B. LA QUASI ABSENCE DES MECANISMES ASSURANTIELS
La part du prépaiement dans les dépenses totales
de santé détermine le degré d'équité du
financement d'un système de santé. En effet, les paiements
directs constituent le mode de financement qui expose les consommateurs
à un risque de dépenses catastrophiques, dans la mesure où
l'argent dépensé auprès de prestataires privés
n'est pas mis en commun pour protéger contre le risque maladie. En
effet, la mise en commun des ressources permet de réaliser des
subventions croisées entre riches et pauvres, entre bien portants et
malades.
Dans les pays à faible revenu la part du paiement
direct représente 50 à 70% des dépenses de santé
(Mark Pearson, 2002).La quasi absence des mécanismes assurantiels
s'explique par les le niveau faible des cotisations sociales obligatoires
étant la prédominance de l'économie informel.
C. LE MODES D'ALLOCATION DES RESSOURCES ET L'EQUITE.
Le mode de répartition des ressources de santé a
une forte implication sur l'équité. La plupart des pays africains
utilisent le système de budgétisation historique pour la
répartition des ressources. En général, le budget de
l'année en court est calqué sur le budget de l'année
précédente. Un tel système favorise l'iniquité car
il est loin de tenir compte des besoins de la population. La décision
relative aux services que le gouvernement peut acheter ou couvrir est largement
influencée par des facteurs politiques.
Le budget alloué aux grandes interventions
réduisant la charge de la maladie
La méthode propose par le Banque Mondiale (The 1993
World Development Report) pour établir les priorités consiste
à choisir les interventions réduisant la charge de la maladie
ayant un bon rapport coût -efficacité. Cependant, cette
méthode ne semble pas être pro- pauvres.
D'abord, cette méthode est essentiellement une approche
purement économique qui s'intéresse à sauvegarder le
DALYs mais elle ne tient pas compte de la l'équité dans la
distribution des bénéfices.
Ainsi, il peut y avoir des maladies affectant les pauvres ou
sévissant dans les milieux pauvres ayant un impact limité sur la
réduction de la charge de la maladie qui ne seront pas prioritaires.
Dans le contexte des pays à faible revenue, le
critère coût efficacité peut être appliqué
dans le choix des interventions étant donné que dans ce contexte
ces interventions coût efficaces concernent les maladies affectant les
pauvres en général. Mais pour les pays à revenu
intermédiaire ce n'est pas toujours le cas.
Le budget alloué aux Soins de santé
primaires
Quand les établissements de soins de santé
primaires reçoivent moins de fonds que le tertiaire, les soins de base
peu onéreux et accessibles à l'ensemble de la population, en
particulier aux pauvres et aux habitants des zones rurales sont
pénalisés. Il en résulte la médiocrité de la
qualité des soins due au personnel démotivé et insensible
aux besoins des utilisateurs.
Le budget alloué aux Soins
hospitaliers
Le problème de l'iniquité plus marqué
pour les soins hospitaliers que pour les soins de santé primaires peut
s'expliquer par la tarification non compatible avec le pouvoir d'achat de la
majorité de la population. En effet, les dépenses qu'exigent les
soins hospitaliers sont si importantes par rapport au pouvoir d'achat des
populations ce qui fait l'hôpital public fait face à une
insuffisance de ressources pour couvrir les charges.
-Le niveau excessif des dépenses lié à
l'absence de toute notion de coût. Les tarifs ne sont pas définis
selon l'analyse des coûts de production des soins, ce qui fait que
l'hôpital a des difficultés pour réaliser
l'équilibre de ses comptes. Les revenus provenant de la tarification des
soins sont à un niveau bas et d'environ 5% (Balique H.,2004 ). La
mauvaise organisation de la dispensation des soins est aussi l'origine de la
non maîtrise des coûts de l'hôpital. C'est le cas soins
fournis à l'hôpital alors qu'ils pourraient être
traités au niveau de base.
- Le mode de budgétisation : l'allocation des
ressources se fait souvent par reconduction du budget de l'année
précédente. En outre les subventions accordées aux
hôpitaux sont allouées non pas sur base de l'activité de
l'hôpital mais sur des décisions politiques. Il en résulte
que les marges de manoeuvres pour la prise en charge des démunis soient
réduites.
- L'instabilité de la dotation de l'Etat dont le
montant dépend de la situation des dépenses publiques. Le
financement de l'hôpital dépend principalement des dotations
de l'Etat (budget couvrant les coûts et les dotations en nature). La
conséquence de cette instabilité est que toutes les charges ne
seront pas couvertes.
- Les revenus provenant des régimes d'assurance maladie
ainsi que des plans de prépaiement sont insuffisantes
- Quand les soins hospitaliers ne répondent pas aux
critères de qualité (domaine médical et accueil), il en
résulte une baisse de la fréquentation par les catégories
les plus aisées qui se tournent vers secteur privé.
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