2.5. Le pronostic des faibles poids de naissance[1]
Depuis peu, les progrès considérables accomplis
par la réanimation néonatale ont permis dans beaucoup de cas, une
prise en charge efficace des nouveau-nés prématurés et/ ou
hypotrophes à la naissance, mais c'est au prix d'un investissement
humain et matériel. Ces propos sont d'autant plus inquiétants
pour l'Afrique, tant il est clair que les pays en développement
présentent un fort pourcentage de mortalité néonatale
lié au faible poids de naissance et que leur prise en charge est d'un
grand coût.
Les enfants nés avec un faible poids de naissance
présentent un plus grand risque de décès néonatal.
En Afrique, la mortalité hospitalière des nouveau-nés de
faible poids reste très élevée, bien que certains pays
disposent au moins d'une unité spécialisée de
néonatalogie. Le taux de mortalité est d'autant plus important
chez le nouveau-né prématuré hypotrophe, du fait de
l'immaturité de la plupart de ses grandes fonctions et organes
l'exposant à des troubles systémiques graves.
Plusieurs facteurs décrits par de nombreux auteurs en
Afrique expliquent les raisons du pourcentage toujours élevé de
la mortalité hospitalière. Ces facteurs sont le très
faible poids de naissance, le mauvais score d'Apgar, le manque d'unité
de néonatalogie spécialisée, le manque de personnels
qualifiés aux gestes de réanimation, les pathologies
sous-jacentes (les infections respiratoires, la détresse respiratoire,
les souffrances cérébrales, les malformations).
La présence de toutes ces insuffisances chez le
nouveau-né de faible poids de naissance augmente donc le risque de
décès.
2.6. Prise en charge des nouveau-nés de FPN [11,
14]
La prise en charge débute avant la naissance et
s'intègre dans un projet global obstétrico-pédiatrique
intégrant les souhaits des parents.
Cette prise en charge anténatale repose principalement
sur les éléments suivants :
- Transfert in utero vers une structure
adaptée
- Corticothérapie anténatale qui doit être
débutée dès que la menace d'accouchement
prématuré se précise et qui permet de diminuer de 50 %
l'incidence de la MMH (maladie des membranes hyalines), de réduire le
taux de complications cérébrales et la mortalité ;
- Bilan infectieux, antibiothérapie maternelle et
tocolyse relevant de l'obstétricien, en concertation souhaitable avec le
pédiatre,
La prise en charge postnatale du prématurérepose
sur les principes résumés dans les grandes chaînes (selon
GOLD) :
Ø Chaîne d'oxygène /ventilation
Ø Chaîne du chaud
Ø Chaîne de l'asepsie
Ø Chaîne de glucose
Ø Chaîne de l'information
Les soins répondent à quelques règles
générales :
- Asepsie rigoureuse ;
- Attention permanente au risque infectieux qui doit
rapidement conduire à un bilan biologique et éventuellement
à un traitement antibiotique ;
- Lutte contre l'hypothermie et la déshydratation qui
va du berceau chauffant à la mise en incubateur servo-contrôle
avec, pour les plus immatures, des taux d'humidité maximaux ;
- Apports nutritionnels précoces et adaptés
à l'état clinique et au poids de l'enfant. Ces apports
nutritionnels peuvent être réalisés :
o Par voie entérale exclusive : alimentation
précoce et fractionnée au sein ou au biberon pour les plus
proches du terme, gavage gastrique discontinu si la prise alimentaire autonome
est difficile ou si la stabilisation de la glycémie pose des
problèmes,
o Par voie entérale et parentérale (perfusion de
complément sur voie périphérique) pour les
prématurités plus importantes,
o Par voie parentérale quasi exclusive (avec un apport
entérale débuté le plus précocement possible) chez
les grands prématurés et les enfants présentant une
détresse vitale (nécessité d'un cathéter
central).
o Le lait de lactarium sera utilisé pour les plus
immatures, les laits adaptés aux prématurés pour les
autres ;
- Sur le plan respiratoire, indépendamment du recours
aux techniques de ventilation artificielle, proposition du citrate de
caféine en cas d'apparition d'apnées ;
- Prise en charge de la douleur essentielle et encore
insuffisante. Elle s'appuie sur une évaluation quantitative par des
grilles spécifiques (comme la grille EDIN : échelle de douleur et
d'inconfort du nouveau-né), et fait appel à des moyens non
médicamenteux (positionnement, succion non nutritive, solutions de
saccharose) et médicamenteux (crème EMLA en respectant
les contre-indications, notamment pour le terme, paracétamol,
dérivés morphiniques
- Importance considérable des soins de
développement et des soins centrés sur la famille, en particulier
lorsque les enfants sont hospitalisés longtemps. Les soins de
développement regroupent l'ensemble des stratégies
comportementales succion non nutritive et saccharose, peau a peau,
enveloppement, couchage en flexion de préférence sur le
côté, respect des stades veille-sommeil, prévention de la
douleur - et environnementales réduction des niveaux lumineux et sonores
- qui visent à favoriser le développement harmonieux de l'enfant
prématuré hospitalise en soins intensifs. Les soins centres sur
la famille nécessitent la présence des parents sans restriction
d'horaire, leur participation aux soins leur permettant d'apporter leur soutien
à l'enfant et l'autonomisation progressive pour les soins de routine, la
participation aux décisions médicales.
La prise en charge des nouveau-nés petits pour
l'âge gestationnel consiste principalement à assurer une
alimentation appropriée surtout au cours de la première semaine
de vie. Il faut donc une alimentation précoce de
préférence par voie entérale et une alimentation par le
lait maternel (concentration optimale en nutriment et présence des
lipases)
Le réchauffement doit être assure par la mise en
peau à peau(enfant en body, chaussons et bonnet directement contre
lamère), ou en berceau chauffant, souvent alternes.
Une alimentation fractionnée, régulière,
toutes les 3 heures sera débutée précocement soit au
biberon (5 à 10 ml de lait adapte aux prématurés le 1er
jour puis une augmentation quotidienne équivalente), soit au sein
complète si nécessaire. Lorsque l'enfant est capable de prendre
50 ml, on peut envisager d'espacer les biberons. La glycémie capillaire
sera surveillée avant chaque tétée initialement puis
espacée lorsqu''elle reste stable. Le poids est surveillé
quotidiennement, la perte pouvant avoisiner 8 à 10 % et la reprise
débuter un peu plus tardivement (5e ou 6e jour).
Les examens complémentaires nécessaires
(hémogramme et calcémie) seront regroupés si possible avec
les dépistages systématiques. D'autres examens peuvent être
indiques si des doutes persistent sur la cause probable de l'hypotrophie (CMV
urinaire, échographie transfontanellaire, radiographie de squelette,
caryotype).
La sortie peut être envisagée lorsque l'enfant
s'alimente bien et reprend du poids en organisant un suivi étroit.
| 
