II.4 PHYSIOPATHOLOGIE
Les voies aériennes supérieures constituent le
premier contact avec l'environnement extérieur. Elles seront la cible
d'agressions exogènes, en particulier, les agents infectieux (les virus
et les bactéries). Par contacts répétés, le
système immunitaire absent à la naissance se mettra
progressivement en place durant les premières années de la vie
(en moyenne 7 à 8 ans).
Notons que les anticorps maternels protègent l'enfant
durant les 6 premiers mois de la vie. L'ensemble des cavités
présentes chez le jeune enfant (cellule ethmoïde et sinus
maxillaire) communique largement avec la fosse nasale. Toute agression des
voies aériennes supérieures engendrera une atteinte des fosses
nasales mais aussi une participation sinusienne associée.
Schéma général de la
physiopathologie
Colonisation des muqueuses des VRS : Point de
départ
Bactériémie
(Cellulite, Sepsis, péricardite.....)
Phagocytose par macrophages
Drainage lymphatique
Multiplication au niveau de la sous-muqueuse
Invasion de l'épithélium respiratoire (sinusites,
otites, broncho-pneumopathies)
Méningite
Figure 3 : Physiopathologie des infections
ORL
II.5 DIFFERENTS TYPES D'IVRS
A. RHINITE
On peut le définir comme un rhume banal, habituellement
apyrétique. Elle se caractérise par une inflammation aigüe
des muqueuses nasales, parfois pouvant s'étendre au pharynx, au larynx,
à la trachée et aux bronches. Cliniquement, après une
période d'incubation de 24 à 72 heures, on retrouvera un
picotement naso-pharyngé associés à des
éternuements, suivis rapidement d'une hypersécrétion
séreuse avec obstruction nasale. Parfois, il peut s'y associer une
céphalée, une asthénie mais sans fièvre. Sans
complication, elle guérit en 4 à 6 jours mais les risques de
survenue d'infections bactériennes secondaires (rhinite purulente,
sinusite, otite, angine...) apparaissent habituellement au cours de la
2ème semaine.
B. RHINOPHARYNGITE
En théorie la rhinopharyngite est une atteinte
inflammatoire du rhinopharynx, mais celui-ci est situé en arrière
du nez et au-dessus du voile du palais et en pratique, à moins
d'utiliser un fibroscope, il n'est pas visible lors de l'examen clinique. En
fait on entend par rhinopharyngite, une atteinte inflammatoire du pharynx et de
fosses nasales. La rhinopharyngite aiguë touche le plus souvent les
enfants de moins de 6 ans, avec 5 à 8 épisodes par
ans. [13] Elle est beaucoup plus rare ensuite,
probablement du fait de l'acquisition de défenses immunitaires locales
ou générales idoines (maladie d'adaptation).
Les rhinopharyngites sont très fréquentes
(environs 3 millions de cas par an en France et de ce fait représentent
un problème de santé publique (fréquence des consultations
médicales, des prescriptions médicamenteuses, de jours
d'absentéisme scolaire ou d'arrêts de travail, enfin de des
coûts induits. Elle est principalement d'origine virale ; et
pourtant représente une des toutes premières causes de
prescription d'antibiotiques en France chez l'enfant.
[14] Une enquête réalisée en 1992 fait
état de 40% de prescription d'antibiotiques pour une rhinopharyngite
chez l'enfant, chiffre identique à celui observé dans d'autre
pays. [13]
La rhinopharyngite aiguë est la pathologie infectieuse la
plus fréquente en pédiatrie.
Elle associe à des degrés divers une obstruction
nasale et/ou une rhinorrhée bilatérale, une toux liée
à la rhinorrhée postérieure et de la fièvre. Elle
peut se définir comme une maladie d'adaptation à un environnement
donné, se caractérise par une atteinte inflammatoire
simultanée du nez et du rhinopharynx. Elle peut être aigue,
récidivante ou chronique, et est fréquente entre 6 mois et 7
ans.
1) La forme aiguë simple
C'est une atteinte de la muqueuse du nez et du pharynx. Les
signes cliniques associent une obstruction nasale bilatérale avec
respiration buccale et une fièvre à 38,5°C. En l'absence de
complication, la fièvre est rarement plus élevée. Il
existe des adénopathies cervicales bilatérales et sensibles.
L'otoscopie est systématique et retrouve des tympans inflammatoires,
roses sans otite. La résolution spontanée est habituelle en 4
à 5 jours, en l'absence de complications
2) Forme récidivante et chronique
L'évolution est marquée par la
répétition des épisodes aigus. L'intervalle entre chaque
épisode est marqué soit par un retour à la normale avec un
nez sec et perméable, soit par la persistance d'une rhinorrhée
mucopurulente avec respiration buccale. On considère le passage à
la chronicité à partir d'une fréquence d'au moins 6
épisodes aigus par hiver. C'est dans ces formes récidivantes et
chroniques que s'observent les principales complications. L'on peut aussi
classer les rhinopharyngites de cette manière :
1. Rhinopharyngite aigue (non compliquée)
:
La fièvre élevée dépasse rarement
4 jours
Rhinorrhée, toux : durant jusqu'à 10 jours.
L'évolution vers la rhinorrhée d'aspect
purulente est habituelle.
2. Rhinopharyngite aigue compliquée
:
Persistance de la température élevée au
delà du 4ème jour ou réascension de la fièvre
Otite moyenne aigue,
Pneumonie
Sinusite (ethmoïdite) : très rare.
3. Rhinopharyngites récidivantes
:
Selon l'OMS un enfant peut faire en moyenne de 6 à
8 épisodes d'infections respiratoires aigues hautes. Au delà de
cette fréquence normale rechercher :
Hypertrophie des végétations
adénoïdes
Terrain atopique
Carence martiale
C. ANGINES
C'est une inflammation du pharynx et/ou de ses annexes
lymphoïdes. Ce syndrome concerne prioritairement l'enfant de plus de 2
ans, c'est une inflammation aiguë d'origine infectieuse des amygdales
et/ou de l'ensemble du pharynx. Les germes responsables sont des virus (50% des
cas) et des bactéries : le streptocoque b hémolytique du groupe A
est le plus fréquent des germes bactériens (25 à 40 %).
Cependant l'angine streptococcique est rare avant 3 ans. La distinction
clinique entre angine virale et bactérienne est difficile. Pathologie
banale et fréquente, la gravité potentielle de l'angine est
liée au risque de survenue d'une complication post-streptococcique : GNA
et R.A.A.
Le risque de RA existe chez l'enfant de plus de 4 ans alors
que le risque GNA est présent à tout âge même chez
l'enfant de moins de 4 ans. On estime que le risque de survenue d'un R.A.A
après une angine streptococcique est de 0,3 %.
[12]
On peut les classer en 3 types :
1) Les angines érythémateuses ou
érythématopultacées (étiologie virale et
streptococcique)
Ce sont les formes les plus fréquentes (90 % des
angines). En raison du risque lié à l'infection streptococcique
(R.A.A et GNA) il faut à priori considérer toute angine comme
streptococcique chez l'enfant âgé de 4 ans et plus. Il existe une
inflammation des piliers amygdaliens et une augmentation du volume des
amygdales qui apparaissent érythémateuses. L'association de
points ou de dépôts blancs fait porter le diagnostic de forme
érythémato-pultacée, mais elle ne préjuge en rien
l'étiologie virale ou bactérienne. Elle est rare chez l'enfant de
moins de 3 ans, mais est plus fréquente chez le grand enfant.
Elle se caractérise par :
§ Une survenue brutale avec dysphagie importante
§ Dysphagie importante
§ Une fièvre importante
§ L'existence d'adénopathies satellites
douloureuses ou une adénopathie cervicale douloureuse.
§ Et la présence d'un rash cutané
scarlatiniforme (scarlatine)
Figure 4 : Angines
érythémateuses ou
érythématopultacées
2) Angines vésiculeuses
Caractérisées par la présence de petites
vésicules sur le pharynx, elles sont d'origine virale. Ces
vésicules se rompent rapidement, laissant place à des
érosions au fond jaunâtre entourées d'un halo
inflammatoire.
3) Angines pseudomembraneuses
Elles se caractérisent par la présence d'un
enduit blanchâtre confluent et épais recouvrant souvent toute la
surface des amygdales, et s'étendant parfois au voile et à la
luette. Cette fausse membrane est au début blanchâtre et lisse
puis devient grenue et gris-jaune, adhère au plan profond et se
détache en bloc. Fréquemment appelée angine
diphtérique, elle s'accompagne souvent de signes généraux
comme fièvre, tachycardie, hypotension ; et d'extension locale (coryza,
tirage, croup, adénopathies cervicales).
Figure 5 : Angines
pseudomembraneuses
4) Angine ulcéreuse ou
ulcéro-nécrotique
Deux formes de cette angine peuvent être
évoquées :
a) Une angine fuso-spirillaire de Vincent,
favorisée le plus souvent par une mauvaise hygiène
bucco-dentaire. Unilatérale, elle se rencontre essentiellement chez
l'adolescent et se présente avec une fausse membrane blanc
grisâtre, friable, évoluant vers l'ulcération, une haleine
fétide ; la douleur unilatérale est intense avec une
fièvre peu importante.
b) Les angines ulcéreuses des
hémopathies : généralement bilatérales
associées à d'autres symptômes (adénopathies,
pétéchies, hémorragies...).
D. OTITE MOYENNE AIGUE (OMA)
L'OMA est une inflammation de l'oreille moyenne
accompagnée habituellement d'un épanchement purulent. Elle se
manifeste par les symptômes suivants : douleur (otalgie), fièvre,
irritabilité. C'est la première infection bactérienne de
l'enfant. [14]
C'est une inflammation de l'oreille moyenne accompagnée
habituellement d'un épanchement purulent ; elle est fréquente
surtout chez le nourrisson et le jeune enfant. On peut la classer en 3 types
:
Otite moyenne aigue non compliquée
Otite moyenne aigue compliquée
Otites récidivantes si nombre d'épisodes
supérieur à 4 / an. On distingue :
* otites moyennes aiguës purulentes qui se
répètent
(Avec normalisation du tympan entre 2 épisodes)
* otites séro-muqueuses :
§ Otite chronique à tympan fermé avec
accumulation dans l'oreille moyenne d'un liquide aseptique et plus ou moins
visqueux
§ parfois perforation du tympan avec écoulement
séreux
§ fièvre modérée ou absente,
§ on doit y penser devant une hypoacousie ou des otites
à répétition.
E. ETHMOÏDITE AIGUË DE L'ENFANT
C'est la complication sinusienne des rhinopharyngites
aiguës chez l'enfant de 2 à 3 ans. On distingue 2 formes
évolutives :
1) L'ethmoïdite aiguë non
extériorisé qui se caractérise par une
rhinopharyngite aiguë avec fièvre élevée (39 °C)
chez un enfant asthénique. L'examen met parfois en évidence un
oedème modéré de l'angle interne de l'oeil associé
à une rhinorrhée purulente du même côté. La
fibroscopie peut retrouver du pus au niveau des orifices de drainage des sinus
ethmoïdaux (méat moyen).
2) L'ethmoïdite aiguë
extériorisée
Elle associe une fièvre à 39 °C et des
signes locaux évocateurs. Elle atteint les paupières
supérieure et inférieure mais pas systématiquement de
façon symétrique. Il s'y associe selon le stade de l'atteinte un
oedème conjonctival ou chémosis. Il existe une rhinorrhée
purulente homolatérale.
F. SINUSITES AIGUES
C'est l'inflammation aigue de la muqueuse des sinus de la
face, survenant habituellement dans un contexte de rhinopharyngite aigue. Le
sinus éthmoïdal est présent dès la naissance. Il est
le seul véritablement individualisé jusqu'à l'âge de
6 ans. En conséquence la seule sinusite vraie
observée avant l'âge de 6 ans est
l'ethmoïdite.
Le sinus maxillaire jusqu'à
l'âge de 6 ans n'est pas strictement individualisé.
En effet la configuration anatomique des fosses nasales (large
ouverture du méat moyen sur les fosses nasales et continuité
entre les muqueuses des sinus et des fosses nasales) fait qu'il est
exceptionnel que du pus ait eu la possibilité de se collecter dans le
sinus maxillaire : C'est pour cela qu'on parle de rhino sinusite
maxillaire.
Après l'âge de 6 ans,
le sinus maxillaire est individualisé et on peut observer
alors des sinusites maxillaires vraies.
Il y a 2 types des sinusites selon la
classification :
1) la sinusite maxillaire aiguë de
l'enfant.
Elle s'observe chez l'enfant à partir de 6 ans.
Avant 6 ans : L'atteinte sinusienne
s'intègre au tableau de rhinopharyngite.
Elle associe, avec les signes habituels des rhinopharyngites,
une rhinorrhée purulente et une toux grasse productive nocturne et
matinale.
A partir de 6 ans : L'atteinte sinusienne
est plus franche et individualisée, elle associe une fièvre
à 38-39 °C, une obstruction nasale, une rhinorrhée purulente
et des douleurs maxillaires qui sont augmentées par l'effort, la toux et
l'antéflexion de la tête.
2) La pansinusite récidivante et chronique de
l'enfant
Les signes cliniques associent une obstruction nasale, une
rhinorrhée purulente et une toux productive. L'examen des fosses nasales
retrouve des sécrétions purulentes provenant des méats
sinusiens. La chronicité repose sur la durée de
l'évolution de plus de 3 mois.
Mais aussi il y a la classification selon
l'âge :
1. Chez le nourrisson et le jeune enfant :
1.1. Ethmoïdite :
C'est une urgence pédiatrique
car il existe un risque de survenue de complications
graves.
§ Le syndrome infectieux et
l'oedème périorbitaire traduisent une
cellulite orbitaire,
§ Cette cellulite peut être due à une
thrombophlébite des veines de drainage
éthmoïdo-orbitaire.
Les risques évolutifs sont la suppuration
intra-orbitaire ou la thrombophlébite du sinus caverneux.
Trois symptômes doivent faire craindre la
suppuration intra-orbitaire :
§ fixité du globe oculaire
§ mydriase paralytique
§ anesthésie cornéenne
Dans ce cas de suspicion de complications :
D'abcès intra-orbitaire ou de
staphylococcie maligne de la face :
Demander un examen ophtalmologique en urgence.
1.2. Rhino sinusite maxillaire :
Tableau clinique d'une rhinopharyngite surinfectée.
2. Chez l'enfant de 5 ans et plus : sinusite
maxillaire
§ fièvre,
§ rhinorrhée purulente
§ céphalées
G. EPIGLOTTITE AIGÜE et LARYNGITES
AIGUES
Affection aiguë potentiellement mortelle,
l'épiglottite aiguë est définie comme une
septicopyoémie à Haemophilus influenza type B, elle
intéresse l'enfant de 7 mois à 7 ans. Il s'agit d'une laryngite
sus-glottique.
La laryngite est l'inflammation du larynx le plus souvent
d'origine infectieuse, C'est le témoin d'une obstruction des voies
aériennes supérieures (cause la plus fréquente de
dyspnée obstructive haute ou dyspnée inspiratoire), Toux aboyant,
modification de la voix et stridor inspiratoire (dyspnée inspiratoire)
sont les manifestations cliniques habituelles.3 formes cliniques sont possibles
:
§ La laryngite aiguë sous glottique
(oedémateuse) associée à une infection virale (Myxovirus
parainfluenzae surtout, plus rarement virus respiratoire syncitial) ou
bactérienne
§ La laryngite aiguë spasmodique
(striduleuse ou récurrente).En pratique la distinction entre ces 2
formes (L.A. sous glottique et L.A. spasmodique) est difficile.
§ Epiglottite : Constitue un tableau
grave, heureusement rare c'est l'infection bactérienne de la
région sus glottique du larynx comprenant le vestibule et
l'épiglotte. C'est une urgence pédiatrique qui peut aboutir au
décès en quelques heures si elle n'est pas reconnue et
traitée à temps.
La classification tient compte :
§ de l'âge
§ des symptômes et de l'étiologie
§ de la gravité
H. LA GRIPPE
Les virus Influenza A et B causent des épidémies
de grippe saisonnières qui surviennent généralement en
hiver, le plus souvent de fin décembre à mars. Ces virus ont une
très grande variabilité génétique avec de
fréquentes mutations permettant l'apparition de nouvelles souches
virales qui causent de nouvelles épidémies chaque année.
La grippe se transmet facilement entre humains, entraînant une
augmentation rapide du nombre de personnes atteintes. En Suisse, chaque
épidémie annuelle cause environ 100.000 à 300.000 cas,
5.000 à 15.000 pneumonies, 1'000 hospitalisations et 400 (100-1000)
décès. Le système de surveillance de la grippe permet de
suivre l'épidémie, qui est déclarée dès le
franchissement du seuil épidémique de 50 affections grippales
pour 100.000 habitants. [15] La grippe peut se
compliquer par une pneumonie virale primaire ou bactérienne secondaire
ainsi que par la décompensation de maladies chroniques responsables de
nombreuses hospitalisations et décès, dont la fréquence
augmente avec l'âge et est 2-5 fois plus élevée au-dessus
de 65 ans. [15]
I. LES IVRS ASPECIFIQUE
Sont des affections touchant les voies respiratoires
supérieures avec symptômes infectieux à plusieurs niveaux,
sans prédominance.
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