Le pneumothorax tuberculeux (a propos de 23 cas)

VII. Evolution :

La durée moyenne d hospitalisation était de 67,5 jours, avec des extrêmes de 9 à 164 jours. La répartition des malades selon la durée d hospitalisation est illustrée par le tableau N° VII.

L évolution a été marquée par :

* 17 cas (73,3 %) d issue favorable avec guérison mais persistance d une pachypleurite plus ou moins importante chez 12 d entre eux.

* 3 cas (13 %) avec formation d un pyopneumothorax chronique.

* 2 cas (8,6 %) de perdus de vue et 1 cas (4,3 %) de décès par choc septique

en post-opératoire.

Aucune rechute de tuberculose à moyen ni à long terme n a été notée pour un suivi compris entre 1 et 15 ans. Un retentissement fonctionnel respiratoire

à type de syndrome ventilatoire restrictif modéré a été retrouvé chez 8 patients (34,7 %) et un syndrome ventilatoire mixte chez 4 patients (17,3 %).

Un de ces patients grand fumeur par ailleurs avait évolué vers une insuffisance respiratoire chronique et était appareillé par oxygénothérapie au long cours.

Tableau VII - Répartition de la population en fonction de la durée

d hospitalisation.

Durée du séjour	Population Nombre Pourcentage
1 à 30 jours	6	26,0
31 à 60 jours	10	43,5
61 à 90 jours	3	13,0
> 90 jours	4	17,5
Total	23	100

Tableau VIII - Fréquence et type des complications évolutives.

Complications	Population Nombre Pourcentage
Pachypleurite	12	52,1
Pyopneumothorax chronique	3	13,0
Décès	1	4,3
Perdu de Vue	2	8,6
Total	18	78,2

DISCUSSION

Le pneumothorax tuberculeux constitue une forme rare et particulièrement sévère de tuberculose. Il complique souvent une tuberculose cavitaire mais certaines formes peuvent être observées au cours de miliaires [5, 6, 7] ou sur des séquelles fibreuses tardives [8]. Deux mécanismes physiopathologiques sont évoqués [4] : dans la première théorie, la rupture d une caverne tuberculeuse déterminerait une fistule broncho-pleurale ; l irruption du caséum dans la cavité pleurale provoquerait une fibrose locale responsable d un défaut d expansion du parenchyme. Dans l autre théorie, le mécanisme reposerait sur le développement de lésions bronchiolaires, un phénomène localisé de trapping favoriserait l apparition de blebs dont la rupture entraînerait l irruption d air dans la cavité pleurale.

I. Epidémiologie :

1. Incidence du PT :

La fréquence du PT est variable d une étude à l autre mais reste relativement faible ; Wallace T M et al [9] en analysant 100 cas évolutifs de radiographies du thorax de tuberculose pulmonaire, ont noté deux cas de pneumothorax soit une fréquence de 2 %. Weissberg D et al [10] ont passé en revue les étiologies de 505 pneumothorax secondaires, ils ont constaté 9 cas de tuberculose soit une fréquence de 1,8 % ; tandis que les broncho-pneumopathies obstructives ont été notées dans 348 cas ( soit 68,9 %).

Yagi T et al [11] ont rapporté dans une série de 3611 cas de tuberculose pulmonaire recensés entre 1987 et 1997, 46 cas de pneumothorax tuberculeux soit un pourcentage de 1,27 %.

Dans notre série, les PT représentent 4 % de l ensemble des pneumothorax et 2,28 % des cas de tuberculose hospitalisés dans la même période.

La tuberculose a été pendant longtemps considérée comme la principale étiologie pourvoyeuse du pneumothorax [12]. Actuellement, cette notion a

beaucoup changé avec la meilleure connaissance des pneumothorax spontanés idiopathiques et les pneumothorax secondaires non tuberculeux [8]. Si le nombre total des PT a diminué en parallèle avec la diminution de l incidence de la tuberculose, il n en est pas de même pour le nombre relatif des PT rapporté aux formes de tuberculose cavitaire. En effet, Blanco-Perez J et al [13] et Pis mennyi A et al [14] ont trouvé des fréquences respectives de 22,9 % et de 23,5 % de PT chez des malades porteurs de tuberculose pulmonaire où prédominaient les excavations. 2. Age et sexe :

Aussi bien dans notre série que dans la plupart des études de la littérature, la tranche d âge la plus touchée est celle comprise entre 30 et 40 ans ( Tableau N° IX ). Selon Hussain et al [15] l âge de survenue du PT est nettement inférieur à celui du pneumothorax secondaire aux broncho-pneumopathies chroniques obstructives : 49,6 ans versus 60,1 ans.

Dans l étude de Blanco-Perez J et al [13], la moyenne d âge des patients ayant un PT associé à une tuberculose active était de 30 ans, tandis que ceux n ayant pas de tuberculose active, leur âge moyen était de 49 ans.

Une prédominance masculine a été rapportée par la majorité des études avec un sexe ratio variant de 1,3 à 10 ( Tableau N° X ).

Tableau IX - Moyenne d âge des malades atteints de PT selon les auteurs.

Auteurs Moyenne d âge
Taeib J M ; France 1980 [12]	38,1
Hussain S F ; Pakistan 1999 [15]	49,6
Rachdi M ; Tunis 1981 [8]	30,3
Sharma T N ; Inde 1982 [16]	29,8
Blanco-Perez J ; Espagne 1995 [13]	30
Notre étude ; Sousse 2004	33,6

Tableau X - Répartition du pneumothorax tuberculeux selon le sexe.

Auteurs	n	Population		% Femmes	Sexe ratio
		Hommes % n
Taeib J M ; France 1980 [12]	4	57	3	43	1,3
Rachdi M ; Tunis 1981 [8]	18	75	6	25	3,0
Sharma T N ; Inde 1982 [1]	87	76	28	24	3
Donath J ; USA 1984 [17]	11	84,6	2	15,4	5,5
Blanco-Perez J ; Espagne 1995 [13]	10	91	1	9	10,0
Yagi T ; Japon 1997 [11]	38	83	8	17	4,7
Notre étude ; Sousse 2004	16	70	7	30	2,3

3. Facteurs de risque :

On retrouve les mêmes facteurs de risque pour le PT que pour toute autre forme de tuberculose auxquels on peut ajouter l intoxication tabagique.

Le niveau socio-économique défavorable est fréquemment trouvé chez les malades atteint de pneumothorax tuberculeux et est facteur de risque certain de l infection tuberculeuse [18, 19].

Le contage tuberculeux est aussi rapporté comme facteur de risque d une façon générale de la tuberculose. Dans notre série, ce facteur a été trouvé chez 13 % de nos patients et avait pour origine l entourage familial, Taeib J M [12], avait trouvé un contage familial dans 14,2 % des cas.

Un antécédent de tuberculose pulmonaire a été retrouvé chez 26 % de nos patients ; la tuberculose a été correctement traitée. Hassine E [20] avait trouvé un

antécédent de tuberculose pulmonaire chez 35,7 % des patients. Rachdi M [8], sur une série de 24 malades, avait rapporté la notion de tuberculose extrapulmonaire chez un seul malade.

Ces antécédents de tuberculose pulmonaire exposent non seulement à la rechute mais peuvent aussi exposer au PT par les séquelles fibreuses qu elles peuvent occasionner [8].

L infection par le HIV, le diabète ainsi que toute autre forme d immunodépression (traitement corticoïde au long cours etc.) représentent des facteurs favorables au développement d une tuberculose pulmonaire particulièrement dans ses formes graves et notamment le PT.

Hassine E [20] rapporte une intoxication tabagique chez 60 % des patients avec un tabagisme moyen de 27 paquets-années ; dans notre série, un tabagisme a été noté chez 39,1 % des patients avec un tabagisme moyen de 21 paquets-années chez 34,7 % des malades.