATION
Peut évoluer vers la nécrose ou les abcès
pancréatiques. (9)
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