Le parcours de soins coordonnés

TITRE 1 : LA VOLONTÉ D'UNE REFORME

26- La décision d'agir s'est d'abord portée sur le domaine de l'accès aux soins (Chapitre I), et a continué dans cette direction malgré les obstacles (Chapitre II).

CHAPITRE I : LA DÉCISION D'AGIR DANS LE DOMAINE DE L'ACCÈS AUX SOINS

27- La décision de réformer l'accès aux soins s'est construite à partir d'un bilan de la situation française (Section 1), en comparaison avec les situations étrangères (Section II).

SECTION I : L'ACCÈS AUX SOINS EN FRANCE

28- L'organisation de l'accès aux soins en France avant la loi n°2004-810 du 13 août 2004 reposait sur le socle des grands principes de la médecine libérale (§1). Les déficits récurrents de l'Assurance maladie ont cependant été les déclencheurs d'une volonté de réformer le parcours des assurés sociaux (§2).

§1. Les grands principes de la médecine libérale

29- C'est la Charte médicale du 30 novembre 1927 qui a d'abord consacré les principes fondamentaux de la médecine libérale. Ces derniers sont actuellement la liberté de choix du médecin par le malade ; la liberté de prescription ; le respect du secret professionnel ; le paiement direct des honoraires par le malade ; la liberté d'installation du médecin. Ces principes sont aujourd'hui codifiés à l'article L.162-2 du Code de la sécurité sociale^7(*), et la jurisprudence administrative leur a reconnu le caractère de principes fondamentaux de la Sécurité sociale^8(*).

30- La liberté de choix du médecin par le malade. Cette énonciation signifie que tout assuré doit pouvoir choisir librement son médecin, qu'il soit généraliste ou spécialiste. Ainsi, avant la réforme du 13 août 2004, aucun parcours n'était à respecter pour les assurés, qui pouvaient consulter les médecins de leur choix. Ce choix n'affectait pas le niveau de leur prise en charge, dès lors qu'ils consultaient un médecin sectorisé. Ce principe est le plus important, d'ailleurs placé en première place dans l'énumération faite par l'article L.162-2-1 du Code de la sécurité sociale, et qualifié de principe fondamental de la législation sanitaire par l'article L.1110-8, alinéa 1^er du Code de la santé publique^9(*). Le Conseil d'État a également qualifié ce droit de principe général du droit^10(*). C'est cependant le principe qui a été le plus affecté par la réforme opérée en août 2004.

31- La liberté de prescription du médecin. Ce principe va de pair avec l'indépendance professionnelle et la liberté du médecin, mais cette notion a évolué. La liberté de prescrire est d'une part soumise aux données acquises de la science, et d'autre part confrontée à des restrictions quant à sa mise en oeuvre. Elles tiennent en premier lieu à des raisons de sécurité et au développement de médicaments nouveaux, qui incitent à la prudence dans leur utilisation, afin d'éviter notamment des incompatibilités médicamenteuses. Elles tiennent en second lieu à des considérations économiques, le médecin étant tenu d'observer « la plus stricte économie compatible avec l'efficacité du traitement », comme énoncé par l'article L.162-2-1 du Code de la sécurité sociale^11(*).

32- Le respect du secret professionnel. En application de ce principe, le médecin ne doit rien révéler de ce qu'il a connu ou appris sur son patient. Ce principe a d'abord été sanctionné par le Code pénal, désormais à l'article 226-13^12(*), avant que la notion ne soit précisée par les Codes de déontologie médicale successifs, puis par l'article L.1110-4 du Code de la santé publique^13(*), introduit par la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 consacrant différents droits du patient.

33- Le paiement direct des honoraires par le malade. Ce principe signifie que le médecin est payé directement par le patient, sans intermédiaire. Il se rattache également à celui du paiement à l'acte, qui implique que le praticien soit payé à la fin de chaque consultation. La règle du paiement direct s'applique différemment selon le statut des médecins : Un médecin conventionné en secteur 1 doit veiller à ce que ses honoraires respectent le tarif fixé par l'Assurance maladie. Un médecin conventionné en secteur 2 peut en revanche pratiquer des dépassements d'honoraires, dans une certaine limite. Enfin, un médecin non conventionné fixe ses honoraires librement. C'est le second principe à avoir été le plus affecté par la réforme du 13 août 2004, qui a notamment introduit une possibilité de dépassement d'honoraires pour les médecins conventionnés en secteur 1. Plus largement, les difficultés de maîtrise des dépenses de santé et la crise économique ont conduit depuis plusieurs années à un encadrement de plus en plus poussé des honoraires demandés par les médecins.

34- La liberté d'installation du médecin. Ce principe, selon lequel les médecins libéraux peuvent créer un cabinet sans restriction géographique, est aussi grandement débattu depuis plusieurs années. L'invocation des « déserts médicaux » existant dans certaines régions de France (dont on peut se demander s'ils ne sont pas tout simplement des « déserts », tant au niveau populationnel et commercial qu'au niveau médical) a conduit les pouvoirs publics à mettre en place diverses mesures pour contrôler l'installation des jeunes médecins.

§2. La confrontation aux déficits de l'Assurance maladie

35- Ces différents principes sont articulés avec la prise en charge des soins médicaux par l'Assurance maladie. Les prestations en nature prennent ainsi la forme d'un remboursement partiel ou total des frais engagés, si l'assuré peut justifier à la date des soins de certaines conditions d'activité^14(*). Jusqu'en 1998, pour se faire rembourser un acte médical, il fallait obligatoirement envoyer une feuille de soin à une caisse primaire d'assurance maladie. L'apparition de la carte vitale en 1998 a permis l'instauration d'un système dématérialisé. La procédure permet ensuite à l'Assurance maladie de transmettre une demande de remboursement complémentaire à la mutuelle de l'assuré.  

36- Les déficits de l'Assurance maladie se sont cependant creusés d'année en année. La croissance des dépenses de santé n'a pas pu être suivie par les recettes de l'Assurance maladie, les cotisations sociales ne progressant pas au même niveau. Cette combinaison d'un secteur soumis au vieillissement de la population et aux progrès techniques, et d'une sensibilité des ressources de la protection sociale à la croissance économique ont nécessairement conduit à une détérioration des comptes sociaux. Alors que le secteur de la santé représente plus de 10% du PIB, en 2003, le déficit s'élevait à 11,1 milliard d'euros, et en 2004, à 11,6 milliards d'euros^15(*). Une augmentation drastique du déficit a eu lieu entre 2002 et 2003, poussant alors les pouvoirs publics à agir.

37- Le choix d'agir dans le domaine de la santé. Si la loi du 13 août 2004 constitue la mesure phare des tentatives de contrôle des dépenses de l'Assurance maladie, diverses actions l'ont précédée dans le domaine des soins. Dès 1945, un ticket modérateur était créé, laissant une part à la charge de l'assuré après le remboursement des soins par l'Assurance maladie. L'autre levier d'action portait sur les remboursements en eux-mêmes, qui ont été fortement réduits sur les médicaments, frais dentaires et optiques depuis les années 1960, notamment par le plan Juppé de 1996. La réforme Douste-Blazy du mois d'août 2004 s'est donc inscrite dans cette tendance de retrait de l'Assurance maladie quant à la prise en charge des soins, tout en allant plus loin que toutes les mesures précédemment adoptées.

* ⁷ « Dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d'installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n° 71-525 du 3 juillet 1971 » (art. L.162-2-1 CSS).

* ⁸ CE, 13 juill. 1962, RDP 1962.739. Mais le Conseil constitutionnel refuse de se prononcer sur la valeur constitutionnelle de ces principes (CC, 18 janv. 1978, n°77-92 DC ; CC, 22 janv. 1990, n°89-269 DC).

* ⁹ « Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental de la législation sanitaire. Les limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection sociale ne peuvent être introduites qu'en considération des capacités techniques des établissements, de leur mode de tarification et des critères de l'autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux » (art. L.1110-8 al. 1^er CSP).

* ¹⁰ CE, 18 fev.1998 Section locale du Pacifique Sud de l'ordre des médecins, req. n°171851.

* ¹¹ « Les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins » (art. L.162-2-1 CSS).

* ¹² « La révélation d'une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire soit par état ou par profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende » (art. 226-13 CSP).

* ¹³ « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant (...)» (art. L.1110-4 CSP).

* ¹⁴ Excepté pour la CMU et l'AME.

* ¹⁵ « Les chiffres clefs de la Sécurité sociale », 2010.