Memoire Online - La qualité : levier du management

La qualité : levier du management

2.2.1.1 Résultats bruts

Le tableau 1 (« Renseignements socio professionnels ») présente les informations socio professionnels des différents cadres interviewés :

DU de
Management
des
organisations
sanitaires et
sociales, un
diplôme
d'analyses
par la valeur,
théorie d'un
DU de droit

Pour les cadres diplômés de l'IFCS, l'année d'obtention du diplôme est récente, moins de 6 ans, ce qui correspond à 2 ans près, au nombre d'années passées en tant que faisant-fonction. Les cadres sont « fraichement » diplômés pour 2 raisons : tous les IFCS de France n'ont pas l'agrément pour accueillir des futurs cadres de la filière TLAB, de plus, ce métier est peu connu et peu sollicité car inexistant dans les laboratoires privés. Les 2 cadres de CHU ont des équipes de plus de 60 agents à gérer. 3 cadres sur 5 ont passé plus de 5 ans dans le service dans lequel ils exercent avant de prendre leur fonction de cadre : ce sont les 3 cadres de CH.

La première question « Quelles sont vos principales missions ? » est posée afin de cerner la place de la qualité dans le travail quotidien des cadres.

Tous les interrogés citent dans un premier temps la gestion des ressources humaines (RH) et les commandes. Un des cadres précise « je pense qu'on intervient dans tout le processus RH, du recrutement jusqu'à l'évaluation " (Entretien 2, p.13). La majorité des interviewés ajoute à ces deux items la surveillance de l'hygiène, de la sécurité et des équipements. Trois cadres expriment leur implication dans la qualité. Il s'agit des trois cadres de CH. L'un d'eux précise qu'il est également responsable de la gestion documentaire qualité institutionnelle (en plus de celle de son laboratoire).

Ces réponses recoupent les explications données dans le cadre conceptuel (Chapitre 1.3.2.2). En effet, le coeur de métier pour les cadres est la gestion humaine. Dans le milieu hospitalier, l'accent est également naturellement mis sur l'hygiène et la sécurité. Enfin, comme l'explique Claude AROMATARIO, psycho-sociologue du travail, « sans les cadres, pas de démarche qualité ".¹¹⁹

Cette seconde question concerne le rôle des cadres dans la démarche qualité. Cette interrogation a pour finalité de comprendre le positionnement de chaque cadre par rapport à la démarche qualité et surtout de donner les limites de l'implication de ce dernier dans le projet.

La majorité des cadres explique que leur rôle principal est essentiellement formalisé dans la communication avec les équipes, il faut « de l'information et de la communication pour faire passer le message " (Entretien 4, p.27). L'un d'eux précise qu'il est le lien direct entre les diverses acteurs de santé : « mon rôle est tout à fait un rôle de coordination entre les différents professionnels " (Entretien 1, p.1). Trois interviewés insistent également sur la priorité donnée pour libérer du temps dédié à la qualité aux TLAB. Enfin, les trois cadres de CH développent leur position de soutien, d'aide et de moteur pour leurs équipes. Travaillant en binôme avec une animatrice qualité, un des cadres parle méme d'un « binôme locomotive " (Entretien 5, p.33).

Ces données concordent parfaitement avec la place de la communication dans l'accompagnement des changements ou des projets (Chapitre 1.2.3.2) ainsi qu'avec la conception du cadre comme leader et animateur (Chapitre 1.3.2.2). Le cadre a pour mission principale de gérer ses agents, le tout dans un climat dynamique et motivant. Il accompagne les équipes à travers une communication renforcée. Les cadres « doivent aider et guider leurs collaborateurs à évoluer individuellement ".¹²⁰

Cette question porte sur les formations « qualité " des cadres de santé. Elle permet de s'assurer de la bonne compréhension du projet par les cadres de santé de laboratoire.

Toutes les personnes interrogées ont suivi des formations « qualité ". Une sensibilisation à la norme NF EN ISO 15189 et à la démarche qualité a été suivie par les cinq cadres. Les trois laboratoires de CH sont suivis par un même organisme extérieur à leur établissement dans leur démarche qualité. Aussi, les cadres de ces

120 BALOGUN, Julia. HOPE HAILEY, Veronica. Stratégies du changement. Paris, Pearson Education, 2005, p.201.

derniers ont participé à une formation spécifique « ressources humaines ", mais également une formation métrologie (deux interviewés), hygiène sécurité (un interviewé) et contrôles qualité (un interviewé). Les deux cadres de CHU ont suivi une formation « pilote de processus », et l'un d'entre eux a également suivi des formations « audit " et « rédaction documentaire " (Entretien 2).

Ces renseignements montrent que les cadres sont formés à la qualité. La norme NF EN ISO 15189, applicable aux LBM est complexe (Chapitre 1.1.6.3), ce qui confirme l'importance de la formation des managers. Les écrits expliquent que « la stratégie globale et descendante consiste à réaliser une action de sensibilisation de la quasi-totalité du personnel de l'hôpital aux démarches d'assurance qualité et à assurer la formation systématique de l'encadrement ".¹²¹

Cette question considère le ressenti des équipes par rapport à la démarche qualité. Elle permet de comprendre aux mieux les difficultés rencontrées sur le terrain, et, au regard de l'hypothèse de ce travail, elle éclaire l'appropriation de la démarche par les équipes.

Tous les cadres interrogés rencontrent des difficultés avec les équipes en relation avec la démarche qualité. Diverses raisons sont exposées. Les principales sont un manque de temps et de personnel (trois entretiens). En effet, « la qualité est le « parent pauvre » du laboratoire " (Entretien 5, p.34). Un interviewé souligne que cela « n'avance pas aussi vite que l'on voudrait, pour qu'ils [les TLAB] voient vraiment que ce qu'ils font ce n'est pas que du papier, mais que ça impacte sur le terrain " (Entretien 2, p.12). Le travail sur le sens est également mis en avant, en effet « au début, l'approche qualité avait fait peur parce que les gens ne comprenaient rien " (Entretien 1, p.2). La dernière difficulté citée est celle d'un vécu négatif d'une ancienne démarche qualité non aboutie (Entretien 3).

Malgré ces difficultés, la démarche est acceptée. La prise de recul et les explications dispensées, que ce soit par le cadre ou par le qualiticien aident les équipes à concevoir la démarche qualité : « La qualiticienne leur a fait une formation au départ pour prendre conscience de cette démarche " (Entretien 3, p.22). Parmi les informations données, un cadre explique qu'il a fait comprendre aux agents l'enjeu professionnel de la démarche qualité, et l'éventuelle fermeture du laboratoire en cas de « non accréditation ".

Enfin, trois cadres soulignent l'importance de la mise en place de la démarche sur une petite entité (une seule paillasse, cinq ou six agents concernés) du laboratoire : « on peut profiter de ça pour essayer de l'étendre au reste du laboratoire " (Entretien 2, p.11), « ça a quand même mis en place une dynamique intéressante pour l'ensemble de la microbiologie " (Entretien 4, p.27).

Dans le cadre conceptuel, l'appropriation d'un projet par les équipes est mise en avant dans les stratégies de conduite du changement (Chapitre 1.2.3.1). L'analyse de ces deux questions montre qu'un travail sur le sens a été réalisé, à travers des explications et des informations. Enfin, l'exemplarité du travail en « petites équipes "

121 QUARANTA, Jean-François. LETEURTRE, Hervé et al. La qualité hospitalière. Paris, BergerLevrault, 1999, p.307.

est exposée, avec l'utilité d'une dynamique et d'une motivation dans le travail (Chapitre 1.3.2.1), pouvant s'étendre à l'ensemble du service.

Afin de mesurer le degré d'implication des agents dans la démarche qualité, il est intéressant de recueillir des informations sur leur compréhension du principe fondamental de toute démarche qualité : l'amélioration continue (Chapitre 1.1.3.2).

Compréhension
du principe
d'TPéliorThion
continue de la
qualité par les
équipes

	Entretien 2	Entretien 3	Entretien 4	Entretien 5
60%	30%	25%	20%	40%

Le tableau 2 (« Compréhension du principe d'amélioration continue ") présente les pourcentages estimatifs donnés par les cadres de la proportion d'agents de leurs équipes ayant compris le principe d'amélioration continue. Suite à leurs observations sur le terrain, la majorité des cadres interrogés ne donnent pas un pourcentage très important à cette compréhension (en moyenne inférieur à 50%). Le cadre donnant le pourcentage le plus élevé explique que « chaque personne a été sensibilisée au fait de bien penser à déclarer toute situation qui pourrait présenter un risque " (Entretien 1, p.4). Les cadres se basent sur leurs observations quotidiennes et ces données seront comparées à celles recueillies auprès des TLAB dans les questionnaires.

La démarche qualité est source de changements et, au regard de l'hypothèse de ce travail, il est important de connaître les différents types de changements à gérer dans les laboratoires hospitaliers.

Les changements mis en avant lors des entretiens sont soit de type « amélioration continue ", liés aux acteurs, soit de type « organisationnel ", liés aux laboratoires.

Tous les cadres interrogés mentionnent dans un premier temps la mise en place et le suivi de feuilles de non conformité, encore appelées feuilles d'évènement indésirable ou feuilles de réclamation, selon les services. L'analyse de ces fiches permet d'entrer directement dans le vif de la démarche qualité, à savoir le processus d'amélioration continue et ainsi de proposer des axes d'amélioration dans le travail routinier.

Dans un second temps, la majorité des interviewés détaille des changements organisationnels mis en place dans leur laboratoire. Il s'agit soit de la mise en place de référents de processus supports dans chaque secteur d'activité (commande, hygiène), soit de la création d'un poste qualité dédié sur lequel les TLAB « tournent " chaque semaine, soit encore, de la modification des plages horaires de travail afin de trouver « un temps qui pourra être dédié pour certaines personnes à la

qualité " (Entretien 5, p.34). Enfin, deux cadres mentionnent également une augmentation de la traçabilité et de la rédaction documentaire, rendant « le poste beaucoup plus lourd " (Entretien 4, p.28).

Au regard du cadre conceptuel, des changements sont effectivement directement liés au projet d'accréditation des LBM (Chapitre 1.1.6.3). En effet, dictés par une norme, les changements sont aussi bien liés aux institutions (ici les laboratoires et leur organisation) qu'aux acteurs (à travers les feuilles de non conformités) (Chapitre 1.2.1.2) ; deux types de changements proposés par Philippe BERNOUX¹²² se retrouvent dans cette analyse.

L'hypothèse de ce travail de recherche évoque l'appropriation des changements par les équipes, par conséquent, il est important de connaître le ressenti des équipes face aux changements dus à la démarche qualité.

Trois cadres interrogés ont été confrontés à de réelles résistances au changement. La peur du changement est largement évoquée dans la phrase suivante : « on a toujours fait comme ça, on ne va pas changer " (Entretien 2, p.19). La notion de perte de pouvoir se traduit quant à elle par de la « dénonciation dans les fiches d'évènements indésirables " (Entretien 4, p.29). Enfin, une remise en cause des conséquences s'exprime à travers ce constat exprimé par les équipes d'un laboratoire : « il n'y en a que pour la qualité et qu'importe si les résultats sont donnés " (Entretien 5, p.37). Les deux autres cadres ne ressentent pas de grandes résistances aux changements. Dans un premier cas, le cadre évoque le « respect de la norme " (Entretien 1, p.4) et une égalité des agents devant ce constat, tout le monde s'implique ; il n'y a pas le choix. Dans un second cas, la création d'un poste qualité est approuvée par les équipes, mais les TLAB ne travaillent alors plus sur la démarche qualité pendant leur temps à la paillasse.

Les résistances au changement sont présentes dans l'ensemble des laboratoires, mais à des degrés différents. Cette analyse montre que les changements touchent les agents essentiellement du côté psychologique (sentiment de peur, interrogation sur l'avenir) et du côté sociologique (perte du pouvoir, de la pseudo hiérarchie entre les TLAB). Les explications données par Jak JABES¹²³ sont ici parfaitement illustrées.

Les résistances précédemment décrites amènent à s'interroger sur la conduite du changement. Le positionnement du cadre dans ces situations est maintenant questionné.

Tous les enquêtés mentionnent la communication comme « la " solution aux résistances, et cela à travers le questionnement, l'écoute, les explications, les informations ; « la communication, c'est vraiment primordial pour qu'ils [les TLAB] comprennent " (Entretien 3, p.24). Un cadre renforce encore cette idée de communication en instaurant un sentiment de crainte dans son équipe : « laboratoires non accrédités, laboratoires fermés (...) et là, on a touché à l'avenir

122 BERNOUX Philippe. Sociologie du changement dans les entreprises et les organisations. Paris, Editions du Seuil, 2004, pages 81 à 116.

123 AUBERT Nicole, GRUERE Jean Pierre et al. Management - Aspects humains et organisations. Paris, PUF, 1996, pages 593 à 633.

professionnel des gens » (Entretien 5, p.37). Un interviewé explique également la place de l'accompagnement, et du temps nécessaire à l'explication des changements.

Les différentes phases de la conduite du changement décrites précédemment dans le cadre conceptuel (Chapitre 1.2.3.1) ont comme fil conducteur la communication. Corinne SLIWKA¹²⁴ met en avant la place du cadre dans la conduite du changement, quant à Régine DELPLANQUE¹²⁵, elle confirme l'importance de la communication dans cette dernière. J-F. QUARANTA précise que, dans la démarche qualité, « rassurer, former et gratifier les différents acteurs est l'étape la plus difficile, car, bien qu'ayant été préparés au changement, les agents vivent, dans un premier temps, cette expérience comme difficile avant de s'habituer à la nouvelle situation et de pouvoir accepter les avantages qu'elle représente pour eux. »126

Pour mettre en place un management participatif dans un service, il est indispensable de promouvoir la communication et l'implication du personnel. Afin de savoir s'il est possible de réaliser cela, il est nécessaire de comprendre les stratégies d'accompagnement des cadres dans la démarche qualité et de connaître les moyens humains et financiers disponibles dans leur service.

Pour l'ensemble des cadres sondés, l'accompagnement dans la démarche ^qualitépasse par la communication. Ces données recoupent celles citées ultérieurement

concernant la conduite du changement. Trois cadres précisent également qu'il faut impliquer le personnel : « je préfère passer par l'étape d'implication du personnel » (Entretien 1, p.6). Ils pensent également qu'il est nécessaire en tant que cadre de s'investir dans la démarche, par des étapes de réflexion et d'écoute des difficultés : « on parle régulièrement qualité, cela permet de réfléchir ensemble (...) ça questionne sur les pratiques » (Entretien 3, p.26).

Les interviewés pensent unanimement que les moyens alloués pour la démarche qualité sont insuffisants. Quatre d'entre eux disposent tout de méme d'un qualiticien extérieur, embauché par leur institution, soit à temps plein, soit à mi-temps. Au niveau des ressources budgétaires, de nombreux freins sont déplorés : impossibilité d'envoyer des TLAB en formation « qualité », matériel vétuste non remplacé ou encore refus d'investissement dans un système d'exploitation de données de métrologie (« la métrologie, nous la faisons en relevé manuscrit » (Entretien 5, p.38)). L'un des cinq cadres n'a pas de qualiticien dans son laboratoire et explique : « on n'a pas le temps, on n'arrive déjà pas à faire le travail quotidien » (Entretien 1, p.5).

La communication est au coeur de l'accompagnement, cependant, un manque
important de moyens est à noter. J-F. QUARANTA et ses collaborateurs expliquent
que « la communication interne doit être utilisée comme un outil d'accompagnement,

124 SLIWKA, C. La place de l'encadrement et du cadre de santé. Objectifs Soins. N°148, août, septembre 2006, pages 21 à 23.

125 DELPLANQUE, R. Stratégie de changement, comment gérer la crise et piloter la transformation négociée ? . Soins Cadres de Santé. Supplément au n°67, août 2008, pages S8 à S11.

126 QUARANTA, Jean-François. LETEURTRE, Hervé et al. La qualité hospitalière. Paris, BergerLevrault, 1999, p.91.

car elle permet de favoriser l'expression des salariés et d'assurer une dynamique de progrès. ».¹²⁷ Il faut communiquer rapidement pour entraîner les agents dans une dynamique.

Suite à l'analyse des réponses, on constate que méme si le cadre tente de s'investir et de communiquer avec ses équipes et de les impliquer, le manque de moyens humains et financiers reste un frein à l'accompagnement. En effet, utiliser du matériel inadéquat à un poste de travail est très chronophage. De plus, l'absence de personnel dédié à la qualité ralentit la dynamique au sein du service, les cadres ne pouvant assurer seuls l'entière gestion d'un tel projet.

Les soutiens éventuels du cadre dans une démarche qualité sont naturellement les biologistes. Leur statut leur donne une légitimité inéluctable. Il est donc important de connaître leur positionnement dans le projet.

L'ensemble des cadres sollicités estime que la place des biologistes est primordiale. Ils sont impliqués essentiellement au niveau analytique et/ou en tant que pilotes de processus. En effet, les interviewés expliquent qu' « ils vont s'occuper de tout ce qui est validation de méthode, tout ce qui est analytique » (Entretien 1, p.6), ou encore qu' « ils s'impliquent aussi dans le sens où ils valident et approuvent assez régulièrement les modes opératoires et les procédures rédigées » (Entretien 3, p.25). Cependant, une des personnes interrogées regrette que tous les biologistes ne s'investissent pas pleinement dans la démarche.

Les biologistes ont donc un rôle important à jouer dans le projet d'accréditation. Ils sont force de proposition et suivent essentiellement les processus analytiques dans la démarche qualité. Cependant, suite à l'ordonnance de 2010, le rôle des biologistes est également dans les phases préanalytiques et postanalytiques. Ils doivent aider au choix des prescriptions. Comme le précise Claude AROMATARIO, « c'est une démarche collective d'amélioration continue des pratiques professionnelles à tous les niveaux »¹²⁸, et « tous les acteurs de santé sont responsables de la qualité »¹²⁹.

William DEMING met en avant quatorze points essentiels dans le fonctionnement de l'amélioration continue. Le dernier explique que la qualité est l'affaire de tous. Aussi le management participatif semble à priori le système le plus adéquat à mettre en place pour mener à bien une démarche qualité.

Les cinq cadres de santé de laboratoire sollicités estiment que le type de management idéal dans un projet qualité est un management participatif. Deux cadres s'expriment à ce sujet en disant : « c'est parfait » (Entretien 4, p.30) ou encore « c'est important dans le domaine de la qualité » (Entretien 3, p.25). Les cadres essaient de solliciter tout le personnel dans le projet ; « chaque personne est référente de quelque chose dans son secteur » (Entretien 1, p.5), « ils ont tous un plan d'action personnalisé » (Entretien 5, p.34). Les avantages de cette méthode sont effectivement une implication de l'ensemble du personnel ce qui permet de les « motiver plus à

127 QUARANTA, Jean-François. LETEURTRE, Hervé et al. La qualité hospitalière. Paris, BergerLevrault, 1999, p.40.

appliquer ce qu'ils ont rédigés " (Entretien 3, p.25). Cependant, même si dans les grandes équipes (supérieures à 50 agents) des groupes de travail qualité ont été formés afin de réfléchir ensemble à la mise en place d'actions d'amélioration, ces derniers manquent de temps pour se rencontrer, pris dans la routine, ils n'arrivent pas à avancer dans le projet. Dans les services plus petits, il n'y a pas de formation de groupe de travail.

Au regard de la définition du management participatif présentée précédemment (Chapitre 1.3.3.2), les cadres de santé interrogés, convaincus de l'efficacité d'une telle méthode, n'arrivent cependant pas à l'appliquer. En effet, bien plus que l'implication de l'ensemble du personnel, le management participatif permet aux agents de gagner en autonomie et en motivation par la mise en place d'un système de délégation, mais aussi par la valorisation de leur travail et de leur réflexion autour d'un projet. Comme l'explique Achille WEINBERG le management participatif nécessite de la communication, une position de leader et d'animateur de la part du cadre et enfin du personnel formé travaillant en groupe de réflexion.

Au final, l'interrogation se porte sur le type de management utilisé par les cadres interviewés. Pour cela, lors des entretiens, j'ai présenté succinctement différents types de management (participatif, situationnel, par objectifs) aux cadres.

Ces derniers ont répondu unanimement que dans la démarche qualité, ils utilisent, au regard des définitions données, un management par objectifs. Les agents ont des « missions " (Entretien 2, p.15), des « fiches d'objectifs " (Entretien 3, p.26), ou encore des « plans d'action personnalisés " (Entretien 5, p.34) à suivre, le tout en respectant des échéances.

Dans le cadre conceptuel, le management par objectifs est présenté conjointement au management par la qualité (Chapitre 1.3.3.3). Il est peu connu, passerelle entre un style directif et un style participatif. En effet, même si tous les agents se sentent concernés dans ce type de management, les instructions données et les objectifs présentés ont un caractère directif qui peut être mal perçu.

Nombre d'années d'exercice du métier de cadre

Nombre d'années dans le service

Nombre de
personnels
en charge