CHAPITRE II. GENERALITES SUR
LES INFECTIONS DES VOIES RESPIRATOIRES SUPERIEURES
II.1
DEFINITION
Les IVRS se définissent comme l'atteinte infectieuse
des voies aériennes supérieures c'est-à dire nasale,
laryngée, pharyngée et également otologique qui peuvent
occasionner une détresse respiratoire aigue chez le nourrisson ou
l'enfant. Leur diagnostic est essentiellement clinique, leurs étiologies
sont multiples. [6]
II.2 EPIDEMIOLOGIE
Les IRA hautes constituent l'un des principaux facteurs de
morbidité dans le monde. Cependant, leur épidémiologie et
leur mortalité sont notablement différentes entre les pays
industrialisés et les pays en développement. D'après une
étude faite par l'UNICEF en 2001, on a pu déterminer que plus de
60% des enfants d'Asie du Sud et près de 50% des enfants
d'Amérique latine et des Caraïbes sont tous atteints d'infections
respiratoires hautes, et pour les pays en développement, entre autre
Madagascar, 19% des enfants en sont atteints.
[7]
Le problème majeur lié à l'infection ORL
se situe dans les pays en développement et concerne essentiellement les
enfants de moins de 5ans. [8] La pyramide des
âges est une des causes de l'énorme prévalence à cet
âge, mais interviennent aussi, dans beaucoup de pays, des facteurs
favorisants liés à l'environnement climatique, à
l'hygiène de l'habitat, à la promiscuité, parfois au
tabagisme familial, au petit poids de naissance, à la malnutrition et
aux carences.
D'après l'OMS, chaque enfant de moins de 5 ans des pays
en développement, présente 4 à 8 épisodes
d'infection respiratoire aiguë haute par an. Elles sont la cause de 30
à 50% de toutes les consultations d'enfants dans les structures de
santé. [9]
II.3 ETIOPATHOGENIE, FACTEURS FAVORISANTS ET CAUSES
Les principales bactéries des IVRS sont principalement
le Streptocoque â hémolytique du groupe A et le Corynebacterium
diphteriae pour l'angine ; Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Branhamella catarrhalis pour l'otite aiguë ; Haemophilus
influenzae du type b pour l'épiglottite.
Les principaux virus sont le rhinovirus, coronavirus, VRS,
virus influenza A et B, virus para influenza pour la rhinopharyngite ;
Adénovirus, entérovirus, rhinovirus pour l'Angine ; Virus
para influenza, virus influenza pour le Laryngotrachéite.
Notons que pour l'Angine et le Rhinopharyngite, avec plus de
200 virus susceptibles d'induire une rhinopharyngite, l'origine virale de cette
maladie est quasi-exclusive. Parmi les agents pathogènes
incriminés sont isolés : les rhinovirus, coronavirus, virus
respiratoire syncitial (VRS), virus Influenzae et para
influenzae, adénovirus, entérovirus...
Dans 50 à 90 % des cas, selon l'âge, les angines
sont d'origine virale (adénovirus, virus Influenzae, virus
respiratoire syncitial, virus parainfluenzae...). L'aspect des
amygdales ne permet donc pas de préjuger de l'origine bactérienne
de l'angine. Cependant il permet d'orienter sur l'étiologie de l'angine.
Les angines érythémateuses très largement virales, peuvent
inaugurer cependant une scarlatine et doivent donc faire rechercher un
érythème cutané des plis de flexion, en particulier en cas
de fièvre élevée avec énanthème
pharyngé rouge vif de tout l'oropharynx et des bords de la langue sans
rhinorrhée associée. De manière générale,
les germes pouvant être responsables d'angines
érythématopultacées seraient, outre l'origine virale, le
streptocoque â-hémolytique du groupe A, le streptocoque
hémolytique non A, le staphylocoque, le pneumocoque, Pasteurella
tularensis (tularémie) ou Toxoplasma gondii
(toxoplasmose).
Cependant chez l'enfant âgé de moins de 3 ans, la
responsabilité du streptocoque est exceptionnelle. Même en cas
d'infection streptococcique l'évolution est le plus souvent favorable en
3-4 jours sans traitement. Enfin à cet âge il n'y pas de
rhumatisme articulaire décrit, ni de complications post-streptococciques
justifiant l'antibiothérapie chez l'adulte. Il n'y a donc aucun
intérêt à rechercher le streptocoque
Béta-hémolytique A par un test de diagnostic rapide (TDR) avant 3
ans. Les infections à streptocoque non A ne nécessitent pas
d'antibiothérapie. Les infections staphylococciques et pneumococciques
restant rares elles ne sont pas à évoquer en première
intention dans la pratique courante néanmoins elles doivent être
identifiées devant des tableaux cliniques plus inquiétants par
leur gravité clinique initiale ou leur évolution.
Les angines pseudomembraneuses doivent faire évoquer
une mononucléose infectieuse (Virus Estein Barr) et faire rechercher les
symptômes associés pour permettre de poser le diagnostic :
adénopathies diffuses, une splénomégalie, une
asthénie marquée, un purpura du voile. La formule de
numération sanguine (hyperleucocytose avec mononucléose hyper
basophile) et la sérologie MNI en font le diagnostic. Le traitement est
symptomatique. Enfin le diagnostic de diphtérie doit être
envisagé chez les patients non vaccinés ou
immunodéprimés ou provenant de certaines régions
européennes et le traitement mis en route en cas de doute diagnostic.
Les angines ulcéronécrotiques, souvent
unilatérales, avec odynophagie et signes généraux peu
marqués, doivent faire évoquer une angine à association
fuso-spirillaire. Ce type d'infection peut être favorisé par des
affections buccodentaires : gingivite, carie. Elles restent très rares
chez l'enfant et ne doivent pas faire méconnaître une
hémopathie (formule de numération nécessaire).
Les angines vésiculeuses chez l'enfant peuvent
être l'inauguration d'une infection à Coxsakie avec une
symptomatologie d'herpangine par la suite ou une infection à herpes
virus qui est en général une primo-infection avec une
véritable stomatite qui s'installe.
Pour la laryngite aiguë, est presque toujours virale.
Selon une revue de la littérature parue dans Clinical Evidence en Mars
2009, elle est provoquée dans 75% des cas par le virus parainfluenza.
Mais les adénovirus, virus syncitial respiratoire, coronavirus,
métapneumovirus peuvent également être en
cause. [10]
Comme pour les autres infections respiratoires hautes virales
elle peut se surinfecter et donc se compliquer. Pour certains auteurs, la
trachéite bactérienne serait une complication d'une laryngite
banale.
Les facteurs favorisants :
a. Age :
Le risque de décès est plus élevé
chez le nourrisson de 1 à 3 mois.
b. Terrain : Certains terrains favorisent les
infections respiratoires aiguës :
§ Le reflux gastro-oesophagien : On doit rechercher une
toux dès la mise en position couchée. L'association d'une toux
provoquée par la position couchée à des laryngites
à répétition est évocatrice du reflux
gastro-oesophagien.
§ Les fausses routes, conséquences d'une maladie
neurologique ou d'une fistule oeso-trachéale ;
§ La maladie des cils immobiles qui se manifeste par des
infections ORL chroniques ;
§ Les cardiopathies : Les shunts gauche droit sont
responsables d'une HTA pulmonaire ;
§ Les déficits immunitaires ;
§ Les terrains de malnutrition et/ou de
prématurité.
c. Les conditions de vie :
La promiscuité et la vie en collectivité
(crèche par exemple) augmentent le risque de contamination et de
propagation des infections respiratoires aiguës. La transmission est
interhumaine et se fait essentiellement par voie aérienne lors
d'éternuements ou d'épisodes de toux. Les mains sont
également un vecteur important de la transmission.
Le tabagisme passif contribue à la dégradation
de l'activité mucociliaire. [11]
Les causes : Les données
bactériologiques relèvent plusieurs causes.
Avant l'âge de 2 ans, les causes virales sont plus
fréquentes que les causes bactériennes. L'inverse est
observé après l'âge de 2 ans.
a) Le virus : le virus respiratoire syncitial (VRS) est
l'agent No 1 de la bronchiolite. Le Myxovirus para influenzae
associé fréquemment à la bronchiolite une atteinte
laryngée. L'adénovirus associé des signes respiratoires
à une otite, pharyngite, signes extra respiratoires (conjonctivite,
adénopathies cervicales). Le rhinovirus est généralement
responsable d'un tableau de rhinopharyngite.
b) Les bactéries : trois germes
prédominent ; il s'agit du
§ Streptococcus pneumoniae
§ Streptocoque A
§ Hémophilus influenzae type b.
Le staphylocoque doré reste un germe redoutable et est
une cause importante de mortalité. Les autres germes sont plus rarement
en cause : Le kleibsiella pneumoniae ; la chlamydia
pneumoniae et le mycoplasme. [11]
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