à‰valuation de la sécurité sociale du personnel soignant des institutions hospitalières publiques et privées. Cas de l'hôpital provincial général de référence de Kinkanda et du centre de santé de la dgda/matadi.

2.5. Organisation de la protection sociale selon les zones

Quels que soient ses modes d'organisation, sous la responsabilité directe

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(retraite, chômage, handicap...), ou pour permettre l'accès aux soins de santé, soit en organisant l'offre de soins, soit en en solvabilisant la demande.

Les mécanismes que les différents pays ont mis en place ou les carences des systèmes doivent être différemment appréciés selon le niveau de développement du pays ainsi que selon son évolution politique, économique ou institutionnelle. Il nous a donc semblé nécessaire de décrire les systèmes existants selon trois types de zones : les pays en développement (A), les pays émergents ou à revenu intermédiaire (B) et les pays en transition (C) (1).

2.5.1. Les pays en développement de la zone de solidarité

prioritaire (ZSP)

Les systèmes classiques de sécurité sociale ne protègent pas plus de 20 % de la population active dans beaucoup de pays en développement. Ce pourcentage ne dépasse guère les 10 % dans une grande partie de l'Afrique subsaharienne. Il s'agit des travailleurs organisés au sein du secteur formel qu'il soit public, tels que les fonctionnaires de l'Etat et des services publics, ou qu'il soit privé, au sein des grandes entreprises.

Echappent, la plupart du temps, à cette protection sociale, les populations qui exercent leur activité dans ce qu'on appelle le secteur informel : artisans, commerçants, professions libérales, agriculteurs. Le fait de disposer de revenus leur donne la possibilité d'envisager des perspectives de mise en place de mécanismes nouveaux.

1°. Le cadre institutionnel de la protection sociale

a) Les pays francophones subsahariens

Dans les pays de l'Afrique francophone, les régimes publics de sécurité sociale sont relativement récents. Ils ont été fortement inspirés par la présence coloniale. Les premières mesures légales de sécurité sociale en faveur des travailleurs africains remontent à 1949 dans les territoires sous administration belge et à 1955 - 1956 dans les territoires sous administration française. Au moment des indépendances, l'influence française a été très forte. Les codes de la sécurité sociale de la plupart de ces pays sont largement issus des textes français.

servies aux personnes âgées sont financées soit par l'Etat et/ou par les cotisations des employeurs et des personnes assurées. A cette couverture universelle s'ajoute parfois

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Conçus au départ pour compléter les formes traditionnelles de soutien fournies par la communauté d'origine aux individus confrontés aux nouvelles structures économiques et sociales, ces systèmes ont dû rapidement faire face à une inadaptation de ces formes traditionnelles de solidarité pour des travailleurs qui en étaient éloignés et qui dépendaient de plus en plus d'un emploi salarié. Les prestations des premiers régimes de sécurité sociale ont donc tout naturellement concerné les salariés des villes, qu'ils relèvent du secteur public ou de grandes entreprises privées.

On a ainsi vu apparaître dans les pays qui avaient été administrés par la France des mécanismes assurant une certaine forme de protection du revenu en cas de maternité ou d'incapacité de travail, ainsi que des systèmes de prestations familiales selon la technique de l'assurance sociale financée par les bénéficiaires et par les employeurs.

Après l'indépendance, ont souvent été instaurés des régimes servant des prestations à long terme, vieillesse, invalidité, survivants. Ces régimes sont gérés par des organismes publics dont le dispositif juridique est parfois incomplet. Pour 80 % des organismes, il s'agit d'Etablissements publics nationaux dans lesquels la représentation de l'Etat est prépondérante par rapport aux partenaires sociaux au niveau des instances de décision.

Les soins de santé ont, en général, été considérés comme relevant essentiellement de la responsabilité des services nationaux de santé publique dépendant directement du ministère de la santé et financés par l'impôt. Devant la difficulté pour les pouvoirs publics d'assurer à tous des soins gratuits et de bonne qualité, des institutions de protection sociale de quelques pays ont ouvert leurs propres centres médico-sociaux pour permettre à leurs assurés et à leurs familles de bénéficier des soins dont ils avaient besoin. Parfois, ces centres ont même été ouverts à un plus large public (1).

b) Les pays "anglophones"

Dans les pays anglophones, en général, les prestations universelles

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une couverture complémentaire. La couverture santé est assurée soit à travers les soins gratuits dispensés dans les hôpitaux, soit par l'intermédiaire des dispensaires publics.

Parallèlement à un système beveridgien financé par les pouvoirs publics, s'instaurent dans certains pays des régimes de base basés sur le travail. Ils permettent au malade de percevoir tout ou partie du salaire en cas d'arrêt maladie ou pour cause de maternité (1).

E nfin la couverture du risque accidents du travail et maladies

professionnelles est financée soit par l'employeur seul, soit conjointement avec le salarié. Certains pays bénéficient d'un système d'allocations familiales financé par le gouvernement (56).

2°. Les risques couverts

a) Les risques couverts par des mécanismes de prestations * La vieillesse

Les personnes âgées de plus de soixante ans représentaient 5 % de la population dans les PMA en 1999 (43). Leur nombre a tendance à augmenter avec la croissance de la population et la proportion des personnes ne pouvant plus assurer par elles-mêmes la satisfaction de leur besoin du fait de leur grand âge tend aussi à s'accroître.

Pour tenter de se couvrir contre le risque vieillesse, la majorité des populations de la ZSP s'appuie sur la famille élargie, sur les solidarités intergénérationnelles. Elle compte sur la propriété des terres ou sur la dot de leurs filles... Cependant, le phénomène d'urbanisation tend à atténuer les solidarités traditionnelles et le besoin d'une nouvelle nature de couverture se fait de plus en plus ressentir.

Les salariés du secteur formel s'efforcent d'y remédier par l'instauration de mécanismes faisant appel au marché ou administrés par l'Etat. Toutefois, ces mécanismes se développent lentement. On peut même dire qu'ils stagnent. Le système est peu incitatif. Les indemnités retraite restent encore insuffisantes et non sécurisées.

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L'absence de confiance dans le système et l'insuffisante capacité

financière des populations en période de crise expliquent la faible propension à
s'engager dans un système de prévoyance à long terme.

Des pays ont développé des systèmes de protection obligatoire constitués de fonds de prévoyance. Dans ce cas, les quotes-parts de cotisations de l'employeur et du travailleur sont versées sur un compte au nom de l'assuré. A la survenance du risque, le montant du capital acquis (les cotisations augmentées du produit des placements) est reversé en une seule fois à l'assuré. Ici, les cotisations sont définies mais les prestations, elles, ne seront connues qu'au moment de la survenance du risque, sous réserve qu'une dévaluation monétaire ne vienne pas réduire les prestations à une peau de chagrin(1).

Dans les pays francophones et anglophones, les fonctionnaires jouissent souvent d'un système de protection sociale plus protecteur que les salariés du secteur privé. Toutefois, cette tendance est moins évidente dans les pays anglophones, et il arrive même que les fonctionnaires dans ces pays ne disposent pas de couverture, à

l

'inverse du secteur privé (8).

Depuis 1995,

a été mise en place une Conférence Interafricaine des

Marchés d'Assurances (CIMA) dont l'objet est de rationaliser les marchés nationaux d'assurance et de renforcer la protection des assurés et des victimes de dommages.

* L'invalidité en cas d'incapacité de travail

Lorsque des personnes sont trop malades pour travailler, les pays industrialisés leur assurent en général un revenu de remplacement. Dans les pays en développement où la plupart des personnes à bas revenus, qu'elles soient en situation de travailleur indépendant ou comme salariés, ne sont pas couvertes par la sécurité sociale lorsqu'elles souffrent d'un handicap qui les empêche de subvenir à leurs besoins, elles ne bénéficient généralement d'aucune prestation, si ce n'est le cas échéant de l'aide sociale lorsqu'elle existe.

Les systèmes de pension de la sécurité sociale mis en place dans certains pays en développement comprennent des prestations d'invalidité, mais les critères auxquels sont assujetties ces prestations varient considérablement d'un pays à l'autre.

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Est officiellement prise en charge la participation aux frais médicaux engendrés par l'accident ou la maladie, et dans la majorité des cas, une pension est octroyée si le travailleur ne peut plus exercer son activité. Dans la réalité, la prise en charge gratuite des soins de santé reste le plus souvent lettre morte compte tenu de la défaillance extrême de la plupart des centres médico-sociaux et de l'insuffisance de médicaments disponibles dans ces centres (1).

* Les prestations destinées aux familles

E n Afrique francophone, les allocations familiales représentaient, au début des années soixante, environ la moitié des dépenses de sécurité sociale. Aujourd'hui, leur part est tombée à un quart de ces dépenses. Les difficultés pour obtenir des prestations familiales sont telles que les bénéficiaires potentiels préfèrent bien souvent y renoncer. C'est l'une des raisons pour lesquelles les caisses d'allocations familiales peuvent être bénéficiaires. Dans ces conditions, on peut se poser la question de l'opportunité de continuer à couvrir ce risque. Par ailleurs, les allocations familiales ne sont servies qu'à un faible pourcentage de la population issue principalement des milieux urbains et parmi les familles les mieux éduquées (1).

b) L'organisation et le financement des systèmes de santé * La fourniture de soins médicaux par l'employeur

Dans de nombreux pays, et notamment dans la plupart des pays africains francophones, la législation du travail impose aux employeurs de mettre en place une protection contre la maladie en organisant directement un service de santé pour les salariés de l'entreprise. Ce service déborde largement la prise en charge des problèmes de santé qui se manifestent sur le lieu de travail pour prendre en charge en fait toutes les manifestations pathologiques auxquelles est confronté le salarié (et ses ayant droits).

Le service est alors organisé soit au sein même de l'entreprise qui gère ainsi des équipements sanitaires tels que cliniques, dispensaires et qui paie directement les professionnels de soins, ou dans le cadre de conventions passées entre l'entreprise et des institutions existantes. De petites et moyennes entreprises géographiquement

maladies transmissibles. Dans la réalité, ces centres assurent une offre de soins et

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proches se sont parfois regroupées pour créer un service commun de soins médicaux (1).

* La fourniture des soins médicaux dans le cadre des mécanismes de sécurité sociale

L'action de la sécurité sociale dans le domaine des soins de santé est différente selon les régions. Elle est très peu développée en Afrique subsaharienne, contrairement par exemple à l'Amérique latine. Il faut sans doute rechercher des explications à cet état de fait en Afrique francophone dans l'influence du modèle français d'assurance maladie fondé sur le principe de remboursement des frais. Or, ce mécanisme s'adapte difficilement dans des pays où l'infrastructure médicale et sociale est peu développée.

La plupart des pays à faible revenu ont des caisses qui n'assurent pas le risque maladie et sont engagées dans une réflexion portant sur une protection sociale élargie, y compris à ce risque. Certains, à l'image du Burkina Faso, du Mali mais aussi de pays anglophones comme la Tanzanie, s'efforcent de redistribuer les ressources en faveur des districts sanitaires et de favoriser les expériences de mutualisation aux différents niveaux local, régional et national. D'autres pays, comme la Côte d'Ivoire, posent directement la question du passage à une assurance maladie nationale obligatoire.

Les rares systèmes de sécurité sociale qui fournissent des soins médicaux sont en général financés par une partie des cotisations dues au titre du régime général par les employeurs et leurs salariés.

Dans les pays francophones d'Afrique, à défaut d'avoir mis en place un mécanisme d'assurance maladie, ou parfois à côté de ce mécanisme, des caisses de sécurité sociale ont mis en place une action sanitaire et sociale qui sert entre autre des prestations médicales et sociales à travers les centres médicaux sociaux. Ces prestations sont destinées à la protection de l'assuré en général, ainsi que de sa famille, avec un accent particulier sur la protection de la mère et de l'enfant. Les centres médico-sociaux participent aux programmes nationaux de vaccinations et à la lutte des

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remplissent une mission de santé publique qui s'adresse bien au-delà des seuls ressortissants de l'organisme de sécurité sociale (1).

* Le recouvrement des coûts

Les difficultés économiques des pays en développement ont fortement pesé sur les dépenses sociales et le secteur de la santé en a été l'un des plus affectés. La réduction des dépenses publiques de santé a eu des répercussions négatives importantes sur la disponibilité et la qualité de l'offre de soins. Des mesures spécifiques ont été prises pour compenser en partie l'insuffisance de ces ressources, mais elles n'ont pas suffi à surmonter tous les problèmes.

Depuis 1993, presque tous les pays de l'Afrique subsaharienne ont abandonné la gratuité des soins au profit de systèmes de recouvrement des coûts. Il s'agissait là d'une démarche plutôt d'inspiration anglo-saxonne consistant à demander une contribution financière aux usagers afin de couvrir une partie des coûts des soins de santé et d'améliorer l'approvisionnement en médicaments. Diverses expériences de financement décentralisé ont ainsi été initiées avec plus ou moins de succès. Elles sont certes loin de répondre à l'ampleur de la question du financement de la santé dans les pays en développement, mais la démarche est intéressante même si elle peut poser des problèmes d'équité et d'accès aux soins pour les couches les plus pauvres (1).