CHAP iii : Discussion, perspectives,
recommandations
A. Limites d'application de la formule RAP
L'estimation des besoins s'appuie sur des indicateurs
statistiques et pose un problème dans les PED. Le manque de
données socio démographiques et épidémiologiques
contribue à limiter les variables à considérer dans la
capitation. En outre, les besoins en matière de santé sont
perçus différemment selon le contexte, ce qui rend encore plus
difficile leur estimation.
Les réformes RAP n'interviennent pas sur les sources de
financement. Leur applicabilité est fonction de l'existence des
mécanismes de financement stables qui permettent d'avoir un niveau de
ressources suffisant. Elles sont pertinentes là où les
mécanismes assurantiels représentent une part importantes dans le
financement de la santé. Dans les pays où le paiement direct des
usagers prédomine, leur applicabilité reste limité .
B. Discussions : l'allocation du budget de
l'hôpital
Dans les pays à faible revenu, étant
donné que les contraintes budgétaires maintiennent les
dépenses de santé par tête à un niveau faible, les
Etats sont confrontés à faire des choix quant au financement des
différents niveaux de services de la pyramide sanitaire.
A cet effet, certains proposent de réallouer les
ressources en faveur les SSP afin de canaliser les dépenses de
santé vers les plus pauvres. Ceci implique donc de majorer le budget
alloué aux SSP et de diminuer le budget alloué aux
hôpitaux. Cette idée ne semble pas la solution pour deux
raisons.
La première raison s'explique par le fait que
dépenser moins pour les hôpitaux suppose entre autres la
diminution voire la suppression des subventions du secteur tertiaire. Il ne
faut pas ignorer que ces subventions en question sont nécessaires entre
autres pour compenser la perte engendrée par les urgences dont les
tarifs n'ont pas été recouvrés. La suppression des
subventions supposerait donc que l'hôpital fonctionnerait essentiellement
sur le prix de revient issus du REC ce qui encouragerait les hôpitaux
à rechercher l'autofinancement. Or, une telle situation serait
incompatible à l'accomplissement de la mission de service public et de
sécurité de la population qui revient à l'hôpital.
Dans les pays où il n'existe pas des mécanismes assurantiels, ces
subventions sont donc nécessaires. Dans le contexte de la réforme
des hôpitaux, le statut « établissement
public » n'implique pas un désengagement de l'Etat ni
diminution de l'enveloppe budgétaire de l'Etat. Le seul changement est
le mode de gestion avec notion de performance. Dans le contexte OMD les
hôpitaux ne devraient pas être une cause d'appauvrissement et jouer
un rôle de filet de sécurité en cas des dépenses
catastrophiques.
La deuxième raison est que augmenter les ressources des
SSP n'implique pas automatiquement l'amélioration de l'accès des
pauvres aux soins.
En effet, comme mentionné dans les pages
antérieures, les pauvres ne bénéficient un meilleur
accès aux SPP que les riches que des pauvres que quand il y a des
mécanismes de ciblages spécifiques. S'il faut donc augmenter le
budget des SSP, il faut impérativement mettre en place des
mécanismes de ciblage des pauvres.
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