Memoire Online - Le parcours de soins coordonnés

À Monsieur le Professeur Patrick Morvan, pour sa disponibilité et ses conseils.

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AME	Aide médicale de l'État
CMU CMU-C	Couverture maladie universelle Couverture maladie universelle complémentaire
CNAMTS	Caisse nationale de l'Assurance maladie des travailleurs salariés
C. civ.	Code civil
CSP	Code de la santé publique
CSS	Code de la sécurité sociale
Conv.	Convention
Cass. 1^ère civ.	Première chambre civile de la Cour de cassation
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CSMF	Confédération des syndicats médicaux français
CE	Conseil d'État
D.	Décret
DMP	Dossier médical personnel
Dr. soc. FMF	Droit social Fédération des Médecins de France
HCAAM	Haut Conseil pour l'avenir de l'Assurance maladie
IRDES	Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé
L.	Loi
Obs.	Observation
Préc.	Précité
RDSS SMG	Revue de Droit sanitaire et Social Syndicat des Médecins Généralistes
SML SNMG	Syndicat des Médecins Libéraux Syndicat National des Jeunes Médecins Généralistes
V.	Voir

Titre 1 : Un dispositif qui ne tend pas vers une meilleure coordination des soins 46

Titre 2 : Un dispositif qui ne tend pas vers une meilleure qualité des soins 58

Chapitre 1 : Un parcours qui remet en cause les grands principes de la médecine 59

INTRODUCTION

« Taisez-vous ignorante ; ce n'est pas à vous de contrôler les ordonnances de la médecine » Molière, Le malade imaginaire, Acte I, scène II

Et pourtant, en France, on ne peut que constater que les mesures visant à contrôler les actes médicaux s'étoffent continuellement.

La meilleure illustration réside dans la loi Douste-Blazy n°2004-810 du 13 août 2004, mettant en place le parcours de soins coordonnés. Cette dernière énonce que tout assuré ou ayant droit d'au moins 16 ans doit choisir un médecin traitant, le plus souvent généraliste, ayant pour compétence d'adresser le patient aux autres médecins, le plus souvent spécialistes. L'assuré qui n'a pas choisi de médecin traitant ou qui s'adresse directement à ces autres médecins est sanctionné financièrement, par une augmentation du ticket modérateur et un dépassement d'honoraires.

Cette loi constitue ainsi d'une part, l'aboutissement du contrôle étatique de la médecine, et d'autre part, la cristallisation de la scission des professions médicales en généralistes et spécialistes.

1- Une règlementation visant d'abord à protéger le malade et à distinguer le médecin du charlatan. Le médecin, qualifié de « prêtre du corps » par Michel Foucault^1(*), a une emprise sur le fonctionnement du corps de l'homme. Il soigne, mais aussi conseille, oriente, et trace le chemin du malade au sein du système de santé. Ce pouvoir du médecin sur l'homme nécessite donc un contrôle, une délimitation, afin de protéger le patient.

2- Cet objectif de protection du malade se remarque d'ailleurs dès les premières sociétés organisées^2(*). En Mésopotamie, au XVIIIe siècle avant notre ère, des règles imposent déjà aux médecins de prêter serment, précisant leurs compétences, stipulant leurs responsabilités et les peines encourues en cas d'échec à leur mission. Au Ve siècle avant notre ère, en Grèce, la démocratisation progressive de l'accès à la médecine fait craindre les pratiques de charlatanisme. Hippocrate pose donc dans ses divers ouvrages les préceptes d'exercice de la médecine, basés sur le respect du malade et la recherche du soin le plus adapté. La médecine doit poursuivre deux buts selon lui : Soulager le malade et ne pas lui nuire. Le Serment énonce ainsi tous les éléments de l'éthique médicale occidentale depuis cette époque : le primat de l'intérêt du malade ; le secret professionnel et le respect de son intimité ; le refus d'accomplir des actes dangereux. Plus tard, sous l'Empire romain et le règne de Julien, l'exercice de la médecine est désormais subordonné à la délivrance d'un permis après un examen obligatoire devant un jury de médecins réputés. Cette alliance de l'éthique et du contrôle se retrouve également dans le monde musulman. Au XIIe siècle de notre ère, la profession de médecin est contrôlée et supervisée par un haut fonctionnaire, al-Muhtasib, et l'exercice de l'art soumis à la prestation d'un serment.

3- En France, la règlementation est d'abord passée par la formation à la profession de médecin : En 1220, le cardinal Conrad, légal du pape Honorius III édicte des statuts organisant durablement le cursus des études dans une véritable école de médecine. Ces études deviennent par la suite la seule voie possible à l'exercice de la médecine.

Le contrôle de la profession en elle-même se développe plus particulièrement au XVIIIe siècle, quand au mois de mars 1707, Louis XIV ordonne que soit rédigé un Édit afin de réformer entièrement la médecine et d'en fixer l'état à l'avenir^3(*). L'objectif était encore une fois de délimiter juridiquement les rôles des médecins, et plus particulièrement de distinguer le médecin attitré du charlatan.

4- A l'heure actuelle, l'exercice de la médecine est subordonné à l'obtention d'un diplôme d'État de docteur en médecine, ainsi qu'au Code de déontologie médicale, entré en vigueur avec le décret du 27 juin 1947, dont l'application est contrôlée par l'Ordre des médecins. La protection du patient et son droit à des soins de qualité sont ainsi pleinement assurés. Mais le contrôle de la médecine ne vise plus seulement à protéger le malade : Il est, depuis quelques dizaines d'années, dicté par une nécessité d'économie.

5- Une règlementation visant ensuite à limiter les dépenses de santé. Ce nouvel objectif est pleinement lié à l'avènement de la notion de sécurité sociale.

6- La sécurité sociale est entendue comme un système d'assistance pris en charge par un État qui se considère officiellement comme le débiteur des indigents, eux-mêmes considérés comme créanciers d'un droit de subsister ou de travailler^4(*). Alors qu'à son avènement, au XVIIIe siècle, elle reposait principalement sur l'épargne individuelle ou l'assistance, elle repose désormais sur la solidarité nationale et un financement par des cotisations sociales. La loi du 30 avril 1930 sur les assurances sociales fait ainsi prendre en charge par un organisme assureur ou des caisses départementales les risques de maladie, de maternité, d'invalidité, de vieillesse et de décès. L'ordonnance-cadre du 4 octobre 1945 finalise la mise en place d'un véritable système de Sécurité sociale en formant un régime professionnel, comprenant une Assurance maladie, géré par une pluralité de caisses et financé par les cotisations sociales. Les soins dispensés par les médecins sont ainsi remboursés par l'intermédiaire des caisses de sécurité sociales, elles-mêmes financées par le travail des cotisants.

7- Ce mode d'organisation s'est considérablement développé durant les Trente glorieuses, mais a ensuite montré ses failles. La combinaison de la crise de l'emploi, provoquant une perte des cotisations, du vieillissement de la population, et du développement du progrès médical provoquant une augmentation des dépenses de santé a conduit le gouvernement à encadrer la prise en charge des soins médicaux dans les années 1980. Les déficits ont cependant continué à se creuser d'années en années, celui de la branche maladie, deuxième branche la plus déficitaire après la branche vieillesse, atteignant 5,9 milliards d'euros en 2012^5(*).

8- Le médecin étant le vecteur de la mise en oeuvre de l'offre de soins, de par ses activités techniques et de prescription, les tentatives de contrôle des dépenses de la branche maladie de la Sécurité sociale se sont concentrées sur lui. Ainsi, l'article L.162-2-1 du Code de la sécurité sociale énonce que « les médecins sont tenus, dans tous leurs actes et prescriptions, d'observer, dans le cadre de la législation et de la règlementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité, et l'efficacité des soins ».

9- La mise en place d'un système de conventions médicales par un décret du 6 janvier 1966 a été la première grande mesure de contrôle des dépenses résultant de soins médicaux : Le médecin qui décide d'adhérer à ce système est alors lié à l'Assurance maladie, et en échange de tarifs régulés pour ses actes, une partie de ses cotisations et charges est supportée par la Sécurité sociale. Le médecin qui refuse d'adhérer à ce système dispose d'une liberté tarifaire totale, mais les soins dispensés ne sont alors plus remboursés à l'assuré par la Sécurité sociale. Il va sans dire que la plupart des médecins ont donc choisi le conventionnement^6(*).

10- La mise en place du parcours de soins coordonnés a constitué la seconde grande mesure de contrôle des dépenses résultant de soins médicaux. Un de ses justificatifs était que les médecins spécialistes pratiquent plus souvent des actes techniques pouvant entraîner un coût plus important, selon la Sécurité sociale. Ainsi, réguler leur accès semblait présenter un avantage au plan économique.

11- C'est également la désunion constante du corps médical qui a permis cette cristallisation de la séparation de la médecine en deux branches, la médecine générale et la médecine spécialiste, au service du contrôle des dépenses de l'Assurance maladie.

12- Une première distinction est faite entre médecins et chirurgiens. En Mésopotamie, le médecin, asû, formé à l'école des scribes et premier à examiner le malade, est ainsi opposé au barbier-chirurgien, gallabu, praticien déclassé, spécialisé en petite chirurgie. La Grèce antique a ensuite été témoin de l'apparition d'une véritable caste de praticiens, les Asclépiades. Dans le courant du XIIe siècle avant notre ère, les Asclépiades transmettaient leur savoir médical par apprentissage familial, faisant de l'accès à la fonction de médecin une voie fermée à tout personnage extérieur. Ce n'est qu'au Ve siècle avant notre ère qu'un mouvement d'admission plus ouvert commença à se répandre, participant à la création des premières écoles de médecine. Sous l'Empire romain, encore une fois, une opposition s'organise entre les médecins, nobles et théoriciens, et les chirurgiens, perçus comme inférieurs et cantonnés aux actes techniques.

13- Cette distinction perdure jusqu'au Moyen-Âge, séparant les médecins formés dans les facultés et les barbiers-chirurgiens. Ce n'est qu'en 1311 que, constatant que la chirurgie était pratiquée par nombre de gens, Philippe le Bel la réglemente par un édit, soumettant sa pratique à un examen par les chirurgiens jurés du roi. Le 2 avril 1743, Louis XV proclame ensuite la Déclaration royale, accordant aux praticiens une véritable charte de leurs droits et de leurs devoirs, les séparant formellement des barbiers.

14- Une brève scission entre docteurs en médecine et officiers de santé se forme ensuite. Le rétablissement d'un cursus universitaire en médecine, après sa suppression, le 10 mars 1803, bouleverse l'échelle des grades. Deux catégories de praticiens viennent à être distinguées, les docteurs en médecine et les officiers de santé. Dans cette dernière catégorie se retrouve la figure du médecin de campagne, personnifié par le personnage de Charles Bovary, dans le roman de Flaubert Madame Bovary. Ce corps est cependant rapidement mis en extinction par la loi du 30 novembre 1892.

15- La distinction finale est faite entre médecins généralistes et médecins spécialistes. La notion de spécialités apparait dès l'Égypte ancienne, le médecin généraliste, sounou, étant différencié des praticiens spécialisés. Étaient ainsi représentés les « médecins des deux yeux » ou les « médecins du ventre ». Dans l'Empire romain du IIe siècle de notre ère, la plupart des médecins sont généralistes, mais des spécialités officielles commencent à apparaître : Les trois grandes subdivisions en sont les traitements des maladies, des blessures, et des yeux. Cette spécialisation progressive s'explique par le développement des connaissances médicales, qui rend difficile à un seul homme de les maîtriser toutes.

16- En France, les médecins du XVIIIe siècle abandonnent finalement le concept de maladie comme un désordre général du corps et admettent la notion de lésion locale, en commençant à segmenter le savoir médical en champs de spécialités. L'une des premières à s'individualiser est la cardiologie, le coeur étant depuis l'Antiquité et les travaux d'Hippocrate et de Galien l'un des organes les mieux connus. Richard Lower publie ainsi en 1669 le Traité du coeur (Tractatus de corde), premier vrai traité de cardiologie. Dès le XIXe siècle la distinction sépare désormais la médecine quotidienne, généraliste, de la médecine anatomo-clinique, spécialiste, fondée sur les grandes réformes hospitalières et la création des écoles d'internat en 1802.

17- Les grands changements apparaissent au lendemain de la 2^ème guerre mondiale. L'essor économique combiné à l'essor scientifique enclenché par la loi Debré du 30 décembre 1958 rapproche les facultés de médecine des hôpitaux de haut niveau, valorisant les soins hospitaliers et favorisant ainsi la recherche scientifique de spécialité. C'est le triomphe des « médecines d'organes », spécialisées en cardiologie, oto-rhino-laryngologie, ou encore neurologie. De ce fait, la médecine générale se trouve exclue de l'enseignement et de la recherche française.

18- Dans les années soixante-dix, les études s'organisent en dissociant les cursus généralistes et les cursus spécialistes. Les futurs généralistes effectuent six années d'études en commun avec les futurs spécialistes et n'ont pour formation spécifique qu'un stage interné, en septième année, correspondant à un stage hospitalier d'une année sans réel contenu théorique ni pratique.

19- Ainsi, c'est le 1er Juillet 1970, que le Conseil national de l'Ordre souligne l'intérêt d'une réforme des études médicales afin d'améliorer la formation de l'omnipraticien.
Le 5 juillet 1973, le gouvernement forme la commission FOUGERE qui propose le 1er avril 1975 la création d'un 3ème cycle de médecine générale dont elle précise en mars 1977 les modalités : « une formation hospitalière de dix-huit mois, un stage extra-hospitalier sous la forme de vingt à quarante demi-journées réparties sur trois à six mois et un enseignement théorique de 150 heures ».

20- Les futurs spécialistes ont aussi été témoins d'une évolution dans les conditions d'accès à leur métier. Jusqu'en 1984, un étudiant pouvait devenir spécialiste de deux façons : soit par la voie hospitalière sélective du concours de l'externat puis de l'internat, soit par la voie universitaire non sélective des certificats d'études spécialisées (CES). La réforme des études médicales de 1984 supprime les CES médicaux, exige le passage de l'internat obligatoire pour l'accès à la spécialité, et interdit toute conversion ou toute évolution de carrière : Il est désormais impossible, en dehors des capacités acquises en une ou deux années, d'obtenir une qualification sous forme de compétence ou de s'orienter secondairement vers une spécialité. Seule la réussite du concours de l'internat permet l'accès à la spécialité. A l'inverse, l'étudiant qui se destine à la médecine générale poursuit ses études, après le 2ème cycle commun à tous, par un 3ème cycle de formation à la médecine générale appelé résidanat, dont l'accès est direct pour les étudiants. Le futur médecin généraliste est ainsi sélectionné par l'échec ou l'absence de présentation au concours de l'internat.

21- La loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 apporte une évolution majeure à l'enseignement de la médecine générale. Elle impose à tous les étudiants en médecine de 2ème cycle, futurs généralistes comme futurs spécialistes, de se présenter aux épreuves classantes nationales de l'internat. De plus, l'arrêté du 22 septembre 2004 fixant la liste des diplômes d'études spécialisées reconnait désormais la médecine générale au même titre que les autres disciplines spécialistes. La médecine générale devient ainsi une spécialité à part entière et une discipline universitaire sanctionnée par l'obtention d'un diplôme d'études spécialisées (DES), conférant au médecin diplômé à partir de 2007 le titre de « praticien spécialiste en médecine générale ». La loi du 13 août 2004, plaçant le médecin traitant, souvent généraliste, au centre du parcours de santé, participe également à cet objectif de revalorisation de la médecine générale.

22- Après avoir exploré le placement historique de la réforme du parcours de soins coordonnés, le présent mémoire a pour objet d'exposer la mise en place du parcours de soins, avant d'en présenter un bilan.

23- La mise en place du parcours de soins présentait des paradoxes (I). Sur le plan économique, la décision d'agir dans le domaine de l'accès aux soins témoignait d'une certaine logique, l'Assurance maladie étant la deuxième branche la plus déficitaire de la Sécurité sociale. Cependant, les réformes similaires mises en place des années auparavant ont montré qu'aucune n'avait eu pour conséquence les résultats attendus. De plus, sur le plan de la qualité des soins, les objectifs de la réforme étaient flous, et la solution de l'encadrement du choix des assurés paraissait être peu justifiée.

24- Le bilan du parcours de soins a confirmé ces craintes (II). L'objectif d'économies n'a pas été rempli : En revanche, les assurés ont vu leur reste à charge augmenter. L'objectif d'une meilleure qualité des soins n'a pas été rempli non plus : Bien au contraire, les retards de diagnostics se sont avérés être de plus en plus fréquents. Ces failles sont, en outre, d'autant plus inquiétantes que les réformes annoncées risquent de les accentuer.

25- Depuis la volonté de la réforme (Titre I) jusqu'à son avènement (Titre II), des contradictions ont jalonné le chemin de la mise en oeuvre de la loi n°2004-810 du 13 août 2004.

* ² R. DACHEZ, Histoire de la médecine - De l'Antiquité à nos jours, TEXTO, 2^e éd., 2012.

* ³ G. BARROUX, « L'invention du médecin traitant : un regard philosophique et historique sur un concept paradoxal », RDSS 2005, p.919.

* ⁶ En 2006, il n'y a eu que 500 médecins non conventionnés pour 115 000 médecins conventionnés : « Démographie et honoraires des médecins libéraux en 2006 », Points de repère, décembre 2008, n° 23.