Infections nosocomiales et expertises judiciaires

Au total, les infections nosocomiales seraient donc en cause pour 9.000 décès par an, dont 4.200 concernent des patients pour lesquels le pronostic vital n'était pas engagé à court terme à leur entrée à l'hôpital. Pour la moitié de ces 4.200 décès, aucune autre cause de décès n'est détectée. L'apparition d'une infection multiplie ainsi le risque de décès par trois.

Aussi des recommandations sont à formuler afin de restreindre le risque de survenue des IN. L'on se doit alors de :

Renforcer les politiques de bon usage des antibiotiques :

Inscrire le bon usage des antibiotiques dans les programmes de formation médicale continue des médecins de ville et médecins hospitaliers, et en formation initiale

Donner un support réglementaire à la commission antibiotique et mettre en place des équipes opérationnelles sur l'antibiothérapie dans les établissements.

Renforcer l'application des recommandations en matière d'hygiène dans les établissements de santé et les mesures de prévention :

Développer les audits de pratiques, les revues de morbi-mortalité dans les établissements.

Mettre en place un statut d'infirmière hygiéniste

Revaloriser la fonction et le rôle des médecins hygiénistes

Mettre en place des unités de référence pour la prise en charge des infections ostéo-articulaires

Constituer un registre des patients porteurs de prothèses orthopédiques

Promouvoir la recherche en matière d'infections nosocomiales :

Physiopathologie des ISO et leur prévention, évitabilité des IN, comportement des professionnels de santé

Faire évoluer la politique de publication d'indicateurs de qualité :

Distinguer des tableaux de bord « grand public » et des tableaux de bord opérationnels pour les établissements dans le cadre de leur politique interne d'amélioration continue de la qualité, travailler sur d'autres indicateurs, comme la vaccination anti-grippale du personnel (notamment dans les EHPAD)

Mettre en place dans les établissements une structure hospitalière transversale dédiée à la sécurité des patients et la gestion de l'ensemble des risques.

Faire évoluer le dispositif juridique :

Rendre rétroactive la loi de décembre 2002, inciter les organismes assurantiels à accentuer et renforcer la liaison prime politique de prévention des risques d'infections nosocomiales.

III- La loi du 4 mars 2002

Il convient, pour connaître le régime actuel d'indemnisation de l'infection nosocomiale, de rappeler le droit commun applicable à l'indemnisation des risques sanitaires, puis d'examiner le mécanisme spécifique de responsabilité et de réparation concernant les infections nosocomiales.

INDEMNISATION DES RISQUES SANITAIRES

Le nouveau régime légal de responsabilité applicable à l'indemnisation des risques sanitaires, issu de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, est énoncé aux articles L 1142-1 et s. du code de la santé publique.

Il est étroitement lié à l'institution d'une procédure de règlement amiable des conséquences des risques sanitaires gérée par les commissions régionales de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (CRCI), la Commission nationale des accidents médicaux (CNAM) et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM). Cette nouvelle procédure a pour objectif d'éviter pour le patient victime d'un dommage le recours à la justice.

Il comporte sept volets majeurs.

1 - L'information du patient ou de sa famille, en cas de dommage

L'article L. 1142-4 du Code de la santé publique, dans sa rédaction issue de la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, indique que toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins doit être informée des causes et des circonstances de ce dommage. L'information doit être assurée par le professionnel, l'établissement de santé ou l'organisme concerné. Un entretien a lieu dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou la demande expresse du patient, qui peut se faire assister d'un médecin ou d'une personne de son choix.

L'information est délivrée le cas échéant au représentant légal de l'intéressé et, en cas de décès, aux ayants droit.

2 - La mise en oeuvre de la responsabilité uniquement en cas de faute (art. L 1142-1 I du code de la santé publique)

Désormais, hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé, les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute.

Ce principe exclut toute décision de justice condamnant un acteur de santé en l'absence de faute. Cette solution est donc rassurante pour les établissements et professionnels de santé.

3 - La mise en oeuvre d'un dispositif de solidarité nationale en l'absence de faute (art. L 1142-1 II du code de la santé publique)

En l'absence de faute, la solidarité nationale se substitue à la responsabilité. Elle ne joue cependant qu'à certaines conditions :

Soit l'acte en cause est directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins, soit il a eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l'évolution prévisible de celui-ci, soit il présente un caractère de gravité apprécié au regard de la perte de capacités fonctionnelles et des conséquences sur la vie privée et professionnelle mesurées en tenant notamment compte du taux d'incapacité permanente (supérieur à 24 %) ou de la durée de l'incapacité temporaire de travail (au moins égale à six mois consécutifs ou à six mois non consécutifs sur une période de douze mois). A titre exceptionnel, le caractère de gravité peut également être reconnu lorsque la victime est déclarée définitivement inapte à exercer son activité professionnelle.

L'indemnisation, au titre de la solidarité nationale, des risques survenus en l'absence de faute est de la compétence de l'ONIAM La saisine directe de cette instance par le patient est impossible ; seule une CRCI ou le juge peut y procéder.

4 - La mise en place d'une procédure de règlement amiable

Les instances nouvelles sont les suivantes :

Au niveau régional, les CRCI, au niveau national, l'ONIAM

En vue d'un règlement amiable, les CRCI ne peuvent être saisies qu'au-delà d'un certain seuil de préjudice.

Ce seuil est le même que celui qui vient d'être énoncé pour la solidarité nationale. La procédure, y compris l'expertise, est gratuite. Les délais sont limités (onze mois pour aboutir).

6 - L'assurance obligatoire des professionnels et établissements de santé (art. L 1142-2 du code de la santé publique)

Les professionnels de santé exerçant à titre libéral, les établissements de santé, services de santé et organismes, et toute autre personne morale, autre que l'Etat, exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins ainsi que les producteurs, exploitants et fournisseurs de produits de santé, sont tenus de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible d'être engagée en raison des dommages subis par des tiers et résultant d'atteintes à la personne, survenant dans le cadre de l'ensemble de cette activité.

Une dérogation à l'obligation d'assurance peut être accordée par arrêté du ministre chargé de la santé aux établissements publics de santé disposant de ressources financières leur permettant d'indemniser les dommages dans des conditions équivalentes à celles qui résulteraient d'un contrat d'assurance. L'Assistance Publique-Hôpitaux de Paris a bénéficié d'une telle exonération par un arrêté du 3 janvier 2003.

7 - L'entrée en vigueur du mécanisme de réparation issu de la loi du 4 mars 2002

Le nouveau mécanisme de réparation s'applique aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés à compter du 5 septembre 2001.

Mécanismes spécifiques de responsabilité et de réparation des infections nosocomiales.

La même loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a mis en place, pour les infections nosocomiales, un régime spécifique de responsabilité.

Ce régime légal d'indemnisation de l'infection nosocomiale intéresse uniquement les infections contractées à compter du 5 septembre 2001. Un rappel du régime antérieur au 5 septembre 2001 reste nécessaire.

1 - Le régime applicable aux infections nosocomiales contractées antérieurement au 5 septembre 2001

Les solutions sont entièrement jurisprudentielles. Elles varient selon le secteur de soins.

L'infection nosocomiale est contractée dans un établissement de santé privé ou consécutivement à l'intervention de médecins libéraux.

o Le juge suprême fait peser sur les cliniques privées, les établissements participant au service public hospitalier, les médecins libéraux, une obligation de sécurité de résultat dont ils ne peuvent se dégager qu'en prouvant la cause étrangère.

o L'infection nosocomiale est contractée dans un établissement public de santé.

Les hôpitaux publics, pour échapper à leur responsabilité en cas d'infections nosocomiales, ont l'obligation de prouver l'absence de faute ou encore le respect de toutes les normes d'asepsie.

2 - Le régime applicable aux infections nosocomiales contractées postérieurement au 5 septembre 2001

o Désormais, un régime particulier d'indemnisation est prévu aux articles L 1142-1 et L 1142-1-1 du code de la santé publique pour les infections nosocomiales.

Dans le cas où un établissement de santé est en cause, de quelque nature qu'il soit, la victime est placée dans une situation privilégiée. La responsabilité est automatique sauf preuve d'une cause étrangère, c'est-à-dire faute de la victime (patient porteur d'un germe infectieux), fait d'un tiers (fournisseur de l'établissement dont la prestation entraîne l'infection), force majeure (cyclone entraînant la destruction des mécanismes de vigilance) ou cas fortuit (inhérent aux installations sanitaires).

o Ce régime de responsabilité automatique est limité aux établissements de santé. Si l'infection nosocomiale a son origine dans un cabinet de ville d'un professionnel de santé, la victime doit prouver la faute selon le régime de droit commun.

Enfin, lorsque la responsabilité d'un professionnel ou d'un établissement de santé n'est pas engagée, une infection nosocomiale ouvre droit à la réparation des préjudices du patient et, en cas de décès, de ses ayants droit au titre de la solidarité nationale selon les conditions strictes précédemment définies à l'article L 1142. 1 II et D 1142-1 du code de la santé publique.

Il est indispensable de rappeler que lors de l'entrée en vigueur de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, la charge financière de toutes les infections nosocomiales pesait sur les établissements de santé (via leurs compagnies d'assurances). Or, il était (et il demeure) difficile de s'exonérer de sa responsabilité à cause du nouveau régime institué. Aussi, les assureurs ont fait connaître leur mécontentement en menaçant de se retirer du marché de l'assurance responsabilité civile obligatoire. La loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale adoptée très rapidement a atténué la portée des dispositions de la loi précitée du 4 mars 2002 en introduisant différentes modifications :

Les dommages résultant d'infections nosocomiales graves dans les établissements, services ou organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins entraînant soit un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) supérieure à 25 %, soit le décès de la victime, sont pris en charge par la solidarité nationale (via l'ONIAM).

o L'ONIAM dispose d'une action subrogatoire possible en cas de faute établie de l'établissement, notamment dans l'hypothèse d'un manquement caractérisé aux obligations posées par la réglementation en matière de lutte contre les infections nosocomiales.

Une large information sur les établissements de santé concernés par des cas d'infections nosocomiales à l'origine soit d'une IPP supérieure à 25%, soit d'un décès, est réalisée.

o Dans les autres cas d'infections nosocomiales (celles qui sont à l'origine d'une IPP inférieure à 25%), lorsque l'établissement de santé n'établit pas la cause étrangère, l'établissement (via son assureur) assure l'indemnisation financière du patient victime d'une infection nosocomiale.

Dans les cas d'aggravation des dommages résultant d'une infection nosocomiale, qui entraînent ultérieurement une IPP supérieure à 25% ou le décès du patient, la solidarité nationale indemnise le patient et rembourse à l'assureur les indemnités initialement versées à la victime.

Les mêmes règles que pour le droit commun (seuils de gravité du préjudice) s'appliquent pour l'accès aux CRCI (règlement amiable).

IV- RECOURS EN JUSTICE- FAUTE - INDEMNISATION

1- La commission régionale de conciliation et d'indemnisation

Elle est composée de représentants du système de santé et des professionnels.

Son rôle, très large, est de :

· faciliter le règlement amiable des litiges relatifs aux accidents médicaux... ainsi que les autres litiges entre usagers et professionnels de santé.

· mais elle siège également en formation de règlement amiable des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales et en formation de conciliation.

Elle peut être saisie par toute personne s'estimant victime d'un accident médical, ou ses ayants droit.

La saisine de la Commission suspend les délais de prescription jusqu'au terme de la procédure prévue par la loi.

La commission régionale doit émettre un avis dans un délai de six mois à compter de sa saisine.

Par ailleurs, le recours à la commission régionale n'a pas de caractère obligatoire, et peut se cumuler avec une procédure en droit commun.

Dans ce cas, la victime doit seulement informer la Commission des procédures juridictionnelles qu'elle a éventuellement diligentées.

2-Les responsabilités civiles et administratives

Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels et établissements de santé, ne sont responsables des conséquences dommageables de leurs actes qu'en cas de faute.

L'appréciation de la faute correspond à l'évolution de la jurisprudence et administrative.

La loi n'aura donc aucun effet sur la limitation du contentieux qui se développe de la part des malades mécontents qui veulent que des comptes leur soient rendus par les professionnels ou les établissements de santé.

Selon le décret n°88-657 du 6 mai 1998, les établissements de santé sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, et doivent mettre en oeuvre, dans chacun d'eux, un Comité de lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN).

En matière administrative, la responsabilité des établissements publics de santé a été retenue dès 1988 :

Dans trois arrêts de principe du 29 juin 1999, la Cour de Cassation a posé le principe d'une responsabilité objective des établissements de santé en cas d'infection nosocomiale.

L'article 71 du Code de déontologie Médicale dispose que le médecin doit veiller à la stérilisation et à la décontamination des dispositifs qu'il utilise et à l'élimination des déchets médicaux selon les procédures réglementaires, l'article 49 lui imposant de tout mettre en oeuvre pour assurer les règles d'hygiène et de prophylaxie.


Mais la loi du 4 mars 2002, dans les articles L 1142-1 et suivants du Code de la Santé Publique pose le principe selon lequel hormis, d'une part, les dommages résultant d'un défaut d'un produit de santé, d'autre part, les dommages résultant d'infections nosocomiales contractées dans les établissements services ou organismes dans lequel sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic,ou de soins, les professionnels de la santé ne sont responsables qu'en cas de faute.

· Cette faute est donc présumée, si l'infection est contractée dans un établissement de santé.

· Elle doit être prouvée, si l'infection résulte d'un acte d'un professionnel de santé.

On retrouve le principe de la responsabilité contractuelle de l'article 1147 du Code Civil.

La jurisprudence de 1999 est donc abolie en ce qui concerne les professionnels de santé (médecins, chirurgiens...) qui ne sont plus responsables que de leur faute prouvée, laquelle sera cependant assez facile à établir (défaut de stérilisation...)

2- Les responsabilités pénales

La loi n'a aucune incidence sur la responsabilité pénale des professionnels de santé, en cas de délits d'atteintes involontaires à la personne, d'omission de porter secours à personne en péril, d'exposition à un danger, voire d'empoisonnement.

La responsabilité pénale reste également engagée en cas de violation de violation du secret médical, ou euthanasie.

Nous estimons que la voie pénale restera la voie royale utilisée par une victime en cas de faute caractérisée d'un professionnel de santé

Voir pour le risque pénal en général, voir pour la défense du professionnel de santé.

A noter que le régime de responsabilité pénale est identique pour tous les professionnels, qu'ils exercent à titre libéral ou salarié, ou au sein d'un établissement public.

V- RECOURS A L'EXPERTISE JUDICIAIRE

a- L'expertise judiciaire

Le juge ne doit pouvoir trancher une question d'ordre médical sans l'avis d'experts médicaux qualifiés. L'avis de ces derniers en application avec l'article 246 du nouveau code de procédure Civile, ne liera pas le juge qui conserve son pouvoir d'appréciation intégral.

Le plus souvent, le juge aura tendance à suivre les conclusions de l'expertise judiciaire, sauf si une divergence des expertises l'oblige,soit à ordonner une nouvelle expertise, ou une expertise complémentaire, soit que les incertitudes et les divergences ne permettent pas de qualifier la faute médicale invoquée .

Le nouveau code de procédure Civile stipule dans son article 237 que l'expert doit accomplir sa mission avec impartialité, conscience et objectivité, ce que le juge est souverainement capable de sanctionner en cas de manquement.

L'expert en ce qui le concerne n'est pas à l'abri d'éventuelles mises en cause de sa responsabilité par les parties sur le fondement de l'article 1382 et suivants du code civil.

L'intérêt de la mesure d'expertise est indéniable tant en ce qui concerne les données acquises de la science que celles de l'appréciation de la causalité et des préjudices subis.

Les experts dans leurs missions doivent veiller au respect de la procédure, du contradictoire, à la rigueur et à la clarté de leur raisonnement et doivent répondre à toutes les questions de la mission qui leur est confiée. De part leurs compétences vérifiées au préalable par la commission régionale et la commission nationale, les experts doivent pouvoir avoir accès aux dossiers patients, aux résultats des examens avant et après le dommage, ils doivent être capable autant que faire se peut de ressortir les éléments de causalité, les conséquences qui en découlent et doivent pouvoir attribuer des responsabilités.

b- l'Expertise Amiable de la loi du 4 mars 2002

Cette loi organise une procédure de règlement de litiges à l'amiable. Le décret d'application du 3 mai 2002 a crée des commissions de conciliation et d'indemnisation. Elles n'interviennent qu'à la demande de la victime qui peut préférer le recours au contentieux.

Ces commissions ont besoin pour émettre leur avis de recourir à des expertises dont les frais sont avancés par l' Office National d'Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) : affections iatrogènes, infections nosocomiales.

Cette expertise obéit à quatre grands principes :

La collégialité : la commission régionale désigne aux fins d'expertise un collège d'experts choisis sur la liste nationale des experts des accidents médicaux. (Si l'affaire est relativement simple, un seul expert peut être nommé)

L'indépendance : la commission régionale s'assure que les experts sont indépendants vis-à-vis des parties en présence.

Le contradictoire : toutes les opérations se déroulant en présence des parties. Ces dernières sont convoquées et peuvent se faire assister par une personne de leur choix. Les experts prennent en considération les observations de parties exprimées en présence de la partie adverse.

La compétence : c'est la CNAM (commission nationale des accidents médicaux) qui décide conformément à l'article 1142-10 du code de la santé publique de l'inscription des experts sur la liste nationale des experts en accidents médicaux. L'inscription est faite pour une durée de cinq ans renouvelables après que la commission se soit assurée des connaissances du candidat, qui portera désormais le titre « 'expert agrée par la CNAM »

La réussite des procédures de règlement amiable des litiges dépend en grande partie de la qualité des expertises qui sont rendues.

C- Cas de jurisprudence et apport des expertises judiciaires

1- CAS I :

TA de bordeaux no 0500273-2 du 23 février 2006

Te

Il s'agit d'une procédure civile engagée par un patient victime d'une fracture de la jambe, traitée chirurgicalement dans un établissement privé. Le patient met en cause la responsabilité médicale des médecins et de l'établissement.

Le juge du tribunal de grande instance, saisi, a missionné un expert : un chirurgien orthopédiste.
Dans un souci d'anonymat, l'expertise a été retranscrite de façon incomplète. Les dates ne sont pas mentionnées, ainsi que les noms des différents protagonistes. Les parties de l'expertise purement formelles où sont précisées les lieux et la présence des différentes personnes ayant assisté aux expertises, n'ont pas été rapportées.

Mission du chirurgien orthopédiste

Déterminer l'état de Monsieur U. avant l'intervention chirurgicale.

Relater les constatations médicales faites avant et après l'intervention.

Rechercher si les soins médicaux et chirurgicaux pratiqués par le Dr In ont été diligents et conformes aux données de la science. Préciser s'il s'agit d'une infection nosocomiale ou si l'infection a une cause étrangère à l'hospitalisation, quelles sont les causes possibles dans la survenue de cette infection.

Noter les doléances, les signes d'examen de M. U. ; décrire les gestes, mouvements et actes rendus difficiles ; gène pour quel acte de la vie quotidienne.

Dire s'il résulte une IPP des lésions constatées.

Dégager, en les spécifiant, les éléments propres à justifier une indemnisation au titre du quantum doloris, d'un préjudice d'agrément, d'un préjudice sexuel.

Dire si malgré L'IPP, la victime est apte à reprendre l'activité qu'elle exerçait à l'époque de l'intervention.

Dire si l'état de la victime est susceptible de modifications.

Fixer la date de consolidation.

Cette expertise a permis de quantifier les dommages subis par M. U., permettant de donner une base au juge du tribunal pour l'indemnisation de la victime. L'expert a conclu à la faute médicale, notamment quant à son lien avec l'infection nosocomiale. La responsabilité de cette faute est partagée entre les chirurgiens, l'établissement et le patient (intoxication alcoolique aiguë). Il n'a pas été retenu de faute dans les actes chirurgicaux pratiqués. Les reproches sont essentiellement en rapport avec l'infection et la perte de chance qu'elle a entraînée. Ces reproches sont surtout axés non pas sur les fautes d'asepsie mais d'avantage sur la gestion de l'infection. C'est à dire sur le choix des antibiotiques et l'absence (dans un premier temps) puis le retard de sollicitation de spécialistes.
La part du dommage entre les complications dues à l'acte lui-même (traitement d'une fracture comminutive de jambe) et celles dues à l'infection a été quantifiée.

Dans le cas de M. U., le juge a retenu la responsabilité des chirurgiens et de la clinique.

2- Cas II