2. Caractéristiques d'un régime
d'assurance maladie performant :
Après avoir présenté les
objectifs d'un système de financement de la santé performant, et
par le fait même d'un régime AMO performant, ainsi que les
fonctions principales d'un système de santé. Il se dégage
que, la fonction de financement de la santé par l'AMO est le centre
d'intérêt de l'analyse. Cette analyse distingue respectivement
trois sous-fonctions elles-mêmes interreliées à savoir : le
recouvrement des cotisations, la mise en commun des risques et l'achat
des
prestations de soins («passif :
réalisé selon des budgets prédéterminés ou
par le paiement des factures lorsqu'elles se présentent ; ou
stratégique : il implique une recherche continue des meilleurs services
de santé, comment les acheter et de qui.»(WHR, 2000)). Le
détail de ces sousfonctions n'est pas l'objet de ce travail, on va se
limiter à présenter les indicateurs de performance des
problématiques conceptuelles clé, en liaison avec les
sous-fonctions de financement de la santé par l'AMO (Carrin et al,
2004).
a/ Le rôle de l'Etat dans la préparation du
développement de l'AMO :
A l'instar des régimes de MAS, et tel qu'il a
été évoqué parmi les facteurs de catalyse de la
transition vers la couverture universelle via le régime d'AMO pour les
pays analysés par Carrin et James (OMS, 2004), l'administration
générale du régime par ses composantes, a
été identifiée comme un facteur essentiel de
préparation au développement de cette transition. La
première composante de l'administration générale est la
définition d'une stratégie AMO claire et cohérente, visant
les principales caractéristiques de conception du régime. Ces
caractéristiques sont :
1- un calendrier pour la couverture
systématique de la population et/ou de groupes spécifiques de
population ; 2- la définition des cotisants et des
bénéficiaires ; 3- les sources de financement des cotisations
effectuées au régime AMO ; 4- l'attribution des revenus et la
méthode de paiement des fournisseurs de soins de santé et 5- le
cadre organisationnel et administratif.
La stratégie doit ensuite être
accompagnée d'un projet loi sur le régime AMO, contenant les
principes généraux de la couverture universelle par l'AMO - en
Tunisie la loi N° 2004-71 du 2 août 2004, portant institution d'un
régime AMO fondé sur les principes de la solidarité et
l'égalité des droits, mais applicable uniquement aux
assurés sociaux mentionnés dans les différents
régimes légaux de sécurité sociale, et pas à
toute la population - Le calendrier menant à l'établissement du
régime AMO devrait être précisé, spécifiant
quand la loi AMO sera votée et le moment de la mise en oeuvre ( pour
préciser après la durée de la période de transition
).
La mise en oeuvre en tant que telle demandera une
administration générale et une gestion continuelle de la part du
gouvernement. Il y a des tâches concernant le lancement du régime
et il faudra s'assurer, entre autres, que les capacités administratives
soient en place, que les soins de santé inclus dans le forfait soient
fournis et que le développement du régime puisse être
contrôlé et évalué par le biais d'indicateurs de
performance qui seront présentés dans le paragraphe
suivant. Ces indicateurs servent à faciliter le
contrôle et l'évaluation du régime (Carrin et al,
2004).
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