ANNEXES 5 : FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE
UNIVERSITE de Ngaoundéré
Département des Sciences Biomédicale
Thème: Filtration
Glomérulaire chez les patients diabétique et/ou hypertendus
suivis à l'Hôpital de la Cite Verte (Yaoundé-
Cameroun)
Protocole de recherche du mémoire de Master II EN
Biologie Clinique menés par l'étudiante MIMBOE BILONGO CELINE
SYLVIE sous la supervision de Pr TCHIEGANG CLERGE et l'encadrement du Dr ATEBA
GHISLAINE tous deux Biochimistes.
Investigateur: MIMBOE BILONGO CELINE SYLVIE
Institution: Université de Ngaoundéré
Département: Sciences Biomédicales
Niveau d'étude: Master II
GENERALITES
Site d'étude :
L'étude s'est déroulée à
l'Hôpital de la Cité Verte de Yaoundé, sur la
période allant du 15 JUIN au 28 AOUT 2015
Informations
généralisées
Ce document de consentement éclairé est
subdivisé en deux parties : la première partie contient la fiche
d'information qui vous donne une idée sur le contenu de ce projet de
recherche, et la deuxième partie est l'attestation de consentement pour
les signatures de ceux qui auront accepté de participé au
projet.
PARTIE I : fiche d'information
Nous aimerons vous inviter à participer à une
étude dont le but est de déterminer l'impact du diabète
et/ou de l'hypertension sur la filtration glomérulaire des patients
suivis à l'Hôpital de la Cité Verte de Yaoundé. Les
résultats permettront l'amélioration des connaissances sur la
filtration glomérulaire desdits patients. Avant d'accepter de participer
à l'étude, nous vous demandons de bien lire ce formulaire, ou
à défaut, nous allons passer en
Mémoire rédigé par:
MIMBOE BILONGO CELINE SYLVIE Page
xiii
Filtration glomérulaire chez des patients
diabétiques et/ou hypertendus suivis à l'Hôpital de
district de la Cité Verte:
dosages de la créatinémie,
protéinurie et urémie
revue avec vous toutes les informations contenues dans ce
formulaire de consentement éclairé qui décrit l'objectif
de l'étude les risques, les Avantages et vos options de participer
à l'étude.
PARTICIPATION : volontaire
Votre participation est entièrement volontaire et vous
avez le droit de refus er et même si vous accepter, vous êtes libre
de vous retirer de l'étude à tout moment et sans donner de
raison. Votre refus d'y participer n'affectera pas votre accès aux soins
médicaux.
DEROULEMENT DE LA PARTICIPATION :
La procédure consiste à vous poser un certains
nombres de questions sur votre traitement, votre mode de vie et vos habitudes
alimentaires. Des prises de sang vous seront effectuées dans le but de
faire les examens suivants : UREMIE, CREATINEMIE. Nous allons par la suite
relever dans votre carnet de soins les valeurs de ces examens et enfin
rechercher la présence des protéines dans les urines.
AVANTAGES
Pour cette étude, vous bénéficierez
gratuitement des résultats de cette recherche et votre participation
permettra l'amélioration de la prise en charge. Les informations
fournies permettront de mieux orienter les interventions nutritionnelles
auprès de cette population.
RISQUES / INCONFORTS
Il n'ya pas de risques pour cette études. Le seul
inconvénient est le temps (environ 10 min) que vous allez consacrer aux
questionnements.
INCITATION /COMPENSATION
Aucune incitation ou rémunération ne vous sera
versé pour votre participation à cette étude.
CONFIDENTIALITE
Les informations recueillies lors de cette étude seront
conservées de manière confidentielle. Seul un code permettra de
vous identifier et sera sécurisée lequel sera remis au
médecin en charge de votre suivi.
PROBLEMES OU QUESTIONS : qui contacté
?
Mémoire rédigé par:
MIMBOE BILONGO CELINE SYLVIE Page
xiv
Filtration glomérulaire chez des patients
diabétiques et/ou hypertendus suivis à l'Hôpital de
district de la Cité Verte:
dosages de la créatinémie,
protéinurie et urémie
Ce projet a été présenté et
approuvé par le ministre de la santé de votre pays par
l'intermédiaire du comité national d'éthique de
l'Hôpital de la Cité Verte. Ce comité est en charge de la
protection des personnes qui y participent. Si vous avez des questions
maintenant ou après, vous pouvez contacter le médecin de
l'Hôpital qui vous prend en charge ou les personnes ci-dessous :
- Pr TCHIEGANG CLERGE professeur à
l'UIT/ ENSAI de l'université de Ngaoundéré, TEL :
677112217
- Dr ATEBA GHISLAINE de l'Hôpital JAMOT
à Yaoundé TEL :
- MIMBOE BILONGO CELINE SYLVIE,
Département des Sciences Biomédicales,
Faculté des sciences, Université de
Ngaoundéré, TEL : 690551236/670913827
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