On entend par tiers payeur, un organisme admis à
faire valoir auprès de
l'assureur le remboursement des prestations qu'il a
versé à la victime de
l'accident corporel. En effet, au moment où l'assureur
entre en relation avec la victime en vue de lui présenter une offre, il
doit lui demander son numéro d'immatriculation à la
Sécurité Sociale, l'adresse de la Caisse d'assurance dont elle
relève, la liste des tiers payeurs appelés à lui verser
des prestations ainsi que leurs adresses. Puis à partir des
renseignements qui lui seront fournis, il devra adresser à chaque tiers
payeur une demande en vue de la production de sa créance. Ont la
qualité de tiers payeur selon l'article 254 :
· Les organismes gérant un régime
obligatoire de sécurité sociale;
· Les groupements mutualistes auxquels a
adhéré la victime
· L'employeur de la victime;
· Eventuellement, d'autres organismes, tel qu'un
assureur, débiteurs prestations
vis à vis de la victime.
Dans la pratique et très souvent, seule la Caisse de
Sécurité Sociale est tiers payeur.
Dans la précédente édition du C. CIMA, le
tiers payeur disposait d'un délai de quatre mois pour produire ses
créances à l'assureur. Ce délai passe désormais
à six mois12(*). Le
tiers payeur qui n'aura pas justifié ses créances dans ce nouveau
délai de six mois à compter de la saisine par l'assureur, sera
déchu de ses droits. (article 255). La demande adressée par
l'assureur à un tiers payeur en vue de la production de ses
créances indique les nom, prénoms, adresse de la victime, son
activité professionnelle et l'adresse de son ou de ses employeurs.
Le tiers payeur en exerçant son recours,
précise à l'assureur pour chaque somme dont il demande le
remboursement la disposition législative, réglementaire ou
conventionnelle en vertu de laquelle cette somme est due à la victime.
Dans le cas où la demande émanant de l'assureur ne mentionne pas
la consolidation de l'état de la victime, les créances produites
par les tiers payeurs conservent un caractère provisionnel. L'exercice
du recours du tiers payeur se justifie par le fait que la victime ne peut
être indemnisée deux fois, d'une part, par le tiers payeur et
d'autre part, par l'assureur du responsable de l'accident.
Toutefois, il faut noter que l'exercice du recours des tiers
payeurs ne s'exerce pas sur tous les chefs de préjudices
réparables prévus par le code. En effet, seules les
indemnités à caractère patrimonial seront
remboursées au tiers payeur par l'assureur et dans la limite du plafond
fixé par le Code CIMA. Il s'agit des frais médicaux, de l'ITT, de
l'IPP et du préjudice économique des ayants droit en cas de
décès de la victime d'accident.
L'article 255 détaille ci après les
indemnités remboursables vis-à-vis des tiers payeurs :
En cas de décès :
- les capitaux décès versés par les
organismes sociaux quels qu'ils soient ;
- les rentes et pensions de reversions servies par ces
organismes ou par les débiteurs divers au profit du ou des conjoints
survivants ainsi que des enfants de la victime.
· En cas de blessure :
- les prestations versées par les organismes sociaux au
titre :
- des frais de traitement médical et de
rééducation ;
- des prestations en espèces pour incapacité
temporaire ou permanente ;
- les salaires et les accessoires du salaire maintenus par
l'employeur ;
- les prestations versées par les groupements
mutualistes ;
- les prestations servies par l'assureur qui a
indemnisé l'assuré dans le cadre d'un contrat d'avance sur
recours.
Nous avons constaté au cours de nos stages, que les
tiers payeurs notamment la Caisse de Sécurité Sociale
réclame souvent à l'assureur des montants bien plus
supérieurs à ceux dont ce dernier est tenu de payer
conformément au barème du C. CIMA, ou encore réclame des
prestations non remboursables. Cela se comprend par le fait que les deux
intervenants suite à l'accident corporel, n'ont pas les mêmes
bases de calcul. Le Code CIMA relevant d'une loi communautaire prime sur le
Code de la Sécurité Sociale qui relève d'un droit
national. Par conséquent, le tiers payeur ne se voit indemnisé
que dans la limite fixée par le code Cima pour ce qui concerne les
prestations remboursables. Nous pensons que le tiers payeur, pour éviter
toute surprise d'un échec partiel dans l'exercice de ces recours, doit
avant d'entamer l'assistance de la victime d'un accident corporel dont une
compagnie sera tenue à garantie, demander conseil à un assureur
.
A coté des délais de présentation de
l'offre et de l'intervention des tiers payeurs, la sécurisation des
paiements est aussi liée aux difficultés rencontrées dans
l'indemnisation.
