V. Traitement :
1. Evacuation de l épanchement pleural
:
21 patients ( soit 91,3 %) ont bénéficié d
un drainage thoracique. Le drain thoracique a été posé au
niveau du :
- Deuxième espace intercostal sur la ligne
médio-claviculaire 5 fois.
- Quatrième, 5ème ,
6ème , 7ème ou 8ème
espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne ou postérieure 34
fois.
Nous avons utilisé des drains de type Jolly n° 24 25
fois, n° 28 sept fois, n° 32 cinq fois et le drain chirurgical chez
deux malades.
Un lavage quotidien ou biquotidien au sérum
physiologique tiède a été indiqué d emblée
ou au cours de l évolution chez 15 patients (soit 65,2 %).
La durée moyenne du drainage a été de 29
jours avec des extrêmes de 3 à 90 jours. Le nombre moyen de drains
par malade était de 2 avec des extrêmes allant de 1 à 5
drains.
13 parmis les patients drainés (56,5 %) ont
développé une ou plusieurs complications liées au
drainage. Il s agissait d une surinfection pleurale ou pariétale dans 9
cas, d un emphysème sous-cutané dans 5 cas, d une fistulisation
cutanée dans 3 cas, d une fistulisation broncho-pleurale dans 1 cas et l
exclusion du drain dans 4 cas.
Les germes en cause dans les surinfections pleurales et
pariétales étaient ; le bacille pyocyanique 3 fois, le
staphylocoque auréus 3 fois, le streptocoque viridans une fois,
klebsiella pneumoniae une fois et le colibacille une fois.
Nous avons obtenu un retour du poumon à la paroi dans
14 cas (60,8 %) dans un délai moyen de 14,3 jours avec des
extrêmes de 1 à 46 jours.
L échec du drainage a concerné 7 patients (30,4
%) : deux patients ont développé un pyopneumothorax
cloisonné, un patient a refusé la poursuite du drainage et est
sorti contre avis médical et a été perdu de vue et 4
patients ont été confiés au chirurgien pour prise en
charge chirurgicale.
Deux parmi nos patients n ont pas subi de drainage thoracique,
l un avait d emblée un pyopneumohorax cloisonné qui ne relevait
pas d un drainage thoracique, le deuxième avait des lésions
parenchymateuses importantes avec un poumon détruit, il a
été confié d emblée au chirurgien.
2. Chimiothérapie antituberculeuse :
Tous les patients ont reçu une chimiothérapie
antituberculeuse. Les protocoles qui ont été utilisés sont
:
- Une chimiothérapie de courte durée ; associant
une qudrithérapie : Isoniaside (INH): 5mg/kg/j, Rifampicine: 10mg/kg /j,
Pyrazinamide: 30mg/kg/j et Ethambutol: 20mg/Kg/j ou Streptomycine: 15mg/kg/j
pendant deux mois relayée par une bithérapie : INH et Rifampicine
aux mêmes doses pendant 4 mois.
- Une chimiothérapie classique avec association de :
Isoniazide, Rifampicine et Ethambutol ou Streptomycine aux mêmes doses
que le protocole précèdent pendant 2 mois relayée par une
bithérapie à base d Isoniazide et Rifampicine pendant 7 mois avec
durée totale du traitement d au moins 9 mois.
La chimiothérapie de courte durée a
été prescrite chez 21 patients ( 91,3 %), le protocole classique
a été prescrit chez deux patients.
Le traitement a été démarré en
milieu hospitalier chez tous les patients d emblée avant l obtention d
une preuve bactériologique pour 20 patients (86,9 %).
Chez un malade porteur d une hépatite virale B on a
dû introduire les antituberculeux hépatotoxiques (Isoniazide,
Rifampicine, Pyrazinamide) un par un tout en surveillant le bilan
hépatique.
Une patiente a développé une surdité de
perception bilatérale à un mois et demi d un traitement
antituberculeux qui comportait la Streptomycine.
Le traitement a été prolongé chez 4
patients. La durée totale moyenne était de 6,7 mois variant de 6
à 14 mois.
3. Kinésithérapie respiratoire
:
Une kinésithérapie respiratoire a
été indiquée chez 18 patients en raison du
développement d un épaississement pleural ou d un cloisonnement
du pyopneumothorax. Elle a été débutée en milieu
hospitalier et poursuivie à domicile chez tous les patients. Il s
agissait d une kinésithérapie pour assou- plissement costal et
renforcement de la cinétique diaphragmatique. Elle a donné de
bons résultats chez 6 patients alors que les 12 autres patients ont
gardé une pachypleurite assez importante.
4. Traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical, a été
réalisé chez cinq patients (soit 21,7 %), quatre compte tenu de l
échec du drainage thoracique et un cas d emblée pour
pyopneumothorax sur poumon détruit.
Les gestes chirurgicaux ont consistés en :
- Une décortication pleurale : 2 cas
- Une décortication avec bisegmentectomie : 1 cas
- Une pneumectomie : 2 cas
Le délai de l intervention chirurgicale était en
moyenne de 91 jours, variant de 11 à 298 jours.
| 
