3EME PARTIE
-
LES CONTRATS RESPONSABLES
24
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
Depuis leur création et leur mise en oeuvre, les normes
du contrat responsable ont un objectif clair : participer à la
régulation des dépenses du système de santé
français. Pour ce faire, les textes instituant le contrat
responsable prévoient la nature des garanties qui peuvent être
proposées aux adhérents ainsi que leur montant.
Ce mécanisme a plusieurs vertus :
D'abord, il permet d'encadrer les dépenses de
santé en prévoyant une couverture minimale des adhérents.
Cela permet à toutes les personnes qui
bénéficient d'une complémentaire santé d'être
sûres d'être remboursées dans les cas décrits par la
loi. Le contrat responsable prévoit également une
couverture maximale des adhérents. Ceci afin de limiter les
dépenses de santé et de participer à la stabilisation
financière de la Sécurité sociale et plus
particulièrement de l'Assurance maladie.
Dans certains cas, les adhérents à une
complémentaire santé qui auront signé un contrat
responsable ne pourront pas recevoir de remboursements supérieurs
à ce que la loi précise. C'est notamment le cas pour
l'optique.
Ensuite, il permet d'inciter le particulier à
se responsabiliser au regard des dépenses de santé,
justifiées ou non, qu'il engendre. Ainsi, l'adhérent
à un contrat responsable qui respecte le parcours de soins
coordonnés et privilégie les dépenses entrant dans les
garanties prévues par la loi, participe à la tentative de
redressement économique de notre système de santé.
I - La première définition en 2004
La création du contrat responsable en 2004 avait pour
objectif de :
· Inciter les assurés à respecter le parcours
de soins coordonné.
· Favoriser une meilleure prise en charge des
dépenses de santé des assurés.
|
|
er les assurés à respecter le
parcours de soins coordonné ;
Un contrat est reconnu « responsable » s'il respecte
des obligations et des exclusions de prise en charge.
· Favoriser une meil é
25
ANALYSE DES NOUVELLES NORMES DU CONTRAT RESPONSABLE EN
ASSURANCE SANTE
1- Les obligations de prise en charge
Les obligations de prise en charge sont les suivantes :
·
La prise en charge de la totalité de la participation de
l'assuré pour au moins deux prestations de prévention
jugées prioritaires. Par exemple, les actions de prévention en
matière de soins dentaires, de détection de troubles de la parole
ou de l'audition.
· La prise en charge obligatoire de la totalité du
ticket modérateur pour les prestations et prescriptions liées au
médecin traitant, c'est-à-dire au minimum :
· 30% pour les consultations.
· 30% pour les médicaments de vignette blanche.
· 35% pour les frais d'analyses et de laboratoire.
| 
