Persistance des cas de paludisme dans la zone de santé de Ndjili 2018-2019

A. PRISE EN CHARGE DE CAS SELON LA POLITIQUE NATIONALE.

VI.1. LE PALUDISME SIMPLE. I.1.1. Objectif.

· Guérir l'infestation le plus rapidement possible (éliminer de l'organisme les parasites responsables) ;

· Prévenir la progression vers une forme grave ;

· Eviter une morbidité résultant d'un échec thérapeutique ;

· Réduire la transmission des parasites à d'autres personnes ;

· Eviter l'apparition et la propagation d'une résistance aux antipaludiques⁵⁶.

VI.1.2. Les principes.

· Traitement précoce (endéans 24h dès l'apparition des premiers symptômes/signes de la maladie) à domicile ;

· Correct ;

· Avec des médicaments efficaces sous forme de combinaisons thérapeutiques à base d'artémisinine (ACT = Artemisinin-based Combination Therapy) (CTA) ;

· Chaque médicament de la combinaison devant être administré à ses doses et durée habituelles (⁵⁷).

RD CONGO (PNLP) VOIE ORALE.

a) Coformulation AS-AQ (Artésunate-Amodiaquine)

- 4,5-8 kg (2-11 mois) ___ 1cé/jr//3jrs (AS25 / AQ67,5)

- 9 - 17 kg (1 -5 ans) ___ 1cé/jr//3jrs (AS50 / AQ135)

- 18 -- 35 kg (6 -- 13 ans) __ 1cé/jr//3jrs (AS100 / AQ270)

- = 36 kg (= 14 ans) _____ 2cés/jr//3jrs (AS100 / AQ270).

⁵⁶ Hippolyte N. SITU AKUBANZA, MD. P. 101.

⁵⁷ Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gaüzère (2015). Médecine tropicale : paludisme actualités.

http://medecinetropicale.free.fr/cours/paludisme.pdf

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N.B : A prendre après un repas et y ajouter une boisson sucrée ou un jus de fruit sucré, mieux le soir. Pour le PVV sous EFAVIRENZ ou ZIDOVUDINE, pas d'ARTESUNATE À AMODIAQUINE

b) Coformulation ATM-LMF (cé 20 mg/120mg) (Artesunate À Lumefantrine)

- 5 à < 15 kg : 2 × 1 cé/jr//3jrs - 15 à < 25 kg : 2 × 2 cé/jr//3jrs

- 25 à < 35 kg : 2 × 3 cés/jr//3jrs

- = 35 kg : 2 x 4 cés/jr//3jrs.

les dérivés d'artémisinine sont contre indiqués chez la femme enceinte au premier trimestre.

c) CTA : Artéméther À Luméfantrine (AL).

- De 5 à moins de 15 kg : 2 × 1 cé/jr//3jrs

- De 15 à moins de 25 kg : 2 × 2 cés/jr//3jrs

- De 25 à moins de 35 kg : 2 × 3 cés/jr//3jrs

- Adultes et enfants de 35 kg et plus : 2 × 4 cés/jr//3jrs.

à prendre avec un aliment ou une boisson contenant une forte teneur en graisse (par

exemple du lait (artéméther À luméfantrine) la coformulation forte à 6 cés/cure existe

(cé 80mg/480mg).

Si contre-indication de CTA : Quinine (sel) 3 × 10mg/kg/jr//7jrs, po, alors associée à un antibiotique (= Clindamycine : 2 × 300mg/jr ou 15mg/kg/24h si enfant). (⁵⁸)

VI.2. LE PALUDISME GRAVE CHEZ L'ADOLESCENT ET L'ADULTE. VI.2.1. objectif.

- Eviter une issue fatale ;

- Prévenir les séquelles neurologiques et/ou psychique (pour le neuropaludisme) ; - Sauver la vie de la mère et celle du produit de conception.

VI.2.2. Principes :

- Traitement précoce et en milieu hospitalier ;

- Voie parentérale obligatoire (les première 24 heures) ; - Correction des troubles associés.

VI.2.3. parmi les molécules : a) ARTESINATE.

Posologie : 2,4mg/kg de poids corporel par prise en intraveineuse lente (IVL), (la voie IM si IV impossible).

Rythme : H0, H12 ; H24 puis toutes les 24 heures ... jusqu'à la disparition des signes de gravité avant de passer à la CTA par voie Orale pendant encore 3 jours.

⁵⁸ Francis EG Cox (2010). Op.Cit.

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N.B : ne pas passer à l'ACT avant au moins 24 heures même si l'évolution clinique est favorable.

b) QUININE (sel)

? Dose de charge (si nécessaire) : 20mg/kg dans 5-10 ml de glucosé à 5%/kg en perfusion IV pendant 4h (en pratique chez l'adulte : 500ml de glucosé à 5%).

? 12h plus tard (par rapport au début de la 1^ere perfusion), placer la 2^eme perfusion (10 mg/kg, même volume, même durée) qui sera répété toutes les 12h ;

? Ne pas dépasser 1,5g de Quinine base par 24heures.

Quinine contre indiquée en cas de fièvre bilieuse hémoglobinurique ou de cet antécédent ou déficience en Glucose-6-phosphate déshydrogénase (= > Artésunate).⁵⁹ ? De que possible, passer à la voie orale, CTA (3jrs encore) ou Quinine (sel) 3 X 10mg/kg/jr pour atteindre une durée totale de 7 jrs associée à un AB (Cycline = Doxycycline ou Lincosamide = Clindamicine) pour la RD, 2 X 300mg/jrs, Enfant : 15mg/kg/24h).

? Tenir compte des contre-indications des AB (grossesse et enfant < 8 ans pour les cyclines, enfant de moins de 1 mois pour la Clindamycine)⁶⁰.

la dose de charge n'est plus recommandée.

VI.3. GESTION DES COMPLICATIONS DE PALUDISME GRAVE. VI.3.1. Objectif du traitement.

- Réduire la morbidité du paludisme grave ; - Réduire la létalité palustre.

Tableau 3 : gestion de la Clinique et prise en charge des complications du paludisme.

Clinique	Prise en charge.
Coma	Dégagé les voies aériennes, décubitus latérale de sécurité ou dorsale tête tourné de côté, exclure autres causes (hypoglycémie, encéphalite, médicaments = coma barbiturique, coma dû aux plantes médicinales...), intuber si nécessaire. Si oedème cérébrale associé : tête surélevée (30°), anti oedémateux (mannitol) !!!
Hyper pyrexie (T° > 41°C)	Enveloppement humide, ventilateur, environnement humide, paracétamol.
Convulsions	Dégager les voies aériennes, Diazépam ou Midazolam ou Lorazepam (IV Lente ou IM) ou paraldehyde (IM), doser la glycémie (calcémie)
Acidose métabolique.	Exclure ou traiter hypovolémie, Sepsis, si acidose sévère, dialyse (type selon plateau technique), bicarbonates au besoin.
Anémie sévère	Transfusion sanguine si décompensée (produit dont a réellement^22besoin le patient).
OEdème aigu du poumon (OAP)	Position buste 45°/ plan du lit, oxygène, diurétique (furosémide), intuber (recourir à une pression positive au besoin)

⁵⁹ OMS (2013). Prise en charge du paludisme grave, 3ème édition.

⁶⁰ Hippolyte N. SITU AKUBANZA, MD (C). Op. cit. P. 103.

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Insuffisance rénale aigue	Exclure les causes pré-rénales (hypovolémie), prendre en compte la balance hydrique et ionogramme (Na, K,...), si fonction rénale perturbée avec hypovolémie, hyperK+...) : dialyse (type selon le plateau technique). Si non, méthodes du bord (insuline, gluconate de calcium...)
Diathèse hémorragique et/ou CIVD.	Sang total frais, plasma frais, facteurs de coagulation, plaquettes.
Hypoglycémie	Doser la glycémie, corriger l'hypoglycémie (solution glucosée hypertonique), contrôler la glycémie, rechercher un traitement hypoglycémiant éventuel (plantes médicinales, « Quinine »...)
Choc	Suspecter le Sepsis, faire les hémocultures, AB probabiliste à large spectre par voie parentérale (en attendant les résultats de l'ABgramme), corriger les troubles hémodynamiques (solutions cristalloïdes comme solution physiologique, vasopresseurs comme noradrénaline...).

VI.4. TRAITEMENT DU PALUDISME EN RDC : CAS PARTICULIERS. VI.4.1. Paludisme de la femme enceinte.

- Paludisme au cours de la grossesse = paludisme particulier (couple mère À produit de

conception). Prise en charge toujours en milieu de soins ;

- Risque pour la mère (anémie, hypoglycémie...)

- Risque pour le produit de conception (avortement, accouchement prématuré, mort in

utero, hypotrophie) ;

- 2 situations :

? Paludisme grave non compliqué ;

? Paludisme grave compliqué.

Paludisme grave non compliqué.

Tableau 4 :clinique et prise en charge du paludisme grave non compliqué.

Clinique	Prise en charge.
Pas des contractions	Antipyrétique, ACT ou Quinine.
Contractions préexistantes grossesse loin du terme.	Antipyrétique, Tocolytique, ACT ou Quinine.
Contractions préexistantes Grossesse à terme.	Antipyrétique, ACT ou Quinine, pas des tocolytiques.

Si T° : paracétamol po ; Quinine si premier trimestre alors dans ce cas adjoindre la Clindamycine.

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Paludisme grave compliqué.

Tableau 5 : clinique et prise en charge paludisme compliqué.

Pas de contractions.	Antipyrétique, Artésunate injectable ou Quinine en IV perfusion.
Contractions préexistantes grossesse loin du terme.	Antipyrétique, tocolytiques, Quinine en IV perfusion.
Contractions préexistantes grossesse à terme.	Antipyrétique, pas de tocolytiques, Artésunate injectable ou Quinine en IV perfusion.

Si T° : paracétamol injectable, Quinine en IV perfusion si premier trimestre⁶¹.

? Si Quinine contre indiquée (FBH, troubles de conduction,...) : dérivé d'Artémisinine

au 2ème et 3ème trimestre de la grossesse ;

? Si Quinine contre-indiquée mais grossesse au 1^er trimestre, quid ??? voir le comité

scientifique PNLP < « Tutorat » = Idéal (Aspect médico-légaux)

- Si anémie en l'absence de fièvre : corriger l'anémie selon le CNTS.

? Si anémie avec fièvre :

- Baisser la T°

- Corriger l'anémie selon le CNTS.