I.6.5.2. Fractures instables
On distingue 3 principaux groupes :
-Fractures pertrochantériennes complexes : Le trait
principal est associé à des traits de refend qui réalisent
une fracture à 4 fragments (cervico-céphalique,
antéro-interne, trochantérien externe et
trochantéro-diaphysaire)
-Fractures sous-trochantériennes : Le trait est en
règle horizontal et passe en dessous du petit trochanter dans une
région très mal vascularisée ce qui expose aux
pseudarthrose.
-Fractures trochantéro-diaphysaires : Le trait souvent
spiroïde mais beaucoup plus oblique que celui des fractures
pertrochantériennes.
Figure 5:Classification des
fractures trochantériennes [29]
I.7.TRAITEMENT
Le traitement des fractures de l'extrémité
supérieure du fémur doit obéir aux principes
théoriques suivants :
-La réduction rigoureusement exacte
-La contention rigoureuse aussi prolongée que
possible
Ces obligations sont en contradiction avec la
nécessité de mobiliser au plus tôt de ces blessés et
l'impérieuse nécessité, chez le vieillard, de supprimer le
plus rapidement possible le décubitus strict. Le traitement de ces
fractures doit être complété par une
rééducation.
I.7.1. Méthodes de
traitement
I.7.1.1. Traitement orthopédique
La traction permet d'immobiliser le foyer de fracture afin
d'éviter une aggravation des dégâts vasculaires et de
soulager le blessé. Dans certains cas cependant, la traction reste le
seul traitement possible (fractures trochantéro-diaphysaires trop
complexes pour bénéficier d'une ostéosynthèse dont
les difficultés opératoires augmentent le risque infectieux).
Cette méthode peut être aussi indiquée pour les fractures
engrenées ou non déplacées chez les sujets jeunes pouvant
supporter 45 à 60 jours de décubitus. [30]
I.7.1.2. Traitement chirurgical
Les objectifs de l'intervention chirurgicale sont les
suivantes :
Ø En priorité, assurer la meilleure survie
possible en évitant toute chirurgie agressive qui augmenterait la
mortalité immédiate ;
Ø Apporter le meilleur confort post-opératoireau
patient en supprimant la douleur de la fracture ;
Ø Assurer des suites opératoires non
compliquées et rapides ;
Ø Avoir des suites fonctionnelles à long terme
les plus favorables possibles.
Traitement des fractures cervicales vraies
comprenddeux groupes de traitementL'ostéosynthèse et
lesarthroplasties. [11]
Techniques d'ostéosynthèsesont
multiples et variées : [31]
1.L'embrochage en faisceau : six à dix broches
(parallèles entre elles ou divergentes en tronc de cône) sont
introduites dans le col et la tête fémorale à partir de la
région sous-trochantérienne.
2.Vissage simple :(Fig13) c'est un montage en triangulation
prenant appui dans la région sous-corticale avec risque d'expulsion (par
mauvaise tenue dans os spongieux et à la résorption
fracturaires). D'où usage d'un système combiné de soutien
et de hauban tel que celui de la vis plaque à compression. [32]
3.La vis-plaque à compression DKP :(Fig8) mise au point
en 1956, c'est un montage solide. L'impactation permanente met le foyer de
fracture dans les meilleures conditions de consolidation. Par contre, sa
rigidité et situation axiale favorisent le tassement de l'os spongieux
à son contact ce qui peut créer une instabilité. [33]
4.Le greffon pédiculé : (Fig12) Cette technique
associe un vissage en triangulation et la mise en place d'un greffon
pédiculé sur le carré crural. Sur le plan
mécanique, cette technique diminue le risque de pseudarthroses (qui ont
passées de 20% (pour la technique classique) à 3% pour cette
technique).Néanmoins, cette technique n'influence pas le risque de
survenue d'une nécrose. [34,35]
Figure 6: Traitement des
fractures cervicales par l'ostéosynthèse et les
arthroplasties
Les arthroplasties :La prothèse de Moore a
considérablement amélioré le pronostic vital. Une nouvelle
génération de prothèses intermédiaires vise
à protéger la dégradation du cotyle en diminuant les
contraintes. Actuellement, c'est sur l'amélioration de la qualité
du résultat fonctionnel que portent les efforts des chirurgiens
orthopédistes [36]. Cette amélioration passe tout d'abord par la
rigueur et la précision de la technique d'implantation de la
prothèse.
Le respect scrupuleux de tous les détails techniques
met à l'abri de la plupart des détériorations
fémorales précoces. Les indications sont basées sur
l'âge du blessé (en tenant compte évidemment plus de
l'âge physiologique que de l'âge réel), de l'importance du
déplacement et de l'instabilité du foyer. [4,5,37]
1.Fractures Garden I, II : Quel que soit l'âge, la
tête fémorale doit être conservée. Une simple
décharge d'environ un mois suffit en cas de fracture engrenée
chez un sujet jeune. Si non, on recourt soit à l'embrochage en faisceau
(Garden I), soit au vissage (Garden II) qui permettent une mobilisation
immédiate et une reprise de l'appui précoce.
2.Fractures Garden III: En dessous de 60 ans, une
ostéosynthèse par vis à compression est
systématique (réalisable souvent à foyer fermé).
Au-dessus de 75 ans, l'arthroplastie type Moore à cupule est
préférée. Elle permet une reprise immédiate de la
marche et met à l'abri d'une réintervention. Entre 60 et 75 ans,
il faut tenir compte de l'état général du blessé,
de tares associées, des activités habituelles et de l'importance
du déplacement.
3.Fractures Garden IV : Elles posent les problèmes les
plus difficiles. En dessous de 60 ans, il faut conserver la tête
malgré le risque majeur de nécrose. Au-delà de 60 ans ;
l'arthroplastie doit être quasi systématique.
Traitement des fractures
trochantériennes connaît plusieurs méthodes
thérapeutiques :1. L'ostéosynthèse par clou-plaque ;(Fig7)
2.L'enclouage élastique de Ender ;(Fig9)
3.Ainsi que le remplacement par une prothèse
cervico-céphalique. [24] La prothèse utilisée
dérive de celle d'Austin-Moore. Sa longue queue droite s'enclave dans le
canal médullaire ; ce qui rend inutile le scellement dans la plupart des
cas. Il est possible d'utiliser une prothèse madréporique
à cupule mobile afin d'éviter une détérioration
cotyloïdienne chez un vieillard ; voire une prothèse totale
à anneau vissé si la cotyle paraît usée.
Les indications dépendent de
l'âge et du caractère stable ou instable de la fracture.
Intervient également l'expérience personnelle de chaque
chirurgien sur les qualités mécaniques de chaque technique.
[9,16,24]
1.Fractures stables : Chez le sujet jeune, le vis-plaque de
Judet comme le clou-plaque monobloc, a des qualités mécaniques
adaptées au double objectif recherché : solidité et
stabilité (pour autoriser une reprise de la marche en
décharge).
Chez le grand vieillard, la résistance mécanique
des implants dépasse largement la résistance osseuse. On
préfère l'enclouage d'Ender. Ce qui permet la reprise effective
d'un appui précoce sans risque de cal vicieux important.
2.Fractures instables : Chez le sujet jeune, le traitement
orthopédique reste indiqué en fonction de l'importance de la
comminution. Grâce à un enclouage d'alignement de Ender (Fig9), la
durée de la traction peut être ramenée à 3 semaines.
Si non l'ostéosynthèse est toujours indiquée. [38]
Chez le grand vieillard, les attitudes thérapeutiques
divergent du fait delà difficulté d'obtenir un montage
suffisamment stable d'où l'appui est retardé vers la
3ème ou la 4ème semaine. [37]. Certains
utilisent le clou-plaque(Fig7) et recourent à divers artifices pour
améliorer la stabilité des montages (pénétration
cervico-diaphysaire de Tomine). D'autres font confiance à l'enclouage
élastique avec utilisation de clous supplémentaires (introduits
par le condyle externe et fichés dans le grand trochanter) et vissage de
l'extrémité inférieure des clous [39].
Suite à ces différentes contraintes ci-haut
citées ; la préférence devient une prothèse
cervico-céphalique qui seule permet une mobilisation et remise en charge
rapide de façon régulière. Néanmoins, malgré
la meilleure qualité du résultat fonctionnel, cette chirurgie de
remplacement connaît des complications d'une extrême gravité
(luxation à répétions et infections).
3.Les fractures associées du col et de la diaphyse
constituent un cas particulier [4]. Le traitement orthopédique des 2
foyers ou de la seule fracture du col (généralement peu
déplacée) expose à la pseudarthrose ou au cal vicieux. Il
ne doit être entrepris qu'en cas de délabrement cutané et
musculaire important. On lui préfère alors une immobilisation par
fixateur externe. Le traitement chirurgical des deux foyers est la meilleure
solution. Le vissage par deux ou trois vis est en général
suffisant compte tenue du siège de la fracture et de son faible
déplacement. Il est associé à une
ostéosynthèse par plaque vissée ou par clou
centromédullaire de la diaphyse.
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