Epidémiologie et prise en charge des abdomens aigus chirurgicaux.

B. LA CHOLECYSTITE AIGUE

1° Définition

C'est une inflammation aigue de la vésicule biliaire, le plus souvent consécutive à un calcul biliaire.

2° étiologie(7)

Plusieurs facteurs concourent et prédisposent à la formation et à la consérvation des calculs biliaires:

- La saturation en cholestérol

- Une stase biliaire

- Une concentration excessive de la bilirubine non conjuguée dans la bile. - Ischémie de la paroi vésiculaire

3° Diagnostic

La douleur siège dans l'hypochondre droit, sous le rebord costal qui inhibe l'inspiration (signe de Murphy +), d'irradiation ascendante vers l'épaule droite, la fièvre.la perception d'une grosse vésicule ou la défense et la contracture l'assurent souvent.(8)

La respiration est superficielle car gênée par la douleur.

La nausée et le vomissement ne sont pas à exclure, et accompagnent souvent la crise.il peut également exister une hyperesthésie cutanée au niveau de la partie postérieure des côtes droites 9 à 11 (signe de Boas++).

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A l'examen physique on observe une défense douloureuse de l'hypochondre droit, et a l'examen para-clinique, l'échographie relève une hypertrophie de la vésicule biliaire et contenant un ou plusieurs calculs, sa paroi épaissi est entourée d'un halo-liquide résultant d'un oedème local.

4° Physiopathologie

Il y aura une augmentation du taux de bilirubine résultant d'une obstruction partielle (ou totale) du canal cholédoque par un calicul qui loge dans la poche de hant Mann ou d'une inflammation locale.

5° Traitement

a) Le traitement médical

il est institué en service de chirurgie, et associe : antibiotiques, antispasmodiques et analgésique(sauf la morphine rééquilibration hydro électrolytique, diète absolue.

b) le traitement chirurgical
elle associe classiquement : la cholécystectomie avec la cholangiographie préopératoire. Notons cependant que la cholécystite aigue n'est pas une contre-indication à la coelioscopie.

6° Evolution et complications

L'évolution peut se faire vers une pyo-cholécystite ou vers une péritonite biliaire par perforation.

La gangrène vésiculaire débute habituellement par le fond de l'organe, elle est souvent latente.(9)

C. LES PERITONITES AIGUES

1°Définition

-On appelle péritonite aigue, l'ensemble d'affection qui concourt à l'inflammation du péritoine.

-C'est l'altération de la séreuse sous l'influence d'un agent septique.

2° Etiologies

On distingue en fonction de leurs origines :

a)les péritonites chimiques :

Sécondaire à une brûlure péritonéale par un liquide qui s'infecte secondairement en l'absence du traitement .Il s'agit essentiellement des perforations gastroduodénales, les plus souvent ulcéreuse, mais également néoplasique, et plus rarement de la nécrose gastrique par brûlure caustique.

b) les péritonites septiques : où l'agression est d'emblée bactérienne.

Il s'agit essentiellement des péritonites obtenues soit par perforation d'organe creux (diverticulite de Meckel, colites aigues et ischémiques, strangulation,...) ; soit par

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diffusion d'un foyer septique (appendiculaire, biliaire, hépatique, génital,

diverticulaire).

Nous pouvons citer:

-les péritonites appendiculaires : par diffusion ou par perforation de l'appendice ou

de l'abcès appendiculaires

-les péritonites par perforation ulcéreuse

-les péritonites par perforation des diverticules

-les péritonites d'origine génitale : soit par perforation utérine par curettage, soit par

perforation d'un pyélo-salpinx, soit par la rupture d'un kyste de l'ovaire suppuré.

-les péritonites d'origine biliaire : soit par diffusion ou par perforation vésiculaire.

-les péritonites par perforation iléale aucours d'une Fièvre Typhoïde(FT). (10)

Y°. Le diagnostic

Il est avant tout clinique, l'interrogatoire précise le type de douleur abdominale, leurs caractéristiques (intensité, siège, irradiation etc.), le mode d'installation (brutal ou progressif), avec des signes d'accompagnements éventuels : vomissement ou des nausées, trouble du transit (arrêt des matières et des gaz) et parfois des diarrhées.

A l'examen clinique, la forme typique associe:

- A l'inspection, l'abdomen ne respire pas avec une saillie des muscles droits chez le sujet jeune.

- une contracture: il s'agit de la contraction des muscles de l'abdomen. Cette contraction est permanente, douloureuse et extensive. Elle prédomine là ou elle commence.

Cette contracture se palpe en commençant par la zone supposée la moins douloureuse.

- Dans le cas douteux avec un tableau clinique moins caractéristique, la TDM abdominale est recommandée. Elle permet de détecter les petits pneumopéritoines, la présence d'un épanchement intra-péritonéal ou parfois l'origine même de la péritonite(10).

4° anatomo-pathologie etphysiopathologie

L'épanchement péritonéal quelque soit son origine, deviendra en l'absence du traitement, septique puis purulent. Il se collecte dans les zones préférentielles en fonction des courants intra-péritonéaux et de la déclivité:

-Régions sous-phréniques.

-Gouttières pariéto-coliques.

-Surtout le cul de sac de Douglas.

? Cet épanchement est résponsable d'une réaction inflammatoire du péritoine avec hyper vascularisation, oedèmes puis de la création des fausses membranes qui tendent à circonscrire le foyer infectieux.

? Très rapidement se constitue un iléus paralytique avec stase liquidienne

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intraluminale.

? L'ensemble de ces réactions est résponsable de la création d'un troisième secteur, résponsable d'une hypovolémie.

? L'épiplon est épaissi et congestionné. (11).

5° Traitement

Il s'agit d'une intervention chirurgicale. Le traitement est chirurgical, par laparotomie médiane : exploration complète de la cavité péritonéale (vérifiant organe après organe), le traitement de la cause, une large toilette péritonéale et un drainage.