Memoire Online - La malnutrition proteino-energetique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de 5 ans dans le district sanitaire de Tougan

Nous avons articulé notre revue de littérature autour des points suivants : les facteurs de risque de la M PE au sein des communautés, les activités de lutte contre la M PE au niveau des CSPS et le cadre conceptuel.

La M PE est une maladie nutritionnelle. Ses manifestations sont variées. Elles peuvent aller d'une perte de poids ou d'un retard de croissance à des syndromes cliniques très sévères ;environ 16 500 enfants en meurent chaque jour, soit un décès d'enfant toutes les cinq secondes, selon le rapport 2005 de la FAO [6],L'insécurité alimentaire dans le monde 2005.

Dans son livre La nutrition dans les pays en développement (1996), le Professeur(Prof.)M ICHAËL C. L [5] a déclaré que la M PE résulte d'un déficit en m acronutrim ents et est très souvent associe à des infections. La figure suivante montre l'intrication entre infection et malnutrition.

Source : FAO. Agriculture, alimentation et nutrition en Afrique, 1996 f16].

Cette figure montre que la malnutrition est l'une des conséquences des infections. La perte d'appétit, l'altération de la muqueuse intestinale et l'augmentation des besoins nutritionnels qui résultent des infections et diarrhées favorisent l'apparition de la malnutrition.

Inversement, la malnutrition réduit la résistance de l'organisme aux infections et autres maladies tout en majorant leur gravité et leur durée. C'est donc un cercle vicieux qui s'installe et dont la rupture est fort difficile, dans certains cas, même avec l'assistance des services de santé spécialisés.

Il convient néanmoins de signaler que ces facteurs immédiats interviennent souventaprès l'action conjuguée de plusieurs autres facteurs sous-jacents.

Le prof. M ICHAËL C. L [5] a souligné, dans son livre La nutrition dans les pays en développement (1996), que six facteurs sont particulièrement importants à considérer dans la lutte contre la malnutrition. Ces six facteurs (les six "P") sont:

famille ainsi qu'à la densité de la population dans une région ; - Pauvreté : problèmes économiques;

- Politique : car l'idéologie, les choix et les actions politiques influencent la nutrition ;

- Pathologie : car les maladies, en particulier, les infections nuisent à l'état nutritionnel.

En étudiant cette liste, on se rend compte que les facteurs de risque de la M PE sont multiples et intéressent beaucoup d'autres secteurs que celui de la santé.

Des études ont déjà été menées sur les facteurs de risque de la MPE. Mentionnons d'abord celle de KIRERE M ATH E M . et collaborateurs [17]. C'est

une étude transversale qui a été menée en Mai 1999 dans une aire sanitaire rurale du nord-est de la République Démocratique du Congo. Elle a porté sur 326 enfants de 0 à 59 mois. Cet échantillon a été obtenu par la démarche ci- après:

- 30% des ménages de chacun des sept quartiers de l'aire sanitaire ont été choisis de façon aléatoire, soit en tout 260 ménages sur un total de 868.

- Dans les ménages sélectionnés, tous les enfants de la tranche d'âge concernée dont l'un au moins des parents était présent ont été inclus dans l'échantillon.

Les données concernant l'âge, le poids, la taille et le périmètre brachial des enfants ont été recueillies à l'aide d'une grille d'observation. En outre, les facteurs de risque ont été recherchés à travers un questionnaire adressé à l'un des parents, de préférence la mère.Voici certains des résultats obtenus :

- P révalence de la malnutrition aiguë (poids/taille faible) :12 .58% [IC à 95% ; 8.98 à 16.18];

taille du ménage supérieure ou égale à six personnes, niveau analphabète de la mère,

Citons aussi l'étude intitulée Aspects épidémiologiques de la malnutrition infanto-juvénile à Cotonou réalisée en 2006 au Bénin par SINNAEVE O., TESTA J., ABLEFONLIN E. et AYIVI B. [18]. C'est une étude transversale descriptive qui a concerné 1085 enfants de 0 à 36 mois. L'objectif de cette étude était d'établir le taux de malnutrition et de préciser ses caractéristiques. Les auteurs ont pris les mesures anthropométriques des enfants et adressé un questionnaire à leur mère. Voici certains de leurs principaux résultats:

OU EDRAOGO V .M .[19] a réalisée pour sa thèse de doctorat en 1982 était intitulée :Malnutrition protéino-calorique chez les enfants de moins de cinq ans au centre hospitalier national Yalgado O uédraogo. C'est une étude rétrospective descriptive qui a été faite en 1982 au centre hospitalier national Yalgado O uédraogo de Ouagadougou.

L'enquête a concerné 1376 dossiers d'enfants de moins de cinq ans hospitalisés. Cet échantillon a été obtenu par choix raisonné :tous les enfants de la tranche d'âge hospitalisés d'Octobre 1981 à Mars 1982 au CREN du CHNYO ont été retenus. La revue documentaire portant sur les dossiers de ces patients a été utilisée comme méthode de collecte des données. L'analyse des résultats a montré que :

- 75% des cas de kwashiorkor étaient survenus après le sevrage ; - la moyenne de la date de sevrage était de 17 mois;

Une autre étude qui s'est intéressée à l'état nutritionnel des enfants au Burkina- Faso, c'est la troisième Enquête Démographique et de Santé du Burkina Faso (EDSBF-III)[12]. C'est une enquête par sondage, représentative au niveau national, commanditée par le Ministère de l'Economie et du Développement et conduite par l'INSD . L'un des objectifs de l'EDSBF-III était d'évaluer l'état nutritionnel des enfants de moins de cinq ans et celui des femmes. Cette enquête s'est déroulée de juin à décembre 2003. Elle a

concerné 9097 ménages, 12 477 femmes âgées de 15-49 ans, 3 605 hommes de 15-59 ans et 8 628 enfants de moins de cinq ans. Concernant l'état nutritionnel des enfants, l'enquête a montré, entre autres, que :

- 19% des enfants étaient atteints de malnutrition aigue modérée; - 38% des enfants accusaient une insuffisance pondérai.

Mentionnons également l'étude que l'INSD [11] a menée en 2002 et qui s'intitule : Etude spécifique surPauvreté et santé au Burkina-Faso. C'est une étude transversale basée sur is résultats de l'Enquête Prioritaire II réalisée par l'IN SD en 1998. L'enquête a concerné 8478 ménages dont 2593 en vili et 5885 en milieu rural. En termes d'individus, l'échantillon était composé de 63509 personnes. Lùn des objectifs de l'étude étaitd'étudier de façon spécifique l'état sanitaire des ménages pauvres en mettant l'accent sur les enfants. En ce qui concerne la malnutrition, les résultats suivants ont été obtenus par la régression logistique :

- l'insuffisance pondérai est significativement influencée par le niveau de vie du ménage, le niveau d'instruction de la mère, le sexe de l'enfant et l'épisode de diarrhée ;

- le retard de croissance est significativement influencé par le niveau de vie et le niveau d'instruction de la mère ;

- l'émaciation est significativement influencée par l'épisode de diarrhée et la taille.

Ces différentes études indiquent aussi que is facteurs de risque de la M PE semblent multiples et d'origines diverses.

2.1.3. La lutte contre la MPE au niveau des centres de santé et de promotion sociale (CSPS)

Les directives nationales sur la planification sanitaire, les outils de la PCIM E, les normes de croissance des enfants ainsi que les recommandations lors des supervisions des agents de santé devraient permettre à ces derniers de mener à bien la lutte contre la MPE.

Au niveau des CSPS, le processus de planification impliquant les communautés est, depuis l'Initiative de Bamako, le cadre privilégié de la collaboration entre les agents de santé et les populations face aux multiples problèmes de santé.

Une lutte efficace contre la MPE commence donc nécessairement par une planification rigoureuse qui tient compte au minimum des axes stratégiques suivants:

- suivi nutritionnel régulier de chaque enfant avec application de la démarche de la PCIME lors des consultations de nourrissons malades;

La PCIME est l'une des approches recommandées par l'OMS ces dernières années pour promouvoir la croissance et la protection des enfants. Au sujet de la malnutrition, les directives de la PC IM E [20] indiquent que : « L'état nutritionnel doit être évalué chez tous les enfants malades ». La démarche peutêtre résumée ainsi qu'il suit.

- Classer l'enfant selon l'évaluation de son état : malnutrition sévère, poids très faible pour l'âge, pas de poids très faible pour l'âge.

Les outils utilisés sont les tableaux d'évaluation des enfants d'une semaine à deux mois et ceux d'évaluation des enfants de deux mois à cinq ans.

Quant au suivi nutritionnel, il fait partie du paquet minimum d'activités des CSPS . IL permet:

- de suivre la croissance staturo-pondérale et ledéveloppement psychomoteurdes enfants;

- d'assurer iur vaccination selon le calendrier du programme élargide vaccination.

Dans l'étude qu'a menée N IKIEM A P . [21] pour sa thèse de doctoraten 2003 titrée Étude de l'utilisation des fiches de prise en charge nutritionnelle des enfants par le personnel des services de santé de la vili de Ouagadougou, les agents de santé ont décritl'importance de la surveillance de la croissance des enfants en ces termes:

- la prise du poids permet de suivre la croissance de l'enfant, d'avoir une idée sur sa santé et de détecter d'éventuelles anomalies ; à partir de l'observation de l'évolution du poids, on peut se rendre compte de cas de malnutrition et envisager une prise en charge rapide ;

- la courbe de suivi de la croissance permet de connaître l'évolution sanitaire de l'enfant, de pouvoir prendre des décisions sur sa santé et de faire des recommandations aux mères;

- l'explication de l'état nutritionnel des enfants aux parents permet d'impliquer ceux-ci dans le suivi de l'évolution de l'enfant.

Les outils utilisés à cet effet sont : la fiche infantile, les normes de croissance des enfants, le registre de consultation de nourrissons sains et le carnet de santé maternelle et infantile (SMI), couramment appelé carnet bleu.

Le suivi de la croissance se fait à travers les pesées à chaque rendez-vous. L'enfant doit être pesé nu ou très légèrement habillé, la balance bien tarée. Le poids est immédiatement reporté sur i carnet et la fiche infantile. Cela permet d'apprécier l'évolution de son état nutritionnel, de l'expliquer à sa mère et d'adopter la conduite à tenir indiquée.

Si l'état nutritionnel de l'enfant est normal, la courbe de suivi est croissante et se trouve dans la portion dite "chemin de la santé"(Road-to-health). Dès que la courbe stagne et commence à former un plateau, c'est une alarme qui doit conduire à rechercher et traiter un problème nutritionnel ou une diarrhée ou une infection. La prise en charge correcte et rapide du problème à ce stade

permet d'éviter l'installation d'une malnutrition. Si malgré ces mesures, la courbe décline, il s'agit d'une urgence nutritionnelle qu'il convient de référer diligemment à une structure pédiatrique possédant un CREN pour un traitement mieux adapté.

Quant aux démonstrations culinaires, elles sont nécessaires à cause des pratiques alimentaires souvent inadéquates au sein de nos communautés surtout dans le domaine de l'alimentation des nourrissons et des jeunes enfants. Au niveau des CSPS, les démonstrations culinaires consistent généralement à apprendre aux mères les procédures de préparation de bouillies enrichies à base de laits importés ou de denrées locales. Il existe des références pour la préparation de bouillies enrichies à base de produits locaux et chaque CSPS devrait en posséder au moins un exemplaire.

À partir de ces axes stratégiques, plusieurs activités peuvent être réalisées. Beaucoup de ces activités sont menées dans la plupart des CSPS même si les normes requises ne sont pas toujours respectées. Ces activités peuvent être regroupées ainsi qu'il suit.

- Évaluer régulièrement l'état nutritionnel de chaque enfant selon son âge, identifier la conduite adéquate à tenir, l'expliquer aux parents et veillerà l'application de cette conduite à tenir.

- Appliquer la démarche de la PC IM E à toute consultation d'enfant de moins de cinq ans : évaluer, classer et appliquer la conduite à tenir adéquate.

- Apprendre aux mères la préparation d'aliments de complément adaptés aux enfants de moins de cinq ans, en particulier à ceux en période de sevrage. Entretenir avec les parents une communication sur is différents thèmes d'importance en santé.

- Planifier et évaluer périodiquement l'exécution des activités en collaboration avec la communauté.

La revue de littérature et l'étude des variables permettentde comprendre que la lutte contre la malnutrition està la fois multidisciplinaire etm ultisectorielle : les gouvernants, les économistes, les agronomes, les industriels, les enseignants, les démographes, les parents des enfants et le personnel de santé ont tous un rôle important à jouer. Toutefois, nous pensons que ce sont les efforts conjugués des agents de santé et des parents des enfants qui peuvent avoir un impact significatif plus rapide et durable dans la lutte contre cette maladie. En effet, certains des facteurs qui influencent la M PE peuvent être favorablement et plus promptement modifiés par leurs interventions concertées.

La variable dépendante de notre étude est la MPE. Dans son livre Guide de mesure des indicateurs anthropométriques (2003), COG iL B. [3] a défini la M PE comme étant une : « Sous-alimentation qui est due au fait qu'une personne ne reçoit pas la quantité de protéines ou de calories que demande une croissance normale et l'énergie nécessaire pour des activités humaines ordinaires ».

La M PE est donc une affection nutritionnelle due à une insuffisance ou à un déséquilibre des apports alimentaires en énergie et/ou en protéines. Trois types d'indices sont souvent utilisés pour dépister la M PE chez les enfants.

- L'indice poids/taille (P/T) qui permet de dépister la malnutrition aiguë. Un indice poids/taille inférieur ou égal à moins deux écarts types indique la présence d'une malnutrition aiguë aussi appelée émaciation.

- L'indice taille/âge (T/A) utilisé pour apprécier la croissance staturale par rapport à l'âge. Quand cet indice est faible, on parle de retard de croissance ou malnutrition chronique ou rabougrissement.

- L'indice poids/âge (P/A) avec lequel on dépiste l'insuffisance pondérai. Lorsque cet indice se situe en dessous de deux écarts types de l'indice moyen de la population de référence, on dit qu'il s'agit d'une insuffisance pondérai.

En se basant sur ces indices, plusieurs classifications ont été proposées pour déterminer chez chaque enfant le type et la gravité de la malnutrition en question.

- Classification de W ate rlow : elle est basée sur l'âge, le poids et la taille.

Elle utilise les pourcentages par rapport à la médiane ou les scores Z. Le tableau suivant montre la classification de la M PE dite classification de Waterlow.

Tableau I. Classification de W ate rlow de la M PE selon le Z score par rapport à

Source: Université de Ouagadougou: Nutrition pédiatrique et santé publique, 2003 f22].

- Classifications RTH , de l'OM S et de Gom ez :elles utilisent aussi les pourcentages par rapport à la médiane ou les scores Z.

Tableau II. Classifications RTH , de l'OM S et de Gom ez de la MPE. Système Valeur seuil Classification de la malnutrition

OMS

RTH

G omez

<-1 à -2 score Z Bénin

< -2 à > -3 scoreZ Modéré

< -3 score Z Grave

> 80% de la Med Normal

60% à 80% de la Med Bénin à modéré

<60% de la Med Grave

>90% de la Med Normal

75% à < 90% de la Med Bénin

60% à < 75% de la Med Modéré

< 60% de la Med Grave

Source: COGILL B. Guide de mesure des indicateurs anthropométriques, Mars 2003 [3].

Dans notre étude, nous avons utilisé la classification de l'OM S pour identifier les enfants m alnutris. De plus, étant donné que la présence d'oedèm es peut masquer temporairement la perte de poids, tout enfant présentant des oedèmes bilatéraux des membres inférieurs prenant le godet a été classé comme cas de M PE.

Les variables indépendantes de notre étude sont les facteurs de risque de la MPE. Selon le livre Statistiques/Épidémiologie (2004) de ANCELL T. [23], le facteur de risque est «tout événement (alimentaire, comportemental, génétique, environnemental, iatrogène, etc.) pouvant favoriser la survenue d'une maladie ».

En d'autres termes, c'est toute caractéristique, tout phénomène ou toute
condition de vie qui expose une personne ou un groupe de personnes à un

danger accru de contracter ou de développer un processus morbide ou d'en subir plus particulièrement les effets dommageables.

Nous pensons que les facteurs de risque de la M PE sont de plusieurs ordres, allant de l'environnement pathogène aux caractéristiques socio-économiques et culturelles des populations. Dans le cadre de notre étude, nous nous sommes particulièrementintéressés aux facteurs suivants :

Selon le Dictionnaire de médecine Flammarion 2001, l'infection c'est « la pénétration dans un organisme dùn agent étranger (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s'y multiplier et d'y induire des lésions pathologiques» [241.

Au cours de notre enquête, nous avons considéré comme infecté tout enfant qui présentait de la fièvre ou qui était sous un traitement anti-infectieux institué par un agent de santé.

Le Dictionnaire de médecine Flammarion 2001 définit la diarrhée comme suit : «toute augmentation du débit fécal quotidien dùn ou de plusieurs constituants normaux de la selle » [241.

De façon opérationnelle, nous avons considéré qu'un enfant souffrait de diarrhée s'il faisait plus de trois selles liquides par jour.

Étant donné l'immaturité du système immunitaire des enfants, il est compréhensible que les infections et les diarrhées soient fréquentes et graves au sein de cette tranche d'âge. Or, la relation entre les infections et la malnutrition semble très étroite comme le suggère le cycle malnutrition-

infection que nous avons déjà décrit. Il est donc indispensable que tout soit mis en oeuvre pour éviter ces pathologies ou du moins les réduire au minimum si l'on vise la réduction de la malnutrition des enfants.

C'est le poids d'un enfant mesuré à sa naissance. Selon les normes retenues au Burkina-Faso, le poids de naissance est jugé faible s'il est inférieur à 2500 grammes (g). Il permet de vérifier, entre autres, si l'enfant a pu se développer normalement durant sa vie intra utérine. Un faible poids de naissance indique souvent que l'enfant a déjà été confronté à un problème qui a entravé son développement normal, ce qui aggrave sa fragilité naturelle et peut favoriser la survenue d'une malnutrition. Par contre, un poids de naissance normal laisse supposer qu'aucun problème n'a pu freiner sérieusement sa croissance intra utérine et que sa vie extra utérine commence sans problème majeur de malnutrition.

Il représente le statut de l'enfant vis-à-vis des vaccins du Programme Elargi de Vaccination (P EV). Le calendrier vaccinal recommandé par le PEV est le suivant:

Un enfant qui a reçu toutes ces doses avant son premier anniversaire en respectant les intervalles minimums préconisés entre les doses est dit complètement vacciné (CV). Un enfant complètement vacciné estdonc déjà protégé contre un certain nombre de maladies infectieuses dont la diphtérie, la coqueluche, le tétanos, la fièvre jaune, la rougeole. C'est dire que ces maladies ne peuvent plus constituer chez lui le lit de la M PE.

Ïs sont constitués des caractéristiques démographiques des populations, de l'organisation sociale, des codes de conduite, de leurs valeurs, des connaissances, des pratiques, des conditions de vie.

Ïs regroupent les éléments comme la taille et la structuration de la population par sexe et par âge, la fécondité, l'accroissement naturel, etc. A notre avis, les facteurs démographiques qui pourraient significativement influencer la malnutrition des enfants sont : la taille des ménages, la parité des mères, l'espacement des naissances, le nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage.

La taille des ménages : il s'agit du nombre de personnes par ménage. Un nombre raisonnable permet de subvenir plus aisément aux besoins nutritionnels de chaque membre. Dans les conditions actuelles de paupérisation croissante, il est évident que les membres d'un grand ménage ont plus de mal à se procurer les aliments en quantité et en qualité suffisante, surtout pour les enfants en bas âge en milieu rural et dans les zones périurbaines.

La parité des mères : c'est le nombre d'accouchements par mère. Si ce nombre est réduit, la mère a plus de temps et de force physique, en plus des autres ressources à consacrer à chacun de ses enfants, en particulier au plus jeune. Elle pourra donc mieux s'occuper de ses soins de santé et de son alimentation, toutes choses qui concourent au bon développement de celui-ci.

Le nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage : à notre avis, c'est lùn des facteurs les plus importants dans la lutte contre la malnutrition car les enfants de cette tranche d'âge exigent plus d'attention et de soins. Un grand nombre nécessite plus de ressources pour une alimentation

adéquate et des soins de santé adaptés ; or la situation économique des ménages est très souvent précaire.

L'espacement des naissances : c'est le fait de planifier les naissances de sorte qu'il y ait un intervalle adéquat entre deux enfants qui se suivent. C'est une pratique indispensable pour le bien-être des enfants en bas âge. En effet, après un nouvel accouchement, l'attention des parents est plus souvent tournée vers l'enfant qui vient de naître, délaissant plus ou moins son grand frère. Si ce dernier n'a pas l'âge de supporter cette privation, il devient plus vulnérable face à la MPE. Mais un couple qui pratique la planification familiale pourra choisir le moment propice pour son plus jeune enfant et pour toute la famillede rechercher un autre enfant. Ce jeune enfant aura ainsi l'opportunité de profiter le plus longtemps possible du lait maternel, de ses soins et de l'attention de toute la famille pour croître convenablement.

Nous avons identifié certains facteurs socio-économiques et culturels qui semblent influencer fortementla malnutrition des enfants.

L'instruction des parents : l'instruction c'est l'action de former, de donner une éducation, un enseignement à une personne.Comme il est très difficile d'apprécier en peu de temps toute l'éducation et la formation reçue par une personne, ce concept a été restreint à l'alphabétisation ainsi qu'à la formation scolaire ou universitaire. Des parents instruits peuvent comprendre plus facilement le mécanisme de survenue de la M PE au lieu de la relier à l'action de génies comme le rapportait en 2003 ILBOUDO I. [25] dans son mémoire Étude des facteurs déterminant la survenue de la M PE chez les enfants de 0 à 59 mois dans le district sanitaire de Kom bissiri. Ainsi, ils pourront adhérer plus facilement aux stratégies préconisées par la science pour la prévention et le traitement rapide de la malnutrition.

Le niveau socio-économique : C'est la situation d'une personne ou d'un groupe de personnes sur i plan social et sur le plan économique. On combine les caractéristiques à ces deux niveaux afin d'apprécier les conditions de vie. Un bon niveau socio-économique est indispensable au bien-être de tous les membres d'un ménage, en particulier aux plus petits. Un bon logement, l'accès aux soins de santé primaires, la disponibilité des aliments ou la capacité de s'en procurer quand le besoin se fait sentir sont, par exem pi, d'une importance capitale dans la lutte contre la malnutrition.

L'alimentation lors du sevrage: le sevrage est le « remplacement progressif de l'allaitement par une alimentation plus solide », selon le Dictionnaire Universel de Poche 1997 [1]. En d'autres termes, c'est l'action d'amener l'enfant à se nourrir autrement qu'au sein. C'est une transition qui doit se faire graduellement pour que l'enfant ait le temps de s'adapter à cette exigence d'ordre naturel. Actuellement, l'allaitement maternel exclusif est recommandé jusqu'à six mois. A cet âge, l'introduction d'aliments de compléments adaptés doit se faire avec discernement afin de satisfaire les besoins nutritionnels de l'enfant que le lait seul n'arrive plus à couvrir. Ces aliments doivent prendre de plus en plus d'importance dans la ration alimentaire pour finalement remplacer complètement le lait maternel qui devient parallèlement de plus en plus rare à mesure que grandit l'enfant et que s'élargissent les intervalles entre les tétées. L'alimentation est correcte si elle satisfait les besoins nutritionnels de l'individu tout en étant équilibrée, variée et suffisante. Une bonne alimentation lors du sevrage permet de couvrir tous les besoins nutritionnels de l'enfant, ce qui favorise une croissance normale tout en lui permettant de lutter efficacement contre certaines infections.

Le suivi de la CNS : c'est la régularité des consultations de l'enfant selon les périodicités recommandées dans le carnet SMI. Un suivi régulier de l'état nutritionnel permet de dépister rapidement les enfants à risque et de les prendre en charge de façon à éviter l'installation de la malnutrition.

Les interdits alimentaires : dans certaines communautés, le code social impose l'exclusion de certains aliments de la ration alimentaire. Malheureusement, en ce qui concerne les enfants, il s'agit très souvent d'aliments particulièrement utiles comme les oeufs et la viande qui sont très nutritifs et dont ils ont le plus besoin pour leur croissance. En lieu et place, ils sont souvent gavés de décoctions qui n'apportent presque rien sur le plan nutritionnel tout en les exposant aux infections et diarrhées. Dans les communautés où ces comportements sont répandus, toute intervention contre la malnutrition infantile devrait chercher à les réduire au minimum tout en faisant la promotion de l'allaitement maternel exclusif afin de favoriser l'accès des enfants aux différents types d'aliments localement disponibles. Cela peut améliorer la qualité de la ration alimentaire des enfants tout en les soustrayant aux infections et diarrhées.

Ici, nous nous sommes intéressés à la planification des stratégies d'intervention et aux prestations de services dans le cadre de la lutte que mènent les agents de santé contre la malnutrition des enfants.

Le Dr B.K Michel Som bié [26], dans son livre Planification sanitaire (2004), a défini la planification comme étant: « un processus d'élaboration d'un schéma indiquant les actions à mener pour obtenir un changement donné dans un délai déterminé. Il aboutit à un plan qui précise les objectifs visés, ainsi que les approches et les types d'activités et les ressources qui permettront d'y parvenir». Il est indispensable qu'un plan d'action annuel existe dans toute formation sanitaire. La planification sanitaire avec la participation des communautés est un processus éducationnel qui permet de sensibiliser celles- ci sur les problèmes de santé les plus importants comme la MPE. Elle offre aussi l'occasion de rassembler les différents partenaires dans le but de fixer

les objectifs de réduction, de déterminer les stratégies les mieux adaptées et de mobiliser les ressources nécessaires pour une mise en oeuvre réussie.

La planification permet également d'agencer de façon logique les différentes actions à mener que sont les CNS en stratégie fixe et avancée, les démonstrations culinaires ainsi que le suivi des m alnutris à travers les visites à domiciles.

Selon le Dictionnaire Universel de Poche 1997 [1], la démonstration c'est: «l'explication pratique sur l'utilisation d'un appareil, d'un produit». Les démonstrations culinaires consistent à apprendre aux mères la préparation d'aliments enrichis pour les nourrissons et les jeunes enfants. Dans le district sanitaire de Tougan, l'ECD, avec l'aide de la fondation Tdh, a mis à la disposition des prestataires des CREN un guide de préparation d'aliments enrichis à l'aide de denrées locales.

Il s'agit du suivi des enfants m alnutris ou à risque à travers des visites aux domiciles des parents. Ces visites permettent de s'assurer que les parents ont compris et appliquent les différents conseils et que l'état nutritionnel des enfants s'améliore.

Il s'agit d'un examen périodique de tout enfant de moins de cinq ans dans le but:

de suivre sa croissance staturo-pondérale de même que son développement psychomoteur;

d'assurer sa vaccination selon le calendrier du programme élargi de vaccination (PEV).

Dans le carnet de santé maternel et infantile (SMI) [27], il est spécifié que les
examens doivent être mensuels pour les enfants de moins d'un an, bimestriels

entre un et deux ans, trimestriels de deux à trois ans, puis semestriels jusqu'à cinq ans.

Dans les cas où elles sont bien menées, les CNS permettent de suivre avec les parents le développement des enfants à travers la courbe de croissance et de dépister précocement les enfants à risque. C'est aux mères de ces enfants que doivent s'adresser en priorité les démonstrations culinaires et les conseils nutritionnels dans le but d'enrichir et de varier leur alimentation afin de favoriser la reprise d'une croissance normale.

Ils'agit de faire en sorte que le rythme des CNS respecte la périodicité prévue dans le carnet SM I. Les stratégies avancées consistent à suivre la croissance des enfants en se rendant dans les villages éloignés du CSPS . Cela permet de contourner la difficulté que constituent les grandes distances pour les parents.

Les différents éléments que nous venons de décrire interagissent entre eux et exercent le plus souvent une action conjuguée qui influence la fréquence de la MPE dans une zone donnée. Nous avons organisé ces interactions comme l'indique la figure suivante, notre cadre conceptuel, que nous avons construit nous-mêmes.

CARACTÉRISTIQUES SOCIO- ÉCONOMIQUES, DÉMOGRAPHIQUES ET CULTURELLES DES PARENTS

-Consultation des

nourrissons sains en

stratégies fixe et avancée

-Conduite des CNS

-Démonstrations culinaires

-Visites à domicile

-Parité des femmes -Espacementdes naissances -Nombre d'enfants de moins de cinq ans par ménage

Le Burkina-Faso est un pays en voie de développement de l'Afrique occidentale situé à l'intérieur de la boucle du fleuve Nier. Il s'étend sur 274 200 Km² et est limité par:

- Le Niger au nord-est - Le Bénin au sud-est - La Côte d'Ivoire, le Ghana et le Togo au sud.

Le climat est du type soudano-sahélien rythmé par une saison pluvieuse de Mai à Septembre et une longue saison sèche d'Octobre à Avril. La pluviométrie est en moyenne de 300 millimètres au nord et de 1200 millimètres au sud. Cette pluviométrie est faible et mal répartie dans l'ensemble ce qui influence énormément la disponibilité alimentaire et par conséquent l'étatnutritionnel des populations.

Selon l'EDSBF-III de 2003 [12], le Burkina-faso est parmi les pays les moins avancés au monde. Il est caractérisé parune situation de pauvreté qui rime avec accès difficile aux services sociaux de base, chômage, analphabétisme, habitat précaire, statut peu avantageux de la femme et malnutrition ;46,4% de la population vit au-dessous du seuil de pauvreté estimé à 82672 francs CFA. L'agriculture et l'élevage occupent les trois quarts de la population.

En 2007, la population estimée à partir du recensement général de la
population et de l'habitat effectué par l'IN SD en fin 1996 est de 12 880 980

habitants, le taux d'accroissement naturel étant de 2.38% l'an. Les principales ethnies sont : Mossi, M arka, Peulh, Bobo, Sénoufo, Gourounsi, Lobi, Bissa, G ourm antché . On rencontre principalement trois religions : islam, animisme et christianisme.

Il est marqué par la forte persistance des maladies infectieuses avec, de nos jours, une émergence des maladies non transmissibles. Il est ressorti de l'ED SBF-III de 2003 [12] que : « Le niveau de mortalité est élevé à cause, en partie, de la faible couverture sanitaire et vaccinale ».

La région de la boucle du Mouhoun occupe la partie nord-ouest du Burkina- Faso. Elle couvre une superficie de 34153Km ² et est limitée :

les chefs lieux sont respectivement Bobo-Dioulasso et G aoua, - A l'ouest par la république du Mali

Le climatest du type soudano-sahélien avec une pluviométrie allant de 600 à 900m m l'an.

La végétation y est représentée par la savane arborée au sud etla savane arbustive dans la partie nord.

Trois principaux cours d'eau drainent la région. Ce sont : le Mouhoun, le Sourou et le Voun-hou.

en 2007, la population estestimée à 1 561 787 personnes avec une densité de 44.57 habitants/Km ² . Plusieurs ethnies composent cette population. Les principales sont : s Bobos, les Mossis, les M arkas, les Samos, les Dioulas, les Peulhs. L'animisme, l'islam et le christianisme sont les principales religions de ces populations.

L'agriculture et l'élevage occupent la grande majorité de la population. On note aussi un développement de l'irrigation qui intéresse de plus en plus de personnes après l'hivernage. Au bord des cours d'eau il existe quelques villages de pêcheurs. Les activités commerciales sont dominées par secteur informel.

La région de la boucle du M ouhoun compte six districts sanitaires qui épousent les limites administratives des six provinces que sont : s Banwa, les Balés, le M ouhoun, la Kossi, le Nayala et le Sourou où s'estdéroulée notre étude. 1139 villages sont répartis entre les 47 communes que compte la région.

Le district sanitaire de Tougan est situé dans la province du Sourou au nord- ouest du Burkina-Faso. Il couvre les limites géographiques et administratives de la province qui s'étend sur 5 658 Km ². L'aire sanitaire du district est limitée par:

- la république du Mali et une partie du district sanitaire de Ouahigouya au nord,

- les districts sanitaires de Yako et de O uahigouya au sud-est, - le district sanitaire de N ouna à l'ouest.

Il est du type soudano-sahélien . C'est une zone moyennement boisée mais la végétation est soumise de plus en plus à la dégradation.

La population réactualisée à partir du recensement de 1996 est estimée à 232410 habitants en 2007 avec 43647 enfants de moins de cinq ans. Le taux d'accroissement naturel est de 2.03% l'an. La densité de cette population se situe à 37 habitants/Km² en moyenne mais elle varie très fortement entre les zones sahéliennes peu peuplées et la vallée du fleuve Sourou qui draine de nombreux exploitants.

Les principales ethnies composant cette population sont : les Samos, les M arkas, les Mossis et les Peulhs. L'islam, l'animisme et le christianisme sont les principales religions de ces populations. De nombreux tradipraticiens exercent dans le district et sont, depuis 2004, organisés en associations départementales et provinciales en collaboration avec la direction de la santé du district.

La province du Sourou compte actuellement huit communes : Tougan, Kiem bara, Lankoué, Toéni, Di, Gom boro, Lanfièra et Kassoum .168 villages et des hameaux de culture sont répartis entre ces communes.

Elles sont composées dùn CMA comportant une unité pédiatrique avec un CREN, de 25 CSPS fonctionnels dont quatre sont dotés de pôle de récupération nutritionnelle, d'un dépôt répartiteuret dùn bâtiment servant de bureaux pour les membres de l'ECD.

- Au premier échelon, les agents de santé assurent le PMA avec la collaboration de la population à travers les comités de gestion (COG ES) et les assemblées générais. Ce sont principalement les activités curatives, préventives et promotionnelles, la planification et la gestion.

- Le deuxième échelon correspond aux activités de l'hôpital de district qui constituent le PCA.

- L'ECD est l'équipe dirigeante du district:elle assure entre autres, l'organisation, la coordination, la planification et l'évaluation des activités du district. Elle est appuyée par un organe consultatif, le CSD. Quelques partenaires interviennent dans le district: le PRSS, Tdh , le PAD S , les associations de la société civile comme `'Jeunesse Action Plus», `'Soutra», ``Dem ba-gnoum a».

L'agriculture vivrière et l'élevage extensif occupent la grande majorité de la population. On note aussi un développement de l'irrigation qui intéresse une partie non négligeable de la population après l'hivernage. Quatre sites ont été aménagés pour les cultures maraîchères qui couvrent actuellement 30000 hectares. Il s'agit de Guiédougou, Débé, Niassan et Di. Au bord du fleuve Sourou, il existe quelques villages de pêcheurs. Les activités commerciales sont dominées par i secteur informel. Par ailleurs, il existe de grands centres commerciaux tel que lesmarchésde Gouran, de Diet deNihourou d'où les céréales, les produits maraîchers, le poisson et le bétail sont convoyés vers les grands centres urbains du pays et même vers le Mali.

Toutes ces potentialités font qu'habituellement, le Sou rou est appelé le grenier du Faso.

La population d'étude était constituée de trois groupes issus du champ de l'étude :

- les enfants de 0 à 59 mois du district sanitaire de Tougan ; en 2007, leur nombre est estimé à 43 647 ;

- les mères des enfants de moins de cinq ans du DS de Tougan ; - les agents de santé du district sanitaire de Tougan.

Ont été inclus dans l'étude les personnes qui ont volontairement consenti à faire partie de l'enquête et répondant à l'un des critères suivants.

- Être la mère d'un enfant concerné par notre enquête. En cas d'absence prolongée de la mère, la personne qui s'occupe de l'alimentation de l'enfant sera enquêtée.

- Être infirmier chef de poste ou responsable de consultation de nourrissons sains.

Étaient exclu de l'étude toute mère et tout enfant de la tranche d'âge concernée qui étaientétrangers ou membres d'un ménage choisi mais rentrés d'un voyage prolongé et justifiant d'un séjour de moins de trois mois dans l'aire sanitaire.

- Échantillon des enfants : pour une prévalence (P) d'environ 39% de malnutrition chronique selon l'EDSBF-III2003 [12], un niveau de confiance de 95%(Z=1.96) et une précision (i) de 7%, la taille minimale a été calculée avec la formule suivante, selon le livre Détermination de la taille d'un échantillon dans les études sanométriques de LWANGA S.K.et LEMESHOW S [28] : (Z)² * P* (1-P)/i². Étant donné que nous avons fait un échantillonnage à plusieurs degrés, nous avons utilisé un facteur de correction de 1,5 pour tenir compte de l'effet grappe. La formule devient alors 1.5*(Z)² * P* (1-P)/i²=280. Afin de tenir compte des impondérables, nous avons ajouté à ce nombre 10% et nous avons finalement obtenu : 1.10*[1.5*(Z) ²*P*(1-P)/i²]=308. En arrondissant au multiple de 30 le plus proche, nous avons obtenu finalement un échantillon de 330 enfants, soit 11 enfants par village pour chacun des 30 villages.

- Échantillon des mères :toutes les 221 mères des enfants enquêtés ont été incluses dans l'étude.

- Echantillon des agents de santé : nous devrions enquêter deux agents dans chacun des 25 CSPS du district, soit 50 agents. Toutefois, lùn des CSPS ne disposait que dùn agent ; nous avons donc pu enquêter 49 agents de santé.

- Pour les enfants, nous avons utilisé une méthode d'échantillonnage aléatoire avec la technique de sondage à plusieurs degrés (précisément trois degrés) comme suit:

au premier degré, on a les villages du district sanitaire ; au deuxième degré, on a les ménages;

Tirage aléatoire de 30 villages sur les 168 villages du district avec probabilité proportionnelle à la taille de la population. Tirage aléatoire des ménages dans chacun des villages retenus : à partir du centre du village un crayon a étaitlancé en l'air ; en retombant, son bout nous indiquait le premier ménage où nous débutions l'enquête.

Dans chaque ménage choisi, les enfants de la tranche d'âge ont été enquêtés jusqu'au nombre voulu. Si le nombre d'enfants à enquêter dans le village n'étaitpas atteint dans le premier ménage, le ménage suivant où les enquêteurs se rendaient était le ménage le plus proche de celui qui venait d'être enquêté et, ainsi de suite.

- Pour les mères, la méthode d'échantillonnage était non probabiliste. Nous avons utilisé la procédure de sélectionpar commodité. A cet effet toutes les mères des enfants inclus dans l'étude ont été enquêtées.

- En ce qui concerne les agents de santé, nous avons utilisé la méthode d'échantillonnage non probabiliste avec la technique du choix raisonné. Dans chaque CSPS, nous avons enquêté l'infirmier chef de poste (ICP) et le responsable de la CNS (RespCNS). En effet, ce sont les deux personnes ressources en matière de lutte contre la M PE au niveau des CSPS.

Les variables indépendantes de notre étude sont les facteurs de risque que nous avons déjà définis. Les variables que nous avons identifiées à partir de ces facteurs ont été classées en deux groupes : les variables quantitatives et les variables qualitatives. Les deux tableaux suivants présententces variables avec leurs différentes modalités.

Variables	Modalités
Age de l'enfant en mois	<6 ;6-23 ;24 -59
Nombre d'enfants de moins de 5 ans	1,2,3et plus
Intervalle inter génésique (en mois)	<24, 24-36, >=36
Age de la mère (en années)	<15, 15-35, 35et +
Poids de naissance de l'enfant	< 2500g ;>= 2500g
Parité de la mère (nombre	1, 2,3, 4,6, 7 et plus

- Pour les enfants, la technique utilisée étaitl'observation directe. - Pour les mères, c'est l'entretien individuelqui a été utilisée.

Chez les enfants, comme outil de collecte des données, nous avons utilisé une grille d'observation.

Par ailleurs, nous avons utilisé trois balances suspendues de type Salter, de capacité maximale 25 kg et de précision 100 mg pour mesurer le poids. La taille a été mesurée par trois des toises remises aux CSPS en 2003 par le PAM.Ces toises ont chacune une longueurmaximale de 130 centimètres (cm) et les mesures ont été effectuées au centimètre (cm ) près.

En ce qui concerne les mères, un guide d'entretien individuelstructuré a été utilisé.

Pour l'enquête auprès des agents de santé, nous avons utilisé une grille d'observation. Pour l'appréciation des plans d'action, nous avons utilisé un guide d'analyse documentaire.

Cette classification a été inspirée de la classification réalisée par W ILLEM S M ., MASUY-STROOBART G ., TONG LET R. et SANGLIG .[29] en 2003 lors de l'étude La santé des enfants de moins de 5 ans et les recours thérapeutiques dans un district sanitaire urbain de Ouagadougou. Nous l'avons adaptée au milieu rural en remplaçant certains éléments comme l'électricité et le réfrigérateur par des éléments qu'on peut trouver en campagne comme les moyens de déplacement et de communication.

La classification de la profession a été inspirée de celle réalisée par l'INSD lors de l'Etude spécifique surPauvreté et santé au Burkina-faso en 2002 [11]. Le tableau suivant décrit les différents éléments avec les cotations.

Tableau V. Critères de classification du niveau socio-économique des ménages

- Profession type1 : salaré avec sécurité sociale, commerçant fournisseur d'autres commerçants, agriculteur possédant un tracteur, grand éleveur (possédant plus de 4 boeufs, plus de neuf moutons et plus de neuf chèvres).

- Profession type 2 : salaré sans sécurité sociale, agriculteur possédant une charrue.

- Profession type 3 : agriculteur avec petit commerce et sans charrue, petit éleveur.

- Profession type 4 : agriculteur sans charrue et sans commerce, berger, ménagère.

- 4 à moins de 12 points : niveau socio-économique intermédiaire ; - 12 points et plus : niveau socio-économique élevé.

Nous avons utilisé la périodicité recommandée dans le carnet SM I: - moins dùn an :une fois par mois;

Le tableau suivant décrit les critères que nous avons utilisés pour apprécier la C N S réalisée par is agents de santé.

Éléments d'appréciation	Oui	Non
Balance tarée au début de la séance	1	0
L'enfant est pesé nu ou très légèrement vêtu	1	0
Lecture adéquate du poids (mesureur face à la balance ; pour les balances Salter les yeux à la hauteur du cadrant)	1	0
Détermination de l'indice nutritionnel	1	0
La courbe poids/âge est immédiatement mise à jour	1	0
L'agent recherche uneéventuelle anémie	1	0
L'agent recherche d'éventuels oedèmes	1	0
L'agent interroge la mère sur l'alimentation de l'enfant, encourage l'AM E pour les enfants de moins de six mois	1	0
L'agent explique l'état nutritionnel de l'enfant à sa mère	1	0
L'agent explique la CAT à la mère	1	0

Si le score est supérieur ou égal à 8 (le troisième quartile de la distribution des points possibles), nous considérons comme satisfaisante la conduite de la C N S , sinon elle estdite non satisfaisante.

Le tableau suivant décrit les éléments que nous avons définis pour apprécier la planification de la lutte contre la M PE au niveau des CSPS.

Tableau VII. Critères d'appréciation de la planification de la lutte contre la M PE au niveau des CSPS.

Éléments d'appréciation	Oui	Non
Lplan d'action 2007 existe	1	0
Le plan a été élaboré et adopté avec la participation de la communauté	1	0
Il existe des objectifs spécifiques concernantla M PE	1	0
Prévision de la C N S en stratégie avancée et de façon régulière	1	0
Prévisions de VAD aux enfants m alnutris ou à risque	1	0
Prévision des commandes des fiches infantiles et des carnets SM I	1	0
Les carnets SM I et les fiches infantiles sont disponibles et gratuits	1	0
Prévision de démonstrations culinaires aux mères des m alnutris modérés et des enfants à risque	1	0
Existence d'un planning mensuel des activités de lutte contre la MPE (CNS en stratégie avancée, démonstrations culinaires, VAD, ...)	1	0
Existence d'un guide de préparation de bouillies enrichies à base de denrées localement disponibles	1	0

Si le score était supérieur ou égal à 8, la planification estconsidérée comme satisfaisante, sinon elle est non satisfaisante.

- Score Z inférieur ou égal à moins trois ou présence d'oedèm es : malnutrition sévère.

3.8.7. Critères d'appréciation de la qualité des aliments de sevrage des nourrissons

- l'ensemble des repas des 24 dernières heures, hors mis le lait maternel, contenait les trois types d'aliments : alimentation assez variée.

- l'ensemble des repas des 24 dernières heures, hors mis le lait maternel, ne contenait pas les trois types d'aliments : alimentation non variée.

Les trois types d'aliments : cette classification est inspirée du livre La lutte contre la malnutrition (1984) deBROWN J.et R.[30].

- Les aliments énergétiques : les céréales (riz, maïs, sorgho, petit m il, bi), les tubercules (pommes de terre, igname, patate douce, taro), les huiles et graisses.

- Les aliments constructeurs : les légumineuses (haricot vert, niébé, arachide, soja), les produits animaux (viande, lait, insectes, poissons, oeufs),

- Les aliments protecteurs :les légumes (feuilles, tomates, aubergines, courges, carottes), les fruits (mangue, goyave, citron, orange, mandarine).

Age des mères: pour déterminer l'âge des mères, nous nous sommes contentés de leurs souvenirs.

Age des enfants: nous avons utilisé les certificats de naissance et les carnets SM I pour déterminer l'âge en mois de chaque enfant. En cas d'absence du bulletin de naissance ou du carnet SM I, nous avons adopté la méthode exposée par BROW N J. et R. dans leur livre La lutte contre la malnutrition (1984) [30], qui donne l'âge approximatif en fonction des caractéristiques de l'enfant et du calendrier agricole locale.

Quand nous avions trouvé la période approximative de la naissance, la mère nous aidaità mieux la préciser en se rappelant les activités agricoles pendant le mois de la naissance de l'enfant.

Il a été mesuré à l'aide de balances Salter M odel 235-6S dont la précision est de 100 grammes. Nous avons utilisé la procédure décrite par COGiL B.[3] dans son livre Guide de mesure des indicateurs anthropométriques (2003).

Afin d'éviter des biais de mesure, nous avons vérifié la validité des balances utilisées. Pour ce faire, nous avons choisi quatre des meilleures balances dont disposait le personnel du CMA et des CSPS et nous avons procédé à leur vérification. A défaut de poids marqués, nous avons pris comme référence la balance de l'unité pédiatrique du CMA. Chacun des sept enfants de moins de cinq ans qui se trouvaient au CREN a été pesé tour à tour avec chacune des quatre balances. Ensuite, nous avons calculé les poids moyens des sept enfants fournis par chacune des balances et nous avons vérifié que ces moyennes n'étaient pas significativement différentes à l'aide de l'analyse de variance au seuil de signification de 5% . Les mesures et les détails du test se trouvent en annexe. La procédure de mesure du poids est présentée par la figure suivante.

Source: COGILL B. Guide de mesure des indicateurs anthropométriques, Mars 2003 [3].

Nous avons utilisé les toises fournies aux formations sanitaires par le Programme Alimentaire Mondial (PAM ) pour mesurer la taille. Elle a été prise au centimètre près. Nous avons suivila méthode décrite par COGiL B.dans son livre Guide de mesure des indicateurs anthropométriques (2003) [3] pour effectuer les mesures.

Mesure de la longueurdes enfants de moins de 24 mois : nous avons procédé comme l'indique la figure suivante.

Figure 4. Mesure de la longueur de l'enfant - longueur pour les nourrissons et les enfants de 0 à 24 mois.

Source: COGILL B. Guide de mesure des indicateurs anthropométriques, Mars 2003 [3].

Pour les enfants de 24 à 59 mois, la procédure est indiquée par la figure suivante:

Figure 5. Mesure de la taille de l'enfant - taille pour les enfants de 24 mois et plus.

Source: COGILL B. Guide de mesure des indicateurs anthropométriques, Mars 2003 [3].

Après le tirage aléatoire des villages où devait se déroulée l'enquête concernant les enfants et leurs parents, nous avons procédé à la formation de deux enquêteurs (un AIS et un IB) pour nous aider à collecter les données.

Le pré test des outils a eu lieu le 18 Août 2007 dans l'aire sanitaire du CSPS de Zogoré, dans le DS de O uahigouya. Ce pré test a permis aux enquêteurs d'utiliser les outils en situation réelle et de lever les dernières difficultés qu'ils avaient après la formation. Il a également permis de procéder aux dernières corrections de ces outils du 19 au 20 Août2007.

L'enquête proprement dite s'est déroulée du 21 au 29 Août 2007. Nous avons assuré la supervision des enquêteurs toute la journée du 21 Août 2007. Pendant la collecte des données, la vérification du remplissage des outils se faisait chaque soiraprès s sorties.

Compte tenu de la période de l'étude, nous avons eu de sérieuses difficultés pour accéder à certains villages à cause des bas-fonds et des rivières qui rendaient les pistes difficilement praticables.

De plus, les parents des enfants étant occupés par s travaux, nous avons dû travailler très tôt les matins et tard les soirs.

Dans le souci de garder la taille de l'échantillon des enfants dans des proportions qui soient supportables par nos ressources très limitées, nous avons opté pour une précision de 7%. Cette précision relativement faible peut conduire à des résultats différents de ceux que l'on pourrait obtenir avec une précision de 1% par exemple.

Par ailleurs, nous avons décidé de mener une étude de type transversal. Les données ont été récoltées en un temps très bref de l'année (une dizaine de jours). De plus, l'enquête a été menée en Août, une période de disette et de travaux champêtres harassants et préoccupants. Cela pourrait influencer la prévalence de la malnutrition quand on sait que la disponibilité alimentaire est habituellement très faible dans notre pays en ces moments. Dans ces conditions, is résultats sur la fréquence de la M PE ne reflètent probablement que la situation de cette période de l'année.

Il faut noter aussi que nous avons recherché des facteurs associés à la M PE de façon globale, sans distinction entre les différentes formes. De plus, ces facteurs représentent seulement des indications sur certaines des causes probables de la M PE , c'est-à-dire des hypothèses sérieuses pour des études analytiques ultérieures plus fines. En effet, notre étude étant de type transversal, ne prétend, en aucun cas, mettre en évidence des relations de causalité.

Enfin, il faut reconnaître que notre travail n'a pas pu prendre en compte tous les facteurs qui semblent associés à la M PE (entre autres : l'hygiène, la prise en charge des cas dans les CREN). Nous espérons que des études plus fines et plus exhaustives pourront bientôt prendre en compte tous ces aspects dans le DS de Tougan.

Notre étude n'a débuté que lorsque toutes les formalités administratives ont été remplies, en l'occurrence, l'autorisation d'enquête délivrée par is autorités sanitaires du DS de Tougan.

Le consentement éclairé des enquêtés était un préalable à toute récolte d'informations par nos équipes d'enquêteurs.

En outre, l'étude a été menée dans un strict respect des populations et de leurs valeurs culturelles.

Par ailleurs, l'anonymat des personnes enquêtées a été garanti parl'utilisation de codes qui permettaient de relier les enfants à leur mère et les personnes enquêtées à leur aire sanitaire pour les besoins de l'analyse. La restriction de l'accès à la base des données de l'enquête au directeur et au conseiller de mémoire a permis d'assurer leur confidentialité.

La saisie et l'analyse des données ontété faites avec le logiciel E pi info 3.2.2. Les textes ont été saisis avec W o rd 2003. Quant aux graphiques, ils ont été réalisés à l'aide de Excel 2003.

Nous avons utilisé le test du Khi deux pour examiner les différents liens. Dans les situations où les conditions d'effectifs n'étaient pas remplies, nous avons utilisé le test de Fisher exact. Dans tous les cas, le niveau de signification retenu étaitde 5%.

Pour apprécier la force des associations, nous avons calculé les rapports de prévalence (RP) avec leur intervalle de confiance à 95%.

Les intervalles de confiance des prévalences ont également été calculés avec un niveau de confiance de 95%.

La malnutrition proteino-energetique et ses facteurs de risque chez les enfants de moins de 5 ans dans le district sanitaire de Tougan

II. REVUE DE LITTÉRATURE ET CADRE CONCEPTUEL