2.4. Les complications des nouveau-nés de faible poids
de naissance
Le prématuré est exposé à de
multiples complications, dont la gravité augmente avec le petit
âge gestationnel. Ainsi plus le nouveau-né est loin du terme, plus
les complications sont graves. Le prématuré est
caractérisé par une absence de réserves
énergétiques (graisses et glycogènes) se
régularisant au troisième trimestre, en
oligo-éléments (fer et calcium), en vitamines D surtout et une
immaturité de ses grandes fonctions biologiques et aussi
métaboliques. C'est donc le déficit en ces composantes qui engage
son pronostic vital.
Le prématuré peut également avoir des
troubles hépatologiques tels que l'ictère, très souvent
physiologique témoignant de l'immaturité hépatique et
l'hypovitaminose K1 l'exposant à un risque hémorragique
important. Il peut également faire une occlusion intestinale
précoce appelée syndrome du bouchon méconial par
immobilité du méconium dans le colon gauche [13].
Il en est de même pour le nouveau-né hypotrophe.
Dès son expulsion hors de l'utérus de la mère, le
nouveau-né de FPN est menacé d'hypothermie, de détresse
respiratoire généralement due aux maladies des membranes hyalines
à cause d'un déficit en surfactant. Suivant le profil
antérieur de la mère, il peut être anémié,
fébrile ou en hypothermie signant très souvent une infection.
C'est un être immunodéprimé dans la mesure où, il a
une carence en complément, en IgA, en IgM, en macrophages et en
lymphocytes actifs.
L'association des malformations congénitales tels que
la persistance du canal artériel, les shunts droite-gauche, le foramen
perméable sont à l'origine de troubles hémodynamiques
précoces.
2.1.1. Chez le prématuré
a) Les complications à court terme [11, 12,
14]
Elles surviennent très précocement (dans les 72
premières heures de vie.), et engagent très souvent le pronostic
vital, ce sont :
- Des troubles neurologiques : Hémorragies péri
et intraventriculaires, Leucomalaciepériventriculaire entraînant
des séquelles neurologiques, mentaux et sensoriels
- Des troubles thermorégulateurs avec tendance à
l'hypothermie
- Des troubles respiratoires : Apnées/ Asphyxie /
Maladies des membranes hyalines avec détresse respiratoire par une
immaturité pulmonaire.
- Des troubles cardiovasculaires avec
perméabilité du trou de Botal et hypertension artérielle
surtout chez ceux qui sont ventilés (risque des lésions
ischémiques au sein de certains organes notamment le SNC)
- Des troubles métaboliques notamment
l'hypoglycémie, l'hypocalcémie (par apport placentaire
réduit, ou réponse au PTH ou au Calcitriol faible, avec un
hypoparathyroïdisme transitoire), l'hyperbilirubinémie
(ictère physiologique plus fréquent, plus intense te plus
prolongé avec risque d'ictère nucléaire plus
élevé), la labilité hydroélectrolytique avec perte
hydrique importante par évaporation et immaturité rénale.
Parfois, on peut noter l'hyperglycémie iatrogène ou par stress
périnataux (en cas de sepsis, hémorragie intracrânienne,
asphyxie, il y a une baisse de la réponse des récepteurs à
l'insuline et les mécanismes glucorégulateurs du cerveau et du
pancréas sont altérés)
- Des troubles gastro-intestinaux avec des difficultés
d'alimentation (succion faible, capacité digestive absorptive et
métabolique limitée, capacité gastrique réduite),
distension abdominale avec régurgitation et vomissements
fréquents, intolérance des lipides (secrétions de lipase
pancréatique insuffisante et la concentration de sels biliaires
réduite), utilisation métabolique incomplète de la
tyrosine (acide aminé) avec possibilité d'altérer
l'intégrité du SNC par accumulation sanguine.
L'entérocolite nécrosante est plus
fréquente. Elle est favorisée par l'asphyxie, le
cathétérisme ombilical, la septicémie, la polyglobulie,
l'alimentation artificielle hyperosmolaire.
- Des troubles immunologiques avec une
réponse immunitaire réduite et prédisposition aux
infections respiratoires, digestives, cutanées. Le sepsis et la
méningite sont fréquents avec une mortalité
élevée
b) Les complications à long terme
- Les troubles cardiovasculaires
L'association inverse entre le poids de naissance et le
développement des maladies cardiovasculaires a été mise en
évidence pour la première fois il y a 20 ans. Par la suite, de
nombreuses études l'ont confirmé. Le petit poids de naissance
pour l'âge gestationnel est ainsi lié au développement
d'une hypertension artérielle, d'une obésité plutôt
abdominale, d'insulinorésistance, voire d'un diabète de type 2.
La mortalité cardiovasculaire a été montrée comme
significativement élevée chez les sujets nés de petit
poids [15].
- Les troubles neurosensoriels
Les séquelles neurosensorielles sont fréquemment
retrouvées chez les grands prématurés (< 28 SA),
à l'exemple des infirmités motrices cérébrales
(IMC), des troubles cognitifs notamment chez le petit garçon, des
difficultés scolaires à l'origine du retard scolaire, des
troubles comportementaux (anxiété, état dépressif),
des troubles sensoriels à type de surdité et de
rétinopathie.
La rétinopathie du prématuré est
essentiellement la fibroplasierétrolentale, dont la probabilité
de survenue est élevée avec l'oxygénothérapie mal
contrôlée, et elle peut évoluer vers une
cécité [16].
- L'anémie du prématuré [12, 14]
Elle arrive entre la 4ème et la 8ème semaine
(précoce). Cette anémie du prématuré est
liée à une durée de vie courte des hématies 30 - 40
jours, une croissance rapide, une production inadéquate de
l'érythropoïétine et à des prélèvements
fréquents de sang pour le diagnostic. L'anémie tardive du
prématuré (2ème-4ème mois) est liée à
l'épuisement des réserves martiales.
- Les troubles osseux : Le rachitisme et
l'ostéopénie de la prématurité, conséquence
directe d'une déposition osseuse insuffisante ou d'une
élévation de la résorption de la matrice organique.
- Des troubles respiratoires avec une dysplasie
bronchopulmonaire (maladie chronique déterminant une détresse
respiratoire et liée à une oxygénothérapie
agressive)
- Un syndrome de mort subite est plus fréquent chez les
prématurés
2.1.2. Chez le nouveau-né
hypotrophe
L'hypotrophie foetale du nouveau-né peut être
à l'origine d'un risque de complications à court et à long
terme sur le développement de l'enfant ainsi que sur son état de
santé à l'âge adulte [17].
Les complications du retard de croissance intra-utérin
sont semblables à celles retrouvées chez les
prématurés à savoir : les pathologies respiratoires,
digestives, hématologiques, hépatiques, métaboliques,
neurologiques, la susceptibilité accrue aux infections et l'hypothermie
[12].Le nouveau-né petit pour l'âge a des risques liés
à l'hypoxie et à la malnutrition.
Il s'agit de :
- L'asphyxie périnatale : L'apport en
oxygène est réduit à la fin de la grossesse. Le flux
sanguin placentaire baisse lors de travail et de l'accouchement (contractions
utérines) Il faut rechercher une souffrance foetale et même
envisager un accouchement par césarienne
- L'hypothermie : La capacité
thermorégulatrice limitée (thermogénèse basse par
pauvreté de tissu adipeux sous-cutané, la thermolyse est
augmentée par une surface corporelle plus grande par rapport au poids
- Les troubles métaboliques notamment
l'hypoglycémie (réserves réduites) et
l'hypocalcémie (par apport placentaire réduit et les états
d'hypoxie qui stimulent la production de la calcitonine)
- La polyglobulie : L'hypoxie chronique induit
l'hyperproduction de l'érythropoïétine qui provoque la
polyglobulie (hématocrite > 60 -65 %). Celle-ci provoque une hausse
de la viscosité sanguine avec altération de la microcirculation
cérébrale (troubles neurologiques) et pulmonaire (détresse
respiratoire)
- Le déficit immunitaire : L'état
de malnutrition avec réduction de la réponse immunitaire[14].
L'hypotrophie a également des conséquences
à moyen et long terme, moins connues, mais toutes aussi redoutables. Les
enfants concernés courent plus souvent le risque de développer
plus tard, certaines affections comme l'asthme et la
schizophrénie.[3,4]
A l'âge adulte, ils souffrent plus souvent de surcharge
pondérale et des complications induites telles que le diabète
sucré, l'hypercholestérolémie, l'hypertension
artérielle, l'infarctus du myocarde, accident vasculaire
cérébral. Enfin, les filles hypotrophiques peuvent être
infertiles et encourent un risque supplémentaire, celui de donner plus
tard elles-mêmes naissance à des bébés de petit
poids [12].
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