c/ Caractéristiques et originalité de la MAS
:
Malgré le nombre important des
expériences éparpillées dans le monde, la MAS est à
notre sens une invention économique inspiré de la microfinance et
ces différents dispositifs montés présentent certains
points communs se rattachant aux finalités, aux modes de financement et
aux mécanismes utilisés. Sur quels critères certains
auteurs se sont basés pour classer ses dispositifs et quelle est la
grille de lecture proposée par Letourmy père et fille
?
c1. Caractéristiques communes aux
expériences de MAS :
· Concernant les finalités
recherchées a priori les expériences montées ont pu
:
- Collecter des ressources privées des
ménages destinées à gérer le risque de maladie, et
leur permettre de se prévenir contre les dépenses de soins
imprévues et catastrophiques. Par cette collecte, le dispositif
d'assurance permettra une mutualisation des risques et une meilleure
exploitation des capacités à payer des adhérents
démunies.
- Les individus qui ont contracté une
assurance maladie peuvent avoir accès à une offre de soins dont
la qualité minimale est garantie par des procédures de
contractualisation et implicitement d'accréditation. «L'utilisation
de l'offre de soins augmente en conséquence, comme cela a pu être
constaté à maintes reprises»(Criel et al, 1999).
- La nouveauté du concept d'assurance
pour les populations visées, fait de l'adhésion volontaire un
principe. L'idée de perte des cotisations en cas de non-survenue du
risque n'est pas facilement admise par la population. L'affiliation obligatoire
n'est pas facile à poser. Conséquence, l'affiliation peut
être remise en cause à tout moment et le nombre d'assurés
ne peut pas être aisément important. (Letourmy et al,
2005)
· La mutualisation des risques est un but et
un outil commun à toutes les expériences. «La mutualisation
des risques non liés entre eux permettent la division statistique entre
un grand nombre de cas» (Dror et al, 1999).
· Le financement à base communautaire est
fondé sur le principe du paiement de cotisations en échange de
prestations. Depuis l'institution des politiques de recouvrement des
coûts, la population doit participer aux frais de santé par
l'intermédiaire de l'assurance de santé. (Letourmy et al,
2005)
c2. Typologie des organismes de MAS et grille de
lecture :
Il n'y avait pas un consensus sur les classifications
«restrictives» des expériences décentralisées et
participatives d'assurance maladie, vue l'originalité de certaines
d'entre elles. On y trouve une distinction basée sur une approche
sociale d'Atim(1999), et une autre économique basée sur les
relations entre les différents agents entre eux et sur le mode
d'organisation (McCord, 2000). Les exemples respectifs à chaque
modèle sont fournis par (Letourmy et al, 2005), excepté le
modèle MIA (Massat, 2008).
· Atim(1999) a proposé une typologie des MAS
qu'on distingue en cinq catégories, basée sur les liens entre les
individus. On trouve :
- «Traditional Social
Solidarity Networks» (les assurances basées sur un
réseau traditionnel de solidarité sociale : la population cible
est un clan ou une ethnie. Exemple : la Mutuelle Famille Babouantou de
Yaoundé au Cameroun ;
- «Inclusive Mutual Health
Association or Movement» (les associations d'aide mutuelle ou
mutuelles de santé) : la base du recrutement est plus large, parce
qu'elle est constitué par des communautés rurales ou urbaines
regroupées dans le cadre d'une entreprise, d'un syndicat ou d'une
association professionnelle. Les distinctions de type ethnique, clanique ou
autre ne sont pas prises en compte. Exemple : la mutuelle Umasida en Tanzanie
;
- «Simple or Low
Participation Model of Community Financing» (Assurance
à financement communautaire simple): ce type d'assurance correspond plus
à une initiative issue d'une structure de soins dans le cadre de la
politique de recouvrement des coûts, qu'une initiative communautaire.
Pour cette raison, l'appropriation du régime d'assurance par les
assurés est faible puisque leur participation à ce même
régime l'est aussi ;
- «Complex or High
Participation Community Financing Model» (l'assurance
à financement
communautaire avec gestion participative : la
communauté est impliquée dans la gestion active
du régime d'assurance au moins en ce qui
concerne les soins primaires (centres de santé) en collaboration avec
l'offre de soins via des structures participatives. Exemple : l'assurance SEWA
est gérée en partie par ses membres pour le premier niveau de
soins ;
- «Medical Aid
Society» (les sociétés d'aide médicales)
:
Elles représentent la forme la plus
perfectionnée du mouvement social d'aide mutuelle. L'organisation de
tels régimes d'assurance se fait sur une grande échelle, surtout
en termes d'effectifs. La gestion est professionnelle et utilise des techniques
du secteur privé commercial. Exemple : les produits d'assurance maladie
du gestionnaire de Medical Schemes Medscheme en Afrique du Sud.
· Une deuxième typologie a
été proposée par McCord(2000), en distinguant quatre
modèles de MAS :
-
«Partner-Agent-Model»(le modèle
d'assurance basé sur un partenariat entre deux agents financiers) :
à titre d'exemple un partenariat entre un assureur et une institution de
microfinance, ou une ONG proche d'une communauté. Les deux agents
travaillent de façon à obtenir des avantages réciproques.
L'assureur («Partner») utilise le réseau de l'IMF pour
être en contact rapide et facile avec les clients de l'IMF et sur son
terrain. D'un autre côté, l'IMF («Agent») utilise les
services de l'assureur pour permettre un meilleur accès surtout
financier aux soins de santé à ses clients et ainsi les attirer
et réduire encore le risque de non remboursement des crédits
qu'elle a octroyés. Donc en pratique, «le Partner supporte tout le
risque, et par la même décide généralement du panier
de soins couvert et du montant de la prime d'assurance. L'Agent fait le lien
avec les assurés (marketing du produit, collecte de la prime, paiement
et règlement du contentieux). Reste à préciser que le
rôle de médiateur que l'Agent joue, entre l'assureur et la
population assurée peut générer des conflits
d'intérêt qui rendent sa position ambiguë. Car il doit
à la fois défendre les intérêts des assurés
(ses clients), et représenter l'assureur lorsqu'il s'agit de modifier le
panier de soins ou le montant de la prime et éventuellement de
régler des problèmes de fraude» (Massat, 2008). Exemple : en
Ouganda : le partenariat entre «Nsambya Hospital Healthcare Plan»
(NHHP : une entité semi-autonome de l'hôpital de Nsambya, qui
s'occupe de la partie assurance proposée par la structure de soins) et
l'institution de microfinance Finca qui fournit au NHHP son effectif de
clients.
- «Community-Based-Model»(le
modèle d'assurance de santé à base communautaire)
:
Dans ce cas, les assurés sont à la fois
propriétaires et gestionnaires du plan d'assurance santé. On va
encore saisir cette occasion pour présenter, à titre d'exemple
l'originalité d'un modèle développé par la MIA (New
Delhi en Inde), et qui se range dans la catégorie de
l'assurance
communautaire. On a incité encore à
présenter cette expérience vue sa logique qui va de pair avec
notre objet de CMU à développer surtout en Tunisie.
Ainsi, ces modèles sont à but
non-lucratif, volontaires (c'est-à-dire les assurés
élisent parmi eux un groupe de membres volontaires, responsables de
l'ensemble de la gestion du plan d'assurance), et répartissant le risque
selon un principe de solidarité. Ce groupe volontaire conçoit,
développe, met en place et négocie les contrats avec les
prestataires de soins. Il vend et gère les différents produits
d'assurance, d'où la nécessité d'un important
investissement pour la formation de l'équipe des gestionnaires
volontaires.
D'après un rapport de stage effectué par
Massat P. à la MIA en 2005, on a pu résumer les remarques et les
conclusions suivantes :
Dans ce type d'organisation, le manque d'expertise en
matière d'assurance est généralement compensé par
une cohésion très forte fondée sur les liens sociaux
préexistants dans la communauté (c'est souvent un village ou un
groupe de villages voisins qui décident de s'assurer), et par une
implication et une responsabilisation des membres très importante. Toute
la communauté est responsable de chaque étape de la
création et de la gestion de l'assurance, de la définition du
panier de soins couvert, jusqu'au remboursement des assurés.
Conséquences de cette proximité entre
l'assurance et les assurés sont : en premier lieu, la maximisation de
l'intérêt qu'ont les assurés à la bonne marche et
à la pérennité de l'organisation ; puisqu'ils sont
à la fois les seuls gestionnaires et les seuls
bénéficiaires. La communauté a une forte incitation
à faire en sorte que l'assurance se porte bien. La population
assurée partage les pertes comme les profits, ce qui accroit encore son
implication.
Enfin et de par son fonctionnement, les coûts
d'une assurance «mutuelle» ou communautaire sont
généralement plus faibles que dans un autre modèle,
puisqu'une partie de l'information essentielle circule de manière
informelle (tout le monde dans un village sait si une personne est vraiment
malade ou non, ou si quelqu'un n'a pas payé sa cotisation annuelle,
etc.). De plus, moins d'argent est perdu dans des comportements de fraude, de
hasard moral ou de sélection adverse.
En revanche, la taille souvent petite des mutuelles et
assurances communautaires est une limite importante à leur
soutenabilité, puisque les décaissements de l'assurance peuvent
fluctuer grandement d'une période sur l'autre (sur un petit
échantillon, la Loi de grands nombres et le Théorème
Central Limite ne s'appliquent pas, ce qui rend les dépenses largement
imprévisibles). De plus, la communauté assurée
étant généralement relativement pauvre, l'assurance ne
dispose pas de réserves suffisantes pour faire face à des
dépenses anormalement élevées. Le seul recourt
contre ces dépenses catastrophiques est le
partage du risque sur un pool plus large, soit par le pooling avec d'autres
mutuelles, soit, et c'est ce que recommande la MIA, par la réassurance
de la tranche supérieure des coûts.
Ce qui le rend la MIA particulière se
définit sur trois axes : l'Inclusion et le Community Rating,
l'affiliation « en bloc », et la réponse aux Besoins
spécifiques de la population.
Pour commencer, le modèle de la MIA part d'une
logique inclusive plutôt qu'exclusive. Conformément à la
logique première de solidarité, ce modèle vise en premier
lieu une amélioration des conditions de vie de la communauté
toute entière. L'exclusion des plus gros risques (les personnes
âgées et les gens très malades) n'allègerait pas le
poids qui pèse sur l'ensemble de la communauté lorsqu'il s'agit
de payer les soins, puisqu'au final la communauté, ou du moins certains
de ses membres, devront payer de leur propre poche. L'objectif de la MIA est
donc de trouver une solution assurantielle permettant à toute la
communauté de se prémunir contre les dépenses de
santé élevées, voire catastrophiques, ce qui passe
nécessairement par une inclusion de tous ses membres.
En suivant toujours cette logique communautaire, la
MIA privilégie le Community Rating (une prime d'assurance unique pour
l'ensemble de la communauté) à une prime d'assurance basée
sur le risque individuel.
Ensuite, la MIA insiste pour que la décision
d'adhérer, c'est-à-dire de créer l'assurance, soit prise
par l'ensemble de la communauté. Il faut que ce soit une décision
collective, dument réfléchie, et prise de façon (plus ou
moins) démocratique. L'intérêt est double. D'une part, on
ne risque pas de voir certains membres, hostiles au projet, tenter de saborder
l'assurance en fraudant sciemment, par exemple. On ne s'assure que si tout le
monde est d'accord et prêt à faire des efforts pour rendre
l'assurance soutenable. D'autre part, on maximise la taille du pool puisque
100% de la communauté est assurée, ce qui permet une meilleure
répartition du risque. En outre, cela suit la même logique
communautaire dont il était question plus haut.
Enfin, et c'est un des points forts de ce
modèle, on cherche des solutions aux besoins spécifiques de la
population qui veut s'assurer. Au lieu de proposer un panier de soins couverts
standard, le choix est laissé aux futurs assurés de
déterminer ce qu'ils veulent assurer et à quel prix. Pour cela,
un outil a été mis au point qui permet à la
communauté de décider facilement et en connaissance de cause,
même pour les membres analphabètes. Il s'agit du CHAT (Choosing
Health plan All Together). Cet outil permet de trouver une solution à la
fois satisfaisante pour les assurés en termes de couverture,
réaliste du point de vue de l'assurance puisque ce qui a
été choisi l'a été en fonction de l'offre de soins
locale, et viable parce que la communauté ne choisit une
police
d'assurance que si elle peut (a priori...) se l'offrir.
Concernant les principes de base de la MIA on peut voir son site internet (MIA,
2010).
-«Full Service
Model» (le modèle d'assurance) :
Dans ce cas, une entité unique et
indépendante prend en charge l'ensemble des éléments
relatifs à la mise en oeuvre et à la gestion d'un produit
d'assurance maladie, depuis la conception du produit à la gestion de la
garantie en passant par la recherche de clients. L'équipe gestionnaire
est constituée par des professionnels. L'assurance assume seule les
risques du produit, sans qu'elle ne reçoive aucun
bénéfice. C'est ce point qui la distingue des assurances
privées classiques. Des réserves doivent être
constituées pour minimiser naturellement les risques
santé.
- «Provider
Model» (le modèle d'assurance de santé
intégrée à l'offre de soins) :
Le fournisseur de soins propose lui-même un
produit d'assurance à ses patients, collectivement ou de manière
individuelle. Le plan d'assurance propose un panier de prestations
correspondant aux soins disponible dans la structure de soins. Le prestataire
qui est lui-même assureur assume donc les risques du produit, et les
garanties proposées reposent souvent sur un système par
capitation. Exemple : le Nkoranza Community Health Insurance Scheme ; une
assurance maladie lancée par la direction de l'hôpital catholique
de Nkoranza au début des années 1990, couvrant les soins
dispensés dans l'établissement.
Les réalités du terrain, du contexte
local changeant, des caractéristiques techniques assurantielles, du
niveau de professionnalisation des équipes chargées de
gérer les régimes d'assurance, la présence des
caractéristiques d'une assurance privée classique à but
lucratif et enfin le développement parallèle d'activités
de microcrédit pour renforcer la capacité à payer des
cotisations des bénéficiaires, ont rendu les classifications des
expériences de MAS difficiles. Certaines assurances communautaires ne
sont même pas fidèles au mouvement social d'aide mutuelle, vu le
but lucratif recherché. Afin de contourner cette typologie restrictive,
une grille de lecture des expériences a été
proposée par (Letourmy et al, 2005).
· Grille de lecture des dispositifs
montés de MAS :
La grille comprend deux volets. Un volet technique se
basant sur trois dimensions essentielles pour caractériser le
régime d'assurance en question. Un second volet renvoyant aux objectifs
ayant motivé le lancement des expériences.
- Le volet technique
:
Ce volet est constitué par les principales
variables dans les différentes expériences
décentralisées
et participatives d'assurance maladie à
savoir : la population visée par le régime d'assurance ;
les
garanties proposées ; et les modalités d'organisation de
l'organisme assureur. On va se concentrer
sur la variable mode d'organisation, qui regroupe
à son tour trois éléments : le statut juridique, le mode
de gouvernance et l'association à une autre activité.
En ce qui concerne le statut juridique, les organismes
proposant des services de MAS sont de nature privée et, très
souvent à but non lucratif. Exception pour certains d'entre eux qui ont
pu sous-traiter une partie des opérations liées à leur
activité à des sociétés commerciales
privées. Le modèle de mutuelle ne débouche pas
forcément sur de la micro-assurance, et les Medical Schemes
sud-africains sont un exemple parmi d'autres.
Ensuite et pour le mode de gouvernance, l'association
de représentants des communautés à la gestion et à
la prise de décision constitue une des caractéristiques de la
micro-assurance, compte tenu de la vocation sociale de ces organismes. La
participation des représentants a été codifiée par
les mutuelles. On ne voit pas vraiment une décision appartenant aux
représentants des communautés, si l'activité d'assurance
est greffée sur d'autres activités gérées par une
organisation professionnelle. Si une ONG propose à des villageois de
mettre en place une assurance maladie, c'est cette ONG qui prend les
décisions.
Enfin l'association à une autre
activité, on retiendra globalement deux formes générales
d'association de l'assurance santé à une autre activité :
soit une articulation entre deux activités, proche du concept de
Partner-Agent développé par McCord, soit une intégration
entre deux activités.
- Les objectifs des
projets:
Les objectifs potentiels et leur
hiérarchisation diffèrent selon les partenaires au
développement bailleurs de fonds, les projets montés et
l'institution chargée de gérer l'assurance maladie. Cinq
catégories d'objectifs peuvent être distinguées
:
1- Les plus apportés au fonctionnement du
secteur des soins de santé : L'assurance maladie est censée
améliorer l'accessibilité financière aux soins
coûteux et par la même occasion fournir des ressources stables aux
formations de santé (centres de santé et hôpitaux).
Généralement en rassemblant des effectifs importants, les
régimes obligatoires, les mutuelles ou les réseaux de
micro-assurance peuvent avoir des exigences sur la qualité des
prestations et l'efficience technique ou même allocative, et ils ont les
moyens de les faire valoir.
2- La contribution à étendre la
protection sociale : les MAS étaient une réponse à
l'absence d'assurance maladie ou de régimes de sécurité
sociale en faveur de populations particulières. C'est la population
évoluant dans le secteur de l'économie informelle qui est
visée prioritairement. Les prestations doivent répondre d'abord
aux besoins différenciés des divers groupes sociaux, et donc
s'inscrire dans un système assez décentralisé de
protection sociale.
L'engagement de l'ILO en faveur de la micro-assurance
marque une évolution remarquable en matière d'extension de la
protection sociale. Le programme STEP mis en place à la fin des
années 1990, constitue l'outil pratique d'appui à cette nouvelle
forme d'extension de la protection sociale. La coopération
française a fait un constat analogue et a défendu le concept de
mutuelle pour assurer l'extension de la protection sociale dans le secteur
informel (Foirry et al, 2000).
3- La participation à la lutte contre la
pauvreté : Par le passage d'une démarche de secours a posteriori
aux groupes tombés dans la pauvreté à une approche de
prévention et de gestion du risque des dépenses de santé
en faveur des populations vulnérables. Ces groupes pourront prendre en
charge leurs besoins en soins de santé.
4- La promotion de la démocratie : En termes
politiques, la gestion participative et décentralisée est
considérée comme un élément de promotion de la
démocratie. Les relations entre l'Etat et la société
civile doivent se modifier et les pouvoirs publics doivent exercer un
rôle d'animateur ou de régulateur (stewardship) auquel ils doivent
se préparer.
5- L'extension du marché de l'assurance dans
les pays en développement : Cette attente à l'égard de la
micro-assurance a été exprimée par le CGAP et
mérite l'attention, malgré que la MAS ne fournit pas
généralement de produits d'assurance très rentables, ni de
disponibilités pour l'investissement.
Après avoir présenté et fait le
tour des expériences de MAS dans le mode dans une tentative de tirer
l'essentiel qui pourrait aller de pair avec l'objectif de la CMU, le temps est
venu de tirer les leçons des expériences d'AMO mûres
puisqu'elles ont transité vers ce même objectif. On va voir quels
sont les facteurs qui ont permis la transition dans une optique d'associer
après ce qu'on a jugé nécessaire lors de notre discussion
de la CMU et plus précisément pour le cas de la
Tunisie.
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