Memoire Online - Analyse des facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans la ZS de Goma et Karisimbi

Dans ce chapitre nous allons passer en revue les théories et les résultats de certains travaux antérieurs qui concernent l'accessibilité des pygmées aux soins de santé, rares soient-ils.

L'accessibilité aux soins de santé est liée à plusieurs facteurs dont les facteurs démographiques, les facteurs économiques, les facteurs socio - culturels, les facteurs politiques, les facteurs organisationnels, ...

De manière générale, le sexe comme l'âge ont une incidence grande sur l'utilisation des services médicaux. Une enquêté nationale sur la santé menée au Canada de 1998-1999 sur l'utilisation de services médicaux par les hommes et les femmes a démontré que les femmes (85%) consultent plus un médecin de famille que les hommes (74%)^16(*).

L'âge est aussi un facteur sans contredit d'utilisation des services médicaux. Chez les jeunes d'environs 6 ans et plus et les adolescents, le taux d'utilisation des services médicaux s'observe davantage^17(*).

Au nom de la commission européenne, CHRISTINA Masseria, dit que parmi les causes de non accès aux soins de santé, les inégalités socio-économiques sont à la base. Ainsi, toujours selon son étude, dans le Monde plus de 68% des ménages dans le groupe de revenus les plus faibles n'ont pas accès aux soins.

En Europe par contre 60% de la population n'ont toujours pas accès aux soins suite aux inégalités sociales, raciales, et en Afrique plus de 70% n'accède pas aux soins suite toujours aux inégalités sociales, économiques et sociales^18(*).

Selon la recherche menée par l'OMS en 1998, la participation financière des usagers de services de santé diminuerait l'accès aux soins de santé de la population^19(*).

L'étude menée au Niger montre par exemple que le paiement à l'acte serait préjudiciable notamment pour les maladies initialement considérées comme non sévères dans la mesure où la participation aux frais n'inciterait pas les patients à consulter rapidement et retarderait ainsi le premier recours aux soins^20(*).

Il est par ailleurs montré que si la participation financière des usagers et le prix des soins en particulier, ont un effet négatif sur l'utilisation des soins^21(*), ils seraient surtout discriminants en fonction du niveau des revenus des patients, les plus pauvres supportant davantage les conséquences du paiement des soins que les plus riches. Une augmentation du prix des consultations ne serait préjudiciable qu'aux groupes les plus vulnérables.

Au Mali par exemple, la disponibilité en médicaments à moindre coût et en plus grande diversité a un effet positif sur l'utilisation des services de santé^21(*). Les résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), montrent en effet qu'un doublement du type de médicaments disponibles dans les structures de soins de premier niveau augmenterait leur utilisation de 37%^22(*).

L'étude globale organisée par ISIG-Goma en janvier 2002 sur la situation socio-économique des ménages dans la ville de Goma après l'éruption volcanique a révélé que la majorité des membres (41,5%) gagnait 0 à 9 dollars le mois. La même enquête a révélé que la plus grande partie des résidents de Goma disposaient d'un revenu mensuel déclaré inférieur à 30 dollars américains (68,5%) de répondants l'ont confirmé. Ces revenus déclarés semblaient bien réduits quand on sait que dans la plupart de cas, un ménage de plus de 6 personnes en moyenne devait vivre sur ce seul revenu^23(*).

Aussi, l'enquête menée par l'ASRAMES en 2002 a montré que 86% de la population de Goma vivaient en dessous de 1dollar US par jour. Ces statistiques ont été dégagées pour illustrer la situation économique médiocre qu'éprouve la population de Goma en particulier et de toute la Province du Nord-Kivu en général.

L'étude faite par KARAFULI et al en 2005 dans la zone de santé de Karisimbi a révélé que les manages enquêtés vivaient en dessous du seuil de pauvreté selon laquelle les dépenses journalières moyennes de cette population pour le logement, la nourriture, les soins de santé, le transport et l'éducation s'élèvent à 0,54 dollar par individu^24(*).

De la recherche menée par Pierrot BUSHALA dans le groupement Mudja sur la situation socio-économique de la population rurale et l'impact du revenu sur l'accès aux soins de santé résulte que 58,5% de cette population ont un revenu mensuel moyen inférieur à 50$ et de ce fait 54,2% n'ont pas accès aux soins de santé primaire suite au revenu faible, contre 45,8% qui paient les soins de santé primaire avec leur revenu. Dans ce même groupement l'implication de l'Etat dans l'offre des services de santé n'est pas senti : 99,2% de la population se prennent en charge, quant au paiement des frais de soins de santé, 99,9% confirment que les soins ne sont pas gratuits25(*). C'est le cas de la population pygmée dans les campements Lac-vert, Mugunga et Mudja qui est incapables de subvenir à ses besoins de santé.

Hormis les limites des ressources disponibles en matière de soins, la distance à parcourir pour se rendre à l'hôpital pourrait être un obstacle dans la réalisation de l'accès universel aux soins de santé. Dans le rapport de l'Union Européenne (UE-15), plus de 50% des citoyens vivent à proximité d'un hôpital (il leur faut moins de 20 minutes pour s'y rendre en voiture, à pied ou par les transports en commun). La proportion diminue quelque peu dans les nouveaux États membres, où 38% des citoyens ont facilement accès aux hôpitaux. Les citoyens de l'UE-15 sont plus enclins à prendre leur voiture ou les transports en commun pour se rendre à l'hôpital, tandis que l'on fait plus souvent le trajet à pied dans les nouveaux États membres et trois pays candidats.

Le niveau d'instruction a une énorme incidence sur l'état de santé et l'utilisation de services de santé. Au Canada 51% des personnes qui détiennent un diplôme d'études secondaires ont consulté un dentiste contre 68% de ceux qui détiennent un diplôme d'études collégiales ou universitaires^26(*).

Le comportement des individus face à la maladie ou encore face à la prévention et au planning familial, ne peut être négligé parmi les facteurs qui influencent l'utilisation des services de santé. Ainsi, dans nombre de pays, la première réaction devant la manifestation des premiers signes de la maladie est l'observation. Le patient se donne le temps d'observer l'évolution de la pathologie, considérant que la santé ou du moins la consommation du bien santé n'est pas une priorité et ce d'autant plus qu'il est pauvre^27(*). La consultation des services de prévention se heurte, si son intérêt n'est pas suscité par des campagnes d'information, au fait qu'on ne pensera pas à la maladie et donc, à fréquenter une structure si on est en bonne santé.

Par ailleurs, au Mali lorsqu'on enquête auprès de la population pour suivre l'itinéraire thérapeutique des personnes ayant eu un épisode morbide, il en ressort :

- que les ruraux déclarent moins d'épisodes morbides (0,5 à 0,7 en moyenne par an), que les urbains^28(*) (1 par an) ;

- que le recours aux soins modernes (toutes structures confondues) concerne entre 45 et 55% des plaintes, l'automédication (à base de traitement traditionnel ou moderne), plus de 40% et le recours aux thérapeutes traditionnels, plus variable selon les régions, entre 3 et 23%^29(*) ;

- que le recours à tel ou tel type de soins n'est pas exclusif : on passe alternativement d'une structure moderne à une structure traditionnelle, si la médecine moderne (ou traditionnelle) ne parvient pas rapidement à un résultat, on ira dans l'autre secteur quitte à faire des allers-retours^30(*);

- que les pauvres d'un côté, les femmes de l'autre, ont plus recours à l'automédication que les riches et que les hommes;

- qu'on ne consulte pas, et ce d'autant qu'on est pauvre, si la maladie est ressentie comme bénigne;

- que la représentation populaire de la maladie et ses causes influencent le type de services qu'on utilisera. Les maladies attribuées à des facteurs surnaturels (convulsions, délires, folies), à la transgression d'un tabou ou au mauvais sort (stérilité, avortement), ne peuvent être traitées que par la médecine traditionnelle et le recours aux guérisseurs ou aux devins et en aucun cas par la médecine moderne^31(*).

Si ces facteurs socio-culturels peuvent participer à l'explication du faible niveau général de fréquentation des services de santé, ils ne doivent pas pour autant servir d'alibi. En effet dans un même pays et dans un environnement similaire on constate des variations majeures dans la fréquentation des services de santé. Cette situation démontre la limite de la portée explicative du facteur socio-culturel.

D'autre part les pygmées sont exposés aux maladies à cause de l'hygiène négligée, l'habitat non confortable, l'alcoolisme, l'usage du tabac (chanvre), l'alimentation non équilibrée. Aussi ils sont dans la catégorie de ceux qui sont fréquemment exposés à des soins de mauvaise qualité et aux pratiques non éthiques comme la surfacturation au moment où ils n'ont rien à payer.^32(*)

L'échec d'accès à la santé chez les pygmées est caractérisé par l'absence d'informations, l'absence de motivation et l'ignorance du besoin.

Les pratiques non hygiéniques font qu'ils soient marginalisés et que leur temps d'attente de services médicaux soit prolongé. Les pygmées conservent une grande notoriété dans le domaine de la médecine traditionnelle et la magie.^33(*)

Ils utilisent la médecine traditionnelle (plantes médicinales) pour le soulagement de quelques pathologies et soignent les plaies grâce aux écorces d'arbres.

La peur et la méfiance vis-à-vis des pratiques dites modernes, complémentarité de l'homme et de la femme pygmées dans tous les domaines, premier recours aux thérapies traditionnelles en cas de maladie, forte croyance aux valeurs traditionnelles et à la sorcellerie (la maladie étant considérée dans l'imaginaire Pygmée comme un mauvais sort).

L'individualisme domine la mentalité des pygmées. Le mariage endogamique qui était prohibé devient systématique et des Pygmées ont une inclinaison à la polygamie, pour deux épouses, généralement.

On remarque la prédominance de la culture orale chez le peuple pygmée, ce qui entraîne la volatilité de leurs connaissances.

Dans le groupement Mudja 65,4% de la population affirment qu'ils croyaient à la médecine traditionnelle, mais le résultat obtenu par Pierrot BUSHALA montrent que malgré cette croyance 91,9% n'ont pas d'empêchement de se rendre au centre de santé, seulement 31,5% se rendent chez le guérisseur, et 60% peuvent se rendre à la prière^34(*).

L'Etat a aussi un rôle primordiale à joué dans l'accessibilité aux soins de santé. Le déficit souvent constaté des services publics conduit à rechercher des alternatives dans le secteur privé, commercial ou non. Les résultats mitigés obtenus par le secteur privé montrent que des facteurs structurels sont au coeur de la médiocre performance du système de santé. Compte tenu de la nature de la santé, la responsabilité des pouvoirs publics reste une question centrale, bien mise en évidence par le rapport 2000 de l'OMS et par le rapport 2004 de la Banque mondiale.

Cependant les pouvoirs publics comme les partenaires du développement n'ont pas mesuré l'ampleur du changement qu'il fallait engager pour dissocier les responsabilités de tutelles de celles de fournisseur de service omnipotent. Ces changements imposent un profond remaniement du cadre institutionnel qui n'est possible qu'avec une nouvelle conception de l'administration publique. Le secteur de la santé ne peut pas conduire seul cette révolution même avec un soutien puissant des partenaires au développement.

De manière paradoxale, la faillite de l'offre publique de soins impose de renforcer le rôle de l'Etat mais en modifiant son champ de responsabilité et de compétence. De plus les structures publiques de soins sont confrontées à la nécessité de répondre aux attentes des usagers et leur seule existence ne suffit plus pour attester que des réponses sont apportées aux priorités de santé publique.

Dans un certain nombre de cas, en particulier dans des pays à revenu intermédiaire des réformes institutionnelles, ayant favorisé les dynamiques de marché et la relation client/fournisseur, ont conduit à des changements favorables^35(*). Mais dans les pays à faible revenu, tant que la population ne constitue pas une force sociale ou économique suffisante, les pouvoirs publics et les partenaires qui les accompagnent ont une responsabilité pour engager ce changement. Le bilan des actions qui relèvent de la logique de l'assistance témoigne de la nécessité de changer le modèle d'intervention en passant de l'Etat providence à un Etat initiateur et régulateur. Les approches contractuelles apportent le cadre favorable^36(*). En effet si les pouvoirs publics définissent les missions et assurent le contrôle de leur exécution, les unités chargées de distribuer des soins, quel que soit leur statut, s'inscrivent alors dans le cadre des obligations qui sont alors définies.

La contractualisation ne jouera pleinement son rôle que lorsque les modalités de rémunération des offreurs de soins reposeront sur les résultats obtenus et non sur la mobilisation des facteurs de production. Cette approche contractuelle appuyant la rémunération des services sur des critères de résultats commence à être expérimentée dans des pays comme la RDC pour la mise en oeuvre des soins de santé primaire.

Dans les zones rurales peu denses où l'activité ne peut suffire à faire vivre la pratique privée et où les agents publics refusent d'être affectés, la contractualisation peut se traduire par des formules de rémunération attractive. De plus des stratégies mobiles peuvent être soutenues par un financement particulier pour couvrir les frais de déplacement et la moindre productivité potentielle.

Pour l'instant, ce qui fait défaut c'est non seulement la volonté des pouvoirs publics de s'engager activement dans cette voie nouvelle, mais également un manque souvent drastique de capacités humaines et administratives pour engager des réformes. Si l'incitation ne vient pas de la population par défaut de véritable parole et rapport de force favorable, les partenaires du développement ont une responsabilité pour susciter ce mouvement.

Les réformes institutionnelles dans le secteur de la santé ayant le caractère d'un bien public pour les Etats et les bailleurs, il y a là un argument supplémentaire pour qu'une fraction importante de l'aide à la santé leur soit consacrée.

De l'étude menée par CRDI (Centre de Recherche en Développement International) dans les pays d'Afrique de l'Ouest sur « les politiques publiques et la protection contre l'exclusion » ressort que le système de santé des pays en développement et, particulièrement, en Afrique de l'Ouest ont connu des changements majeurs durant ces dernières décennies, alors que certaines politiques ont permis l'amélioration de l'accessibilité à la santé et parfois l'efficacité aux services de santé. L'équité d'accès aux soins de santé n'est toujours pas résolue. Elle s'est même aggravée dans plusieurs cas contribuant à l'augmentation de la pauvreté Les inégalités de santé et d'accès aux soins demeurent considérables dans la région. Certains sont exclus des soins de manière permanente. C'est le cas des pygmées qui sont totalement ou temporairement exclus. Leurs capacités de payer, de se déplacer ou encore de se libérer pour aller se soigner varient au gré du rythme des leurs activités saisonnières. Le fardeau de la santé tant à croître avec la pauvreté. On constate que la maladie est une des sources d'appauvrissement et de leur décroissance démographique non sensible (4,94 en 1960 à 4,75 en 1970) par rapport aux autres populations. Donc les conditions sanitaires des pygmées sont défavorables.^37(*)

Au Rwanda de l'étude du Ministère de la santé sur la naissance des mutuelles de santé résulte que les barrières à l'accessibilité à la santé par toutes les couches de la population sont presque franchies. L'Etat paye l'adhésion des pygmées à ces mutuelles et même les cotisations. C'est une façon de leur gratifier les soins de santé. Pour eux la barrière économique est franchie. Les expériences y ont démontré que certains groupes vulnérables de la population (orphelins et leur famille adoptive, pygmées, veuves, vieillards, pauvres, ...) continueront à faire face à des contraintes financières pour accéder aux soins, même avec la mise en place des mutuelles de santé. Ces groupes risquent d'être exclus de soins de santé par leur incapacité de payer les contributions annuelles aux mutuelles de santé, ou simplement par suite de stigmas associés à leur profil de risques.^38(*)

Certaines initiatives locales des districts, le gouvernement, les asbl, les ONGs mettent à profit la mise en place de mutuelles de santé pour véhiculer les subsides publiques et les subventions des bailleurs afin d'aider les groupes vulnérables et les indigents à adhérer aux mutuelles de santé. Cette prise en charge peut être partielle avec un taux de matching (50%-50%) ou totale (100% au profit du bénéficiaire).^39(*)

La non intégration des pygmées dans la société fait qu'ils soient marginalisés et n'accèdent pas aux soins de santé. Sa culture négative de non éducation et le complexe d'infériorité face à leurs voisins bantous sont des facteurs influençant leur marginalisation. Or la meilleure culture favorise l'éducation des jeunes pour la vie et leur insertion dans l'environnement. Les Pygmées sont aussi disposés, contrairement à ce que l'on croit, à jouir des progrès de la technologie.

Les Boongo n'ont pas de moyens financiers pour s'acheter des produits pharmaceutiques. Les ordonnances qui leur sont prescrites sont remises aux Pères de l'Eglise catholique lesquels vivent à près de 100 m de l'hôpital (de Sibiti). Ces prêtres leur viennent souvent en aide. Et les Boongo ont pris l'habitude de se présenter auprès d'eux, car ces derniers auraient une pharmacie »^40(*)

Au Cameroun pour la scolarisation des enfants Baka on a envisagé d'adopter une stratégie de `discrimination positive' en prenant appui sur des mesures incitatives et/ou d'encouragement fortes : prise en charge par le projet des frais d'écolage pour les enfants Baka, prise en charge par le projet des frais d'examen pour les enfants Baka, couverture maladie pour les familles Baka qui ont des enfants à l'école, motivation des enseignants ...

Toujours au Cameroun les Bagyeli ont conscience depuis des décennies de faire partie d'une nation et désirent désormais recevoir un enseignement sur le monde extérieur, puisque ce dernier viole les limites de leur territoire. Ils ont besoin d'instruction et d'apprentissage de la langue française pour connaître leurs droits et les défendre (notamment les droits de propriété des terres sur lesquelles ils vivent ou le droit de chasser dans le parc national que, contrairement aux braconniers, ils ne menacent pas).

Les pygmées sont des citoyens à part entière, ayant les mêmes droits et les mêmes devoirs que les autres populations au Cameroun,. Mais la réalité quotidienne est tout autre. Dans la pratique, les Pygmées n'ont pas accès à l'état civil. Sans pièces d'identification, sans actes civils de naissance, mariage ou décès, sans inscription sur aucune liste de recensement, ils sont en fait sans identité aux yeux de la loi ^41(*). Pour cette raison, ils ne peuvent ni participer de manière active à la vie sociale ou politique, ni porter plainte ou demander justice pour des dommages subis, ni bénéficier d'accès aux soins médicaux ou à la scolarisation. Ils n'ont pas de protection, ils sont victimes d'escroquerie, de vol, de viol et de meurtre. Ils n'ont pas de terre ni de suivi d'application des dispositions juridiques en leur faveur.

Assurant la scolarisation des jeunes Pygmées Bagyeli et leur acclimatation progressive à la civilisation camerounaise, le FONDAF est pour les Pygmées Bagyeli la source, le point de repère entre leur monde et celui qui les entoure, le garant de leur adaptation aux changements dans le maintien strict de leur identité propre.

Par le biais d'activités génératrices de revenus, qui visent l'autofinancement du Foyer et auxquelles chacun participe, les élèves et leurs animateurs Pygmées appréhendent et assimilent les enjeux économiques de la vie sédentaire.

Pour leur permettre de les maîtriser totalement, dans le respect de leurs traditions et de leurs coutumes, il est primordial d'amener progressivement les Pygmées à prendre eux-mêmes en charge la gestion du Foyer.

Maintenant, 58 animateurs Bagyeli travaillent au FONDAF et encadrent les jeunes générations d'écoliers et de collégiens. Véritables leaders pour leur ethnie, ils se chargent de transmettre les connaissances apprises au Foyer à la population des campements, en attendant que les jeunes actuellement scolarisés prennent la relève dans cette lutte pour la réduction de la marginalisation dont leur peuple est victime^42(*).

En RDC certaines associations sans but lucratif s'occupent de la scolarisation d'une partie insignifiante des enfants pygmées mais plusieurs déperditions sont remarquables avant la fin de l'année scolaire. Dans notre pays les encadreurs ou les associations qui oeuvrent avec les pygmées devaient aussi commencer par former un échantillon des pygmées qui seront à charge de l'éducation de leurs semblables dans tous les domaines.

Dans le groupement Mudja, une étude sur les facteurs éducationnels a montré que : 45,4% de la population n'ont pas un niveau d'étude, c'est-à-dire ils ne savent ni lire, ni écrire, seulement, 1,9% de niveau universitaire, 16,9% de niveau secondaire, contre 35,8% du niveau primaire. Jusqu'au moment de l'étude 46,9% d'enfants ne fréquentent pas l'école secondaire, contre 48,5% qui arrêtent à l'école primaire^43(*).

En RD Congo, la politique nationale de la santé prône une politique sanitaire basée sur les soins de santé primaires. La stratégie de Soins de Santé Primaires (SSP) adoptée en 1978 à Alma Ata s'est articulée sur l'obligation de dispenser des soins accessibles économiquement, socialement, géographiquement et impliquant tous les intervenants à la base notamment l'Etat, les structures et organisations indépendantes ainsi que les populations concernées. C'est dans ce cadre que les églises sont également impliquées compte tenu de leurs grandes activités au niveau de la base.

Dans une étude menée au Zaïre par Lebukinda sur l'utilisation de services santé, il a été démontré que les visites intensives à domicile par l'entremise des agents de santé communautaire formés et motivés ont amélioré, dans le groupe étudié, l'utilisation des services tant curatifs que préventifs pour la survie de l'enfant de moins de 5 ans. Elles ont amélioré l'accessibilité culturelle, géographique et financière car elles ne sont pas payantes et permettent d'établir un climat de confiance entre la famille et le centre de santé.^44(*)

Les origines de beaucoup de problèmes sanitaires sont dans les habitudes de la population. L'éducation sanitaire aide la population à abandonner les mauvaises habitudes et à prendre les bonnes. La participation de la population aux activités de la protection contre les maladies est nécessaire à la réussite de ces mesures. C'est l'éducation sanitaire qui motive la population à une telle participation. La population est responsable de l'amélioration de ses conditions de vie. Seule l'éducation sanitaire peut stimuler l'effort que nécessite une telle amélioration. C'est ainsi que l'éducation sanitaire est à la base de toute la santé communautaire. Sans éducation efficace, nos techniques de médecine préventive iront à l'échec.^45(*)

La culture est l'ensemble des coutumes, croyances, attitudes, valeurs, traditions et codes moraux d'un peuple. Tous les problèmes de santé comportent des aspects liés à la culture. On ne peut donc agir sur les premiers que si l'on comprend les seconds. La survenue d'une maladie conduit la victime à en rechercher la cause. Dans la culture à laquelle cette personne appartient, il se peut que la question qu'elle se pose soit non pas "qu'est -ce qui a causé ma maladie mais qui l'a causé ?". La recherche d'une personne, capable de mauvaises influences, pourra donc (et c'est "logique") être plus importante que la lutte contre la maladie elle même. Ce n'est que dans le second temps qu'une aide sera recherchée contre les manifestations de la maladie, remèdes traditionnels disponibles d'abord, moyens scientifiques plus difficilement accessibles ensuite. On comprend dès lors qu'un conseil favorable à la santé, donné par un infirmier ou un médecin, puisse n'avoir que très peu d'influence s'il ne tient pas compte du contexte culturel auquel il s'adresse à travers le "cas " qui s'est présenté à lui^46(*).

Une autre composante est la qualité technique des personnels de santé, mais pas nécessairement dans le sens où on l'entend habituellement. La qualité des soins recouvre en effet un spectre très large de représentations^47(*) dans lesquelles la qualification du personnel occupe certes une place importante, mais non exclusive : les relations interpersonnelles entre patients et personnel soignant en sont un élément tout aussi important^48(*). L'accueil, la marque de compassion, le respect du patient en tant que personne, le temps consacré au malade par le soignant, les explications prodiguées, l'honnêteté dans le comportement des professionnels de santé sont autant d'éléments de la qualité perçue par les usagers. Tous ces facteurs conditionneraient l'utilisation des services de santé de premier niveau, que ce soit pour des soins curatifs, pour des soins préventifs y compris pour la planification familiale. La qualité perçue qui a donc une influence non négligeable sur l'utilisation des services de santé agit aussi sur la volonté à payer ces services.

Un certain nombre d'études ont mis en évidence la volonté de la population à payer pour des services de meilleure qualité, même si à un certain niveau de prix, la demande devient élastique^49(*). La Banque Mondiale (1994) cite également la longue expérience dans certains pays des structures de santé confessionnels dont le taux élevé d'utilisation, malgré une tarification (pas toujours moins onéreuse que celle pratiquée ailleurs) confirme cette disposition de la population à payer pour des soins de bonne qualité. Les études menées au Mali montrent que lorsqu'elle est reconnue, la qualité des soins est appréciée et la disposition à payer en est élevée : même si c'est plus cher, la population se tourne vers le privé à but lucratif lorsque la qualité perçue est présente^50(*)

Des enquêtes anthropologiques menées dans cinq capitales d'Afrique de l'Ouest (Abidjan, Bamako, Conakry, Dakar, Niamey) en 1999 et 2000, relèvent non seulement une lourdeur importante dans le fonctionnement des structures de santé qui conduit à une perte de temps excessive pour l'usager mais également un comportement du personnel soignant, notamment dans les maternités, extrêmement négatif qui se traduisent par des attitudes face au patient anonyme (qui n'a pas de connaissance dans la structure visitée) qui vont :

- de l'indifférence, au mépris jusqu'à la violence verbale et physique; un non respect des normes de bienséance qui va de la non considération de l'intimité et de la pudeur du patient à l'absence d'écoute du malade;

- un régime de faveurs lié à la personnalisation de la relation patient/personnel soignant qui permet à ceux qui sont recommandés d'être bien accueillis, de ne pas attendre quitte à passer devant tout le monde et parfois de ne rien payer ou presque^51(*) (ceci explique, du moins en ville, que les utilisateurs iront d'abord dans les structures où ils connaissent quelqu'un, mais aussi pour créer cette relation que les utilisateurs font des cadeaux ou acceptent le dessous de table demandé pour être correctement pris en charge) ;

- une vente privée de médicaments et de petit matériel (gant pour le toucher vaginal) : le personnel peut acheter des médicaments, des gants, ou des seringues au marché, dans des pharmacies privées ou les dépôts de vente du centre pour les revendre plus cher aux utilisateurs ;

- une faible qualité de l'information transmise au patient qui va du manque d'explication simple du fonctionnement du centre (achat du carnet, salle d'attente, partition des actes entre le personnel, heures d'ouverture), à l'absence de posologie pour la prise de médicaments prescrits ;

- la faible qualité des actes : le soignant ne prend pas la peine d'examiner le patient, parfois même de l'interroger ;

- les détournements ou l'existence de paiements illégaux, pourtant connus de tous, ne faisant l'objet d'aucune sanction.

De l'étude menée au Cameroun par l'Autopromotion des Pygméees dans leur Environnement (APE), une association de Pygméees au Cameroun méridional on a constaté que les effectifs de la population pygmées y sont généralement estimés à 3000 et 4000 personnes avec une densité de 8 habitants au km2. Le gibier est pratiquement la seule source de protéines animales pour ce peuple de la forêt. Leur situation se détériore avec l'exploitation de la forêt. Ils sont obligés d'adopter d'autres modes vie auxquels ils sont mal préparés. Les voisins exercent parfois une compétition déloyale dans un jeu de volonté de domination des uns sur les autres. Le programme de l'APE touche les aspects économiques, juridiques, vie associative, formation et sanitaires. Au sein de l'APE, la question de santé est aborde sous une approche intégrée car on croyait que les pygmées sont réputés avoir la maîtrise de certaines maladies et on pensait plutôt promouvoir cet aspect que de lancer les activités concurrentes à leur médecine. Les actions d'hygiène, salubrité, consultation et dépistage ont permis de découvrir plusieurs fléaux dont souffraient les pygmées et alors la question santé est maintenant posée avec acuité. L'enquête menée dans cette contrée a prouvée que 80% de la population pygmée fréquentent l'hôpital mais se heurtent à plusieurs difficultés comme le manque des frais de paiement de leurs factures, la distance à parcourir, la discrimination des voisins bantous, ... Comme solution, les pygmées ont adhéré à l'idée de la mutuelle de santé pour accéder aux soins. Les moyens ont étaient mobilisés pour soutenir leur effort propre et une cotisation a été fixée mais elle n'est versée que par peu de personnes. Entre-temps les maladies font dégâts. Le manque de compétence et expérience des initiateurs, le revenu limité de pygmées, leur manque de confiance par moment, le fait d'être habitués à recevoir tout des projets, sont des facteurs qui sont à la base du non succès de cette mutuelle de santé^52(*).

Variables indépendantes	Variables dépendantes
Facteurs démographiques

Facteurs économiques	Inaccessibilité des pygmées aux soins de santé
Facteurs culturels
Facteurs politiques Facteurs organisationnels

VARIABLES INDÉPENDANTES	VARIABLES DÉPENDANTES
Facteurs démographiques - Taille du ménage
Facteurs économiques - Revenu du ménage - Occupation des chefs de ménages - Accessibilité financière
Facteurs culturels
- Niveau d'instruction des chefs de ménage - Usage de la médecine naturelle - Mariage polygamique - Appartenance religieuse des chefs de ménage - Utilisation des services	Inaccessibilité aux soins de santé
Facteurs politiques
- Implication des autorités religieuses - Non respect de leurs droits - Non représentativité	Non fréquentation de la structure de santé
Facteurs organisationnels - Education sanitaire - Visite à domicile

- Taille du ménage : nombre de personnes qui sont sous la responsabilité du chef de ménage lors de l'enquête.

- Revenu du ménage : il s'agit du cumul d'argent atteint à la fin d'une période de temps (un mois) issu de l'activité principale du chef de ménage

- Occupation du Chef de ménage : C'est l'activité reconnue comme source principale de revenu du ménage.

- Accessibilité financière : possibilité de payer les factures émises par les institutions sanitaires.

- Niveau d'instruction des chefs de ménage : est le nombre d'années le plus élevé que le chef de ménage a passé à l'école.

- Usage de la médecine naturelle : utilisation de plantes médicinales pour guérir et soulager les pathologies.

- Mariage polygamique : le fait pour l'homme d'épouser deux ou plusieurs femmes.

- Confession religieuse du chef de ménage: institution religieuse fréquentée habituellement par le chef de ménage au moment de l'enquête.

- Utilisation des services : fréquentation des services de santé en cas de maladie ou d'activité promotionnelles de santé.

Connaissances : l'ensemble des notions acquises en rapport avec les soins de santé

Education sanitaire : enseignement des règles de conduite hygiéniques, sociales et formation des facultés physiques, morales et intellectuelles en vue de conserver un bon état de santé.

Visite à domicile : exploration pour voir ou pour connaître un lieu, venue (d'une personne chez une autre) pour un entretien, examen médical sur le lieu d'habitation.

Inaccessibilité : impossibilité physique qui interdit l'accès de quelque chose, impossibilité d'obtenir financièrement quelque chose, écart ou différence qui rend impossible l'abord de (quelqu'un), impossibilité pratique de bénéficier de (quelque chose)

Fréquentation de la structure de santé : c'est le fait d'aller souvent au centre de santé ou l'usage assidu des services de santé.

CHAPITRE III. METHODOLOGIE DE L'ETUDE

* ¹⁸ CHRISTINA M., Hongrie 2007. Inégalités d'accès aux soins et d'état de santé dans un contexte de réforme au système de santé. Rapport de synthèse. In www.peer-review-social-inclusion.net

* ¹⁹ Benett, S., Creese, A., Monash, R., (1998), Health insurance schemes for people outside formal sector employment, ARA Paper, Number 16, Division of Analysis, Research and Assessment of WHO.

* ²⁰ Meuwissen, E.L., (2002), Problems of cost recovery implementation in district health care: a case study from Niger, Health Policy and Planning, 17, 3, 304-313.

* ²¹ Unger, J.P., Diao, M. (1990), From Bamako to Kolda : a case study of medicines and the financing of district health services, Health Policy and Planning, 5.

* ²² Mariko M (2003), Accès aux soins et qualité : résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), in M. Audibert, J. Mathonnat, E. de Roodenbeke (eds), Le Financement de la Santé dans les Pays d'Afrique et d'Asie à Faible Revenu, 41-58.

* ²³ ISG-Goma, Enquête sur la situation socio-économique des ménages dans la ville de Goma après éruption volcanique de Janvier 2002.

* ²⁴ KARAFULI, K, Enquête de mise en place d'une mutuelle de santé dans la ZS de Karisimbi, Juin 2005.

* ²⁵ Pierrot BUSHALA, Situation socio-économique de la population rurale et l'impact sur l'Accès aux soins de santé primaires (cas de groupement de Mudja), ISIG, Mémoire inédit, 2007-2008

* ²⁷ Etté J. (1999), Qu'attendre du savoir des malades sur leur maladie ? in J. Brunet-Jailly (ed), Santé en Capitales, La dynamique des systèmes de santé des capitales ouest-africaines, Abidjan, CEDA, p277- 300.

* ²⁸ Mariko M (2003), Accès aux soins et qualité : résultats d'une étude empirique menée à Bamako (Mali), in M. Audibert, J. Mathonnat, E. de Roodenbeke (eds), Le Financement de la Santé dans lesPays d'Afrique et d'Asie à Faible Revenu, 41-58.

* ²⁹ Nzapayake A.W (1997), Les Centres de santé communautaires au Mali, Résultats de l'enquête auprès des bénéficiaires, Ministère de la santé, Projet Santé, Population et Hydraulique Rurale, Bamako, 100p.

* ³⁰ Touré L. (2002), Recherche socio-anthropologique sur la politique communautaire et son acceptabilité par la population dans la zone sanitaire de Sélingué, Rapport final, Médecins dans frontières Luxembourg, MSF/L.

* ³¹ Bonnet, D. (1990). `Anthropologie et santé publique, une approche du paludisme', in D. Fassin et Y. Jaffre (eds), Sociétés, Développement et Santé, Ellipses/Aupelf, Paris, 243-253.

* ³² CRDI : Gouvernance, équité et santé : Politiques publiques et protection contre l'exclusion, Montréal 2003.

* ³⁵ Preker A., Harding A. (Eds) (2003), Innovations in health service delivery: the corporatization of public hospital, Human Development, Network, HNP series, The World Bank.

* ³⁶ Perrot J (2003), Un partenariat basé sur des relations contractuelles : une option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé, in M. Audibert, J. Mathonnat, E. de Roodenbeke (eds), Le Financement de la Santé dans les Pays d'Afrique et d'Asie à Faible Revenu, 397-422.

* ³⁷ Serge BAHUCHET, Les pygmées d'aujourd'hui en Afrique Centrale, in Journal des africanistes, 61 (1) 1991, P23

* ³⁸ République du Rwanda, Ministère de la Santé, Politique de Développement des Mutuelles de Santé au Rwanda, Décembre 2004, p.6

* ⁴⁰ Jean Fidèle SIMBA, Les Pygmées de Sibiti : Les Boongo et leur évolution contemporaine, mémoire de maîtrise d'Histoire, F. L. S. H. Université Marien NGOUABI, 1996-1997; p. 71.

* ⁴¹ Contribution à l'atelier de synthèse sous-régionale de l'étude sur l'autopromotion des populations Pygmées d'Afrique Centrale Yaoundé, Mvolyé, Centre Jean XXIII, du 2 au 4 février 2005 , Par M. Yvon-Norbert GAMBEG, Université Marien NGOUABI ,BP : 2642 Brazzaville - Congo

* ⁴⁴ LEBUKINDA L., Agents de santé communautaire, utilisation des services, Pricor, Brochure n° 8, 1990.

* ⁴⁵ FOUNTAIN D., COURTEJOIE J., Infirmière comment bâtir la santé, Kinshasa, Imprimerie Saint Paul, Dépôt légal n° 124, 1992

* ⁴⁶ ROTSART DE HERTAING I., COURTEJOIE J., L'enfant et la santé, Kangu- Mayumbe, 1992..

* ⁴⁷ Fournier, P., Haddad, S., (1997), Dimensions de la qualité des services de santé en Afrique au Sud du Sahara », in Brunet-Jailly, J (ed), Innover dans les systèmes de santé : Expériences d'Afrique de l'Ouest, Paris, Karthala, 275-290.

* ⁴⁸ Waddington, C.J., Enyimayew, K.A, A price to pay, Part 1 (1989) : the impact of user charges in Ashanti-Akin district, Ghana, International Journal of Health Planning and Management, 4, 17.

* ⁴⁹ Kelley A.G., Kelley E., Simpara C.S, Sidibé O, Makinen M (2000), Reducing barriers to the use of basic health services: findings on demand, supply and quality of care in Sikasso and Bla, The equity initiative in Mali (IPE), PHR, Abt, USAID, Unicef, 93 p.

* ⁵⁰ Fournier, P., Haddad, S., (1997), Dimensions de la qualité des services de santé en Afrique au Sud du Sahara », in Brunet-Jailly, J (ed), Innover dans les systèmes de santé : Expériences d'Afrique de l'Ouest, Paris, Karthala, 275-290.

* ⁵¹ Jaffré Y, de Sardan O (sous la direction de) (2003), Une médecine inhospitalière, Paris, APAD, Karthala, 462 p.

* ⁵² http://portal.unesco.org/geography/fr/ev.php, Vers une mutuelle de santé chez les pygmées

Analyse des facteurs entravant l'accessibilité des pygmées aux soins de santé dans la ZS de Goma et Karisimbi

CHAPITRE II. REVUE DE LA LITTERATURE

CHAPITRE III. METHODOLOGIE DE L'ETUDE