Fractionnement des protéines sériques par électrophorèse sur gel polyacrylamide

Chapitre 3

Etude de quelques syndromes

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes		68

Introduction:

Il y a plusieurs syndromes qui dues a cause des anomalies des protéines sériques parmi ses syndromes les plus important sont les suivants, en les résumé tous, mais en prend le syndrome inflammatoire comme exemple on l'étude plus détaillé.

A) SYNDROME DE DÉNUTRITION:

> Définition : Dénutrition = déficit d'apport nutritionnel principalement

quantitatif.
> Mécanismes :

· Dénutrition exogène :

· Carence d'apport (anorexie mentale, cancer, malabsorption).

· Dénutrition endogène :

· Maladies inflammatoires (Maladie infectieuses, auto-immunes,

Cancers...).

· Fuites (cutanées, rénales, intestinales).

· Défaut de synthèse (Insuffisance hépatocellulaire).

· Dénutrition mixte.

> Evaluation : Clinique, anthropométrique, biologique.

> Marqueurs biochimiques:

· Marqueur « idéal » :

· Dépendre essentiellement de l'état nutritionnel.

· Varier significativement de façon précoce.

· Profil de base :

· 2 marqueurs de dénutrition = ALB + PALB.

· 1 marqueur d'inflammation = ORO.

· plus éventuellement RBP ou TRF.

> Index biologique ou clinico-biologique:

· Index de Buzby ou N R I :

· 1,519 x ALB (g/l) + 0,417 x (poids actuel / poids idéal) x 100.

· N > 97,5 ; 83,5 < modérée < 97,5 ; sévère < 83,5.

· P I N I :

· [CRP (mg/l) x ORO (mg/l)] / [ALB (g/l) x PALB (mg/l)].

· Risque : faible 1-10 ; modéré 11-20 ; de complications 21-30 ; vital >30.

> Exemples de profils nutritionnels :(Figure7)

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes	69

Figure 7: Comparaison entre des profils nutritionnels.

a) Dénutrition exogène débutante sans inflammation, PALB diminue ALB et ORO = N.

b) Dénutrition exogène chronique sans inflammation PALB et ALB diminue ORO = N.

c) Dénutrition endogène isolée avec inflammation PALB et ALB diminue ORO augmenté.

d) Dénutrition mixte, endogène avec inflammation et exogène PALB et ALB diminue, ORO augmenté.

B) SYNDROME INFLAMMATOIRE:

> Définition : Réaction inflammatoire = réponse de l'organisme à une agression tissulaire ;

· d'origine exogène (infection, traumatisme physique ou chimique....).

· d'origine endogène (immunologique, tumorale ).

> Mécanisme:

PRI-(ALB, PALB, RBP, TRF).

PRI+ (CRP, AAT, ORO, HPT, CER, FIB).

Foyer inflammatoire Cytokines Foie

Schéma 2 : mécanisme du syndrome inflammatoire.

> Marqueurs biochimiques:

· Marqueur « idéal » : Varier exclusivement avec une inflammation, sans liaison à la cause, Cinétique de variation rapide, amplitude de variation significative et proportionnelle au degré de l'inflammation.

· Profil de base : 1 marqueur cinétique rapide = CRP et 2 marqueurs cinétique intermédiaire = ORO + HPT.

· Recherche de pathologies associées :

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes						70
			mri Adlène

Hémolyse ? HPT, Carence martiale ? TRF.

Dénutrition ? ALB, TRF, Fuites protéiques Ur ? ALB, ORO. ? Electrophorèse des protéines sériques :

Figure 8: Electrophorèse des protéines sériques au cours du syndrome inflammatoire.

C) SYNDROME NEPHROTIQUE:

> Définition : purement biologique associant 3 signes: - protéinurie d'origine glomérulaire > 3 g/24h,

- hypoprotidémie < 60 g/l,

- hypoalbuminémie < 30 g/l.

> Electrophorèse des protéines sériques:

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes	71

Protéinurie = 10,1 g/24H

Diminution d'Albumine.

Augmentation d'á2-globulines. Diminution de ã globulines.

Figure 9: Electrophorèse des protéines sérique au cours du syndrome néphrotique.

D) GAMMAPATHIES:

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes	72

> Schéma d'investigation dans le sérum :(Schéma 3)

Figure 10: Electrophorèse des protéines sérique d'une
personne atteint de gammapathies.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes	73

Etude détaillé d'un syndrome : Le syndrome inflammatoire.

1) INFLAMMATION:

PHLEGMASIE OU INFLAMMATION : classe de maladie très fréquente, consistant en une surexcitation qui appelle le sang dans les vaisseaux capillaires d'un organe, d'où résulte de la douleur, de la chaleur, du gonflement, etc., phénomènes caractéristiques de l'inflammation. Le mot phlegmasie, qui, selon Gallien, signifiait toute inflammation avec fièvre, est plus particulièrement consacré aujourd'hui à désigner l'état inflammatoire des organes intérieurs.

LITTRÉ E. et ROBIN Ch.
Dictionnaire de médecine, de chirur_gie et de pharmacie
Éditions J.B. Baillère et Fils, Paris, 1878

2) DEFINITION:

La réaction inflammatoire (RI) : est un processus non spécifique de défense de l'organisme contre une agression tissulaire visant; tout en empêchant la progression de l'inflammation, à cicatriser le tissu blessé.

C'est une Processus tissulaire dont la finalité est de rétablir l'homéostasie. L'agression peut être d'origine:

® Exogène: infectieuse (bactéries, virus, parasites, champignons), tumorale, chimique, physique (traumatique, thermique, microcristaux, radique).

® Endogène: immunologique, hypersensibilité, secondaire à une nécrose tissulaire (IDM).

La réaction inflammatoire comporte des phénomènes : ® Locaux : cellulaires, humoraux, vasculaires. ® Généraux : PRI, hormones, hématologiques.

3) SYNDROME INFLAMMATOIRE:

Modifications biologiques systémiques survenant au cours des RI, principalement : augmentation de la Vitesse Sédimentaire, modification du tracé de l'électrophorèse des protéines sériques, modification du taux des PRI.

Les conséquences cliniques peuvent être:

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes	74

· Purement locales:

· Ou s'accompagner de signes généraux :

? Fièvre.

? Altération de l'état général : Amaigrissement ++.

4) INTERET:

® Prévalence: 25-30% des patients consultants ou hospitalisés. ® Témoigne d'une pathologie organique non spécifique.

® Marqueur évolutif de nombreuses maladies et permettra de confirmer

l'efficacité des traitements proposés.

® Valeur discriminative de certains marqueurs.

® Gravité : état de choc avec SDMV si RI généralisée.

5) PHYSIOPATHOLOGIE: Quatre séquences d'évènements complexes et intriqués composent la RI:

1. Phase d'initiation.

2. Phase d'amplification.

3. Phase de stabilisation.

4. Phase de résolution.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes	75

1) INITIATION : fait suite à un signal de danger d'origine exogène ou endogène et qui met en jeu des effecteurs primaires.

Figure 11: Phase d'initiation du syndrome inflammatoire.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes 2) AMPLIFICATION : mobilisation et l'activation d'effecteurs secondaires.	76
Figure 12: Phase d'amplification du syndrome inflammatoire (pré activation des cellules inflammatoires).
Belaouar Hamza/Lamri Adlène
Chapitre 3: Etude de quelques syndromes AMPLIFICATION (suite):		77
Figure 13: Phase d'amplification du syndrome inflammatoire (activation des cellules inflammatoires).
Belaouar Hamza/Lamri Adlène

78

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes

Belaouar Hamza/Lamri Adlène

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes 3) STABILISATION : Par neutralisation des facteurs de l'inflammation. 4) REPARATION ou RESOLUTION : tend à restaurer l'intégrité du tissu agressé.	79
Tableau 6 : répartition de la réponse inflammatoire.
Belaouar Hamza/Lamri Adlène

6) MARQUEURS BIOLOGIQUES DU SYNDROME INFLAMMATOIRE: a. VITESSE DE SEDIMENTATION(VS):

VS : distance parcourue en une heure par des hématies sédimentant dans un tube sous l'action de la gravité.

C'est un marqueur classique du Syndrome inflammatoire. ® Méthode de Westergren (Fahreus, 1920);

· Simple, rapide, économique.

· Dépistage et suivi du SI.

Mesure VS à la 2^e heure: pas d'intérêt spécifique. > Le résultat de la lecture de la VS dépend :

® Des hématies ; nombre, forme et volume.

® Du plasma : facteurs qui favorisent la formation de rouleaux de sédimentation :

· Protéines asymétriques lourdes chargées négativement : le Fibrinogène ++, les L- et ã-globulines et #177; á2-globulines.

· chaleur et acidose.

® De l'hématocrite : influence la VS à la 2°heure. ® Non influencée par la température corporelle. > VS : DELAIS DE MODIFICATIONS:

® Fibrinogène ++ (80%) : s'élève en 3-4 jours et retour à la normale plusieurs semaines après une infection.

® VS = indicateur tardif du SI avec une cinétique très lente.

® VS = marqueur global et indirect du SI.

® VS non spécifique du SI.

VS : VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES ET VALEURS NORMALES A LA 1^ère HEURE:

Age Hommes Femmes

< 50 ans 15 mm 20 mm

> 50 ans 20 mm 30 mm

Tableau 7 : Variation de la VS du Fibrinogène selon l'âge et le sexe.

> FACTEURS ABAISSANT LA VS :

· Anomalie des GR : microcytose, polyglobulie, hémoglobinopathie.

· Hémolyse: Haptoglobine diminue.

· Hypofibrinémie: fibrinolyse.

· Syndrome néphrotique et fuites urinaires de protéines.

· Hypogammaglobulinémie Hyperviscosité.

· Cryglobulinémie.

· Leucocytose > 50 000 /mm3.

· Corticoïdes.

· Cachexie.

· Mesure VS plus de 2H après le prélèvement.

> FACTEURS AUGMENTANT LA VS :

· Âge avancé.

· Sexe féminin.

· Grossesse.

· oestrogènes (via fibrinogène).

· Anémie si Ht < 30%.

· Macrocytose.

· Hypogammaglobulinémie.

· Hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie.

· Héparine.

· Insuffisance rénale.

· Insuffisance cardiaque.

· Tube non vertical.

· VS élevée : peut refléter un syndrome sédimentaire uniquement.

· VS normale : n'élimine pas un syndrome inflammatoire. b. MODIFICATIONS DE L'HEMOGRAMME :

® Anémie ;

· Normochrome, normocytaire puis microcytaire, arégénérative et modérée dès la 3^e semaine.

· Fer sérique bas, ferritinémie élevée, transferrine abaissée (CPT normale ou basse).

· Séquestration de fer par les macrophages.

® Thrombocytose.

® Hyperleucocytose à neutrophile > inconstante. ® Action des growth factors et IL-1 sur la moelle osseuse. c. MODIFICATIONS NON SPECIFIQUES :

o LECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES :

> Signification :

® Hyper alpha globulinémie évoque un SI ;

· Migrent en a 1 : Orosomucoïde, Alpha chymotrypsine.

· Migrent en a 2 : Haptoglobine, Céruléoplasmine.

® Migrent en Bêta : Fibrinogène, Bêta globulines.

® Migrent en Gamma : CRP, y-globulines.

® Fibrinogène et CRP ne modifient pas le tracé.

® L'albumine = PRI négative.

® Explore aussi :

· La fonction hépatique.

· L'état nutritionnel.

® L'interprétation est difficile en cas ;

· Entéropathie exsudative.

· Syndrome néphrotique.

· Malnutrition protéique.

· Insuffisance hépatocellulaire.

® Délai de modifications : Très lent et peu spécifique.

® Examen peu sensible mais permet d'identifier "au coup d'oeil".

® Hyper alpha globulinémie et hypoalbuminémie en rapport avec un SI.

® Gammapathie poly- ou monoclonale =:). augmentation de la VS.

® un bloc h évocateur d'une cirrhose.

® EPP = marqueur global et indirect de l'inflammation. Quel marqueur idéal de la réaction inflammatoire ?

® Le marqueur idéal de la réaction inflammatoire doit avoir les qualités suivantes:

· Rapport exclusif avec la réaction inflammatoire.

· Non lié à la cause de l'inflammation.

· Cinétique rapide.

· Augmentation significative pour une RI modérée.

· Augmentation proportionnelle au degré de la RI.

· Dosage facile, reproductible, standardisable.

· Coût modéré du dosage.

· Excellentes VPP et VPN.

7) PROTEINE DE LA REPONSE INFLAMMATOIRE (PRI): > ACUTE PHASE PROTEINS:

Les PRI = protéines dont le taux varie au moins de 25% lors de la réaction inflammatoire. Aucune PRI parfaite.

> MODIFICATION DES TAUX DES PRI:

· AUGMENTATION - PRI ? : V' Protéine C-réactive (CRP).

V' Protéine sérique amyloïde A (SAA).

V' Orosomucoïde (á1-glycoprotéine acide). V' á2-macroglobuline.

V' Procalcitonine (PCT).

V' á2-macroglobuline.

V' Anti-protéases ; á1-antitrypsine; á1-antichymotrypsine.

V' Protéines de transport ; Céruléoplasmine; Haptoglobine.

V' Fractions du complément ; C3; C4; C1-INH (inhibiteur) ; Facteur B.

V' Protéines de la coagulation et fibrinolyse;

· Fibrinogène; Plasminogène; Protéine S.

· Activateur tissulaire du plasminogène.

· Inhibiteur de l'activateur du plasminogène.

· DIMINUTION - PRI È: V' Albumine.

V' Transferrine.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes		84

V' Apolipoprotéine A1.

V' Préalbumine.

V' á-foeto-protéine (fetuine).

V' Facteur XII.

V' Insulin-like growth factor I (IGF-I). > Propriétés des PRI:

® Production ++ FOIE.

® Influence principale de IL6 ++, IL1, TNFá. ® Rôle de défense;

· Opsonisation.

· activation du système du complément.

· élimination de substances toxiques.

· transport protéines.

· inhibition protéases.

> PROPRIETES BIOLOGIQUES DES PRI ? :							PROTEINE
GROUPE	MOBILITE ELECTROPHORETIQUE	DEMI-VIE (JOUR)	CONCENTRATION (g/l)	VARIATIONS PATHOLOGIQUE		OROSOMUCOIDE
II	a 1	2,3	0,5-1	1,5-2,5		á 1 ANTITRYPSINE
II	a 1	4,0	1,5-3			á 1 ANTICHYMOTRYPSINE
II	a 1	?	0,2-0,5			SERUM AMYLOID A
IIII	a1	1,0	10x10-^3			HAPTOGLOBINE
II	a 2	4,0	0,8-2	3-8		CERULOPLASMINE
I	a 2	2,5	0,3-0,6			FIBRINOGENE
II	13-y	4-6	2-4			CRP
III	y	1,0	<0,006	0,015-0,3

Tableau 8 : Propriétés biologiques des protéines inflammatoires.

> Problèmes rencontrés avec les PRI?

® L'amplitude de variation au cours de la RI est différente d'une PRI à l'autre.

· x 1,5 : fraction C3, Céruléoplasmine.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes		85

· x 2- 4 : Orosomucoïde, á1-antitrypsine, á1-antichymotrypsine, fibrinogène, haptoglobine.

· x 1000: CRP, SAA.

· Diminué : Albumine, Transferrine.

® La cinétique de variation des protéines non homogène.

· Rapide : CRP, SAA, Alpha-1-antichymotrypsine.

· Plus lente pour les autres PRI.

· L'Albumine a une demi-vie de 15-20 j et la pré-Albumine de 2 jours. ® La réponse aux ttt non identique.

· La CRP n'est pas modifiée par les corticoïdes.

® L'association de plusieurs situations pathologiques peut aboutir à des valeurs normales ou basses pour certaines protéines:

· TRF et carence martiale; dénutrition protéique.

· Haptoglobine et hémolyse.

· Orosomucoïde et fuite urinaire de protéines (moindre poids moléculaire).

· C3 et activation du complément par les CIC (baisse) et la RI (hausse).

· Albumine et fuite protéique; dénutrition.

· PRI et insuffisance hépatiques.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes				86
						Tableau 9: Facteurs susceptibles de modifier le dosage sérique des protéines de l'inflammation. + HAPTOGLOBINE: ® Alpha 2 glycoprotéine synthétisée par le foie et qui se combine à l'Hb libre pour le recyclage du fer. ® Délais de modifications; · Cinétique lente ? Redondance avec la VS. · Variant parallèlement à l'Orosomucoïde (x1, 3 en pourcentage). · Augmente après 3-4 jours et 1/2 vie 3 à 6 j. ® Variations physiologiques; · Hausse: ? Réaction inflammatoire chronique. · Baisse: ? Hémolyse; Traitement par la Dapsone (hémolyse).
Belaouar Hamza/Lamri Adlène
Chapitre 3 : Etude de quelques syndromes o Nouveau né. o Insuffisance hépatique très sévère (TP < 50%). ® Permet (avec la CRP) : · d'infirmer un SI à VS accéléré. · ou d'affirmer un SI à VS normale. · Diagnostic des syndromes hémolytiques (LED, anémie hémolytique auto immune...). TRANSFERRINE : PRI 0: ® Protéine de transport du fer, synthétisée par le foie. ® Délai de modification : · Lent. · Augmente après 3-4 jours et 1/2 vie de 8 jours. ® Diagnostic des carences martiales. ® Utile au dépistage des hémochromatoses. ® Variations physiologiques; · Varie peu avec l'âge, régulé par les niveaux de fer. · Augmentation de sa synthèse pendant la grossesse (oestrogènes). · Le taux varie chez l'adulte sain de 2 à 3 g/l. ® Baisse; · RI de façon parallèle à l'albumine. · Dénutrition, carence en vit C. · Insuffisance hépatocellulaire. · Fuite protéique (glomérulaire, intestinale, brûlures). ® Hausse; · Carence martiale. · Hépatite virale.		87
			Belaouar Hamza/Lamri Adlène

Chapitre 3 : Etude de quelques syndromes · Oestrogénothérapie. · Thiazidiques. · Hypoandrogénie. v FERRITINE: ® Famille des isoferritines, protéines de haut PM: · Intracellulaires, réserve échangeable du fer. · Ou sériques de contenu faible en fer. ® Délai de modification : Lent. ® Variations physiologiques; · Homme : 30-300 ug/l. · Femme : 20 à 200 ug/l. · Basse à la puberté son taux augmente avec l'âge. ® Diagnostic de la carence martiale et des surcharges en fer. ® N'est pas un marqueur de l'inflammation en première intention. ® Baisse: · Carence martiale. ® Hausse: · Syndromes inflammatoires. · Maladie de Still (très spécifique). · Anomalie de l'érythropoïèse. · Lyse cellulaire aiguë : infarctus, hépatite, rhabdomyolyse, hémolyse. · Cirrhose, hépatocarcinome. · Hémochromatose. v ALPHA -1 - ANTICHYMOTRYSINE: ® 6-6 Alpha-1-antichymotrypsine. ® Anti protéase dont la synthèse est hépatique.		88
			Belaouar Hamza/Lamri Adlène

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Chapitre 3 : Etude de quelques syndromes

® La demi-vie courte= 2 jours.

® Taux habituel = 20,3-0,6 g/l.

® Augmentation précoce en de SI : 1 à 2 g /l.

® Marqueur le plus sensible et le plus spécifique de la RI (VPN 95%).

v FRACTION C3 DU COMPLEMENT:

® Activation en cascade des protéines du complément au cours de nombreux processus : lyse cellulaire, opsonisation, activité des neutrophiles et monocytes etc.

® Synthèse foie et macrophage.

® Trois voies d'activation:

· classique, initiées par le complexe Ag-Ac.

· alterne, initiée par des substances naturelles (paroi bactérienne, venin..).

· voie des lectines.

· Carrefour : fraction C3 dont le clivage aboutit à la voie terminale et à action biologique.

® La fraction C3 baisse lorsque le complément est activé (présence de complexes immuns circulants):

· LED en poussée, PR avancée.

· Certaines infections: endocardite, infection à méningocoque coli.

· Anémie hémolytique.

· Glomérulonéphrite.

· Insuffisance hépatocellulaire sévère.

® La fraction C3 augmente dans les autres SI et en cas de cirrhose biliaire primitive.

® Son taux est de 0,15 à 2 g/l et ne varie pas avec l'âge.

v SAA (serum amyloïde A protein):

® Apolipoprotéine de type HDL épurant le cholestérol lors de la RI.

® Synthèse : foie, poumon, rein, rate, intestin.

Chapitre 3 : Etude de quelques syndromes		90

® effet chimiotactique pour les leucocytes et favorise leur adhésion sur les parois vasculaires.

® Peut être dégradée en protéine A amyloïde.

® Taux habituel = 2,5 mg /l.

® 1/2 vie courte = un jour.

® Augmentation précoce en cas de SI: 50-1000 mg /l.

® Serait plus spécifique et meilleure VPN que la CRP. ® Marqueur d'une évolution possible vers l'amylose. C - REACTIVE PROTEINE (CRP) :

® Protéine pentamérique non glycosylée dont la synthèse est hépatique sous l'action des cytokines (IL6 surtout).

® Connue depuis 1930 : protéine qui précipite en présence du polysaccaride (protéine - C) du pneumocoque.

® Prépare la phagocytose (opsonisation) en se fixant sur les cellules altérées et aux substances étrangères facilitant leur reconnaissance et leur élimination.

® Induit la sécrétion des cytokines et active le complément.

® Délais de modifications :

· Cinétique très rapide :

· S'élève dès la 8°heure et sa 1/2 vie est de 12 H.

· Peut varier d'un facteur 10 à 400.

® Variations physiologiques :

· Pas de modification avec l'âge.

· Non modifiée par les corticoïdes et immunosuppresseurs.

® La CRP ne fait pas partie des PRI impliquées dans la VS.

® Sa sensibilité permet de détecter des inflammations modérées comme les manifestations athéromateuses.

® L'élévation de la CRP est corrélée au risque de fracture de la plaque d'athérome et à celui d'infarctus du myocarde chez les patients souffrant de syndrome coronaire aigu.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes ® Baisse: · IHC (très sévère uniquement). ® Hausse: · Réaction inflammatoire jusqu'à 300 mg. · Infections : bactériennes ++. ® Témoin (diagnostique et efficacité thérapeutique) de l'infection. ® Marqueur d'évolutivité des pathologies inflammatoires. ® Excellent rapport coût / rentabilité diagnostique. ® Marqueur sérique le plus utile au clinicien pour confirmer et suivre un SI. 8) PROFIL PROTEIQUE: y' Concept né en 1984. y' Dosage de 3 PRI ? (CRP, HPT, ORO) -3 PRI È (pré ALB, ALB, TRF) - Fraction C3, IgA, IgG, IgM. y' Orienter la recherche en cas de SI inexpliqué. y' La lecture simultanée des variations des différentes protéines permet en plus : ® De palier aux plus beaucoup de variations (âge, sexe, cinétique). ® D'apprécier les variations d'amplitudes des protéines. ® De mettre en évidence des mécanismes contradictoires. ® De retrouver une anomalie des immunoglobulines. ® D'envisager ensuite un profil plus ciblé : · Profil protéique inflammatoire : (ORO, HPT, CRP) (CRP, HPT) (CRP, ORO). · Profil protéique hémolytique: (ORO, HPT). · Profil protéique nutritionnel : (AlB, ORO, préALB, RBP). ® Expression des concentrations en % des valeurs normales pour le sexe et l'âge. ® Aucun bénéfice : le meilleur profil ne donnera jamais un diagnostic.		91
			Belaouar Hamza/Lamri Adlène

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes

92

Figure 14,15: Profil protéique des protéines sériques inflammatoires. > Distinction infection - inflammation:

® PROCALCITONINE:

· Intéressante pour différencier les maladies inflammatoires non infectieuses des infections,

· Cinétique rapide (augmentation dès la 3^e heure).

· N'augmente pas au cours des poussées des principales affections inflammatoires, ni au cours des viroses.

· Augmente au cours des infections bactériennes, parasitaires ou fongiques sévères.

· Marqueur de gravité?

· Non pathognomonique d'infection bactérienne.

· Étude en association avec le tableau clinique et les autres anomalies biologiques.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes		93

9) DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

> Circonstances de découverte:

® Le plus souvent, le syndrome inflammatoire est associé à une pathologie connue ou aisément identifiable;

® Parfois mis en évidence chez des sujets sans affection évolutive connue mais présentant une altération de l'état général, une fièvre;

® Parfois de découverte fortuite chez un sujet asymptomatique.

> DIAGNOSTIC POSITIF:

® Il est purement biologique.

® Un syndrome inflammatoire est défini par :

· l'élévation d'au moins 2 protéines de l'inflammation.

· ou de la vitesse de sédimentation et d'une protéine de l'inflammation. > DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

® Un syndrome inflammatoire témoigne le plus souvent d'un processus pathologique.

® La démarche diagnostique passe systématiquement par;

· l'interrogatoire.

· l'examen physique.

· et la réalisation d'un bilan paraclinique.

® En pratique, 2 situations peuvent s'observer :

· SI est associé à une pathologie connue ou aisément identifiable.

· Aucune maladie ne semble expliquer le SI.

® Deux situations sont possibles:

· soit le SI est associé à une fièvre.

· soit il est associé à une AEG.

· fièvre et AEG peuvent coexister.

Chapitre 3 : Etude de quelques syndromes	94

> Le syndrome inflammatoire est associé à une symptomatologie fébrile :

® Recherche d'une infection systématique.

® CRP.

· Supérieure à 100 mg + PPN : infection bactérienne dans 85% des cas dans les fièvres prolongées (réserve pour Horton).

· Marqueur d'efficacité des antis infectieux grâce à sa cinétique rapide.

® Affections parfois silencieuses sur le plan clinique.

® Endocardite subaiguë.

· Impose la réalisation d'hémocultures répétées.

· Échographie cardiaque (ETO ++).

> Maladies systémiques et connectivites.

® Etape difficile en raison de la richesse des étiologies possibles et de l'incertitude diagnostique liée aux formes de début ou aux formes atypiques.

® Maladies systémiques et connectivites ;

· Polyarthrite rhumatoïde (FR, Radio squelette) :

® CRP augmente > 40 mg plus sensible de l'activité que VS, haptoglobine et fibrinogène.

® CRP restant élevée : indice de progression rapide des lésions radiologiques.

® Dosage SAA ou á1-antichymotrypsine dépiste les PR en activité avec CRP normale (synovite).

· Syndrome Gougerot-Sjögren (biopsie salivaire) :

® Gammapathie polyclonale (hyper IgG) VS élevée.

® CRP normale ou basse.

® Les autres PRI varient peu.

· Maladie lupique (FAN, anti-DNA natifs) ;

® VS élevée (> 80mm/h dans 50%).

® VS négligeable => rechercher une Cryoglobulinémie. Belaouar Hamza/Lamri Adlène

Chapitre 3 : Etude de quelques syndromes		95

® Gammapathie polyclonale : 75% des cas.

® Anémie inflammatoire ou hémolytique fréquente.

® Leucopénie avec lymphopénie < 1500 / ml et thrombopénie < 100 000 /ml.

® CRP normale ; si élevée rechercher une infection.

® SAA peut être élevée.

® La baisse du complément précède une poussée.

· Sclérodermie ;

® VS normale si élevée rechercher une hyper gamma globulinémie.

® CRP normale, SAA discrètement augmentée. ® Autres PRI négligeables.

· Dermatopolymyosites ;

® VS légèrement augmentée.

® CRP négligeable si élevée rechercher une infection.

® PRI négligeable et si élevées rechercher un cancer.

· Maladie de Horton et PPR ;

® VS peut dépasser 100 mais peut être normale < 20 mm dans 8,5 % des cas (le pronostic oculaire est le même).

® La CRP (et SAA) permet d'infirmer ou non la persistance d'activité de la maladie devant une VS négligeable.

· Autres Vascularités (Takayashu, PAN, Churg-Strauss) ;

® VS et PRI élevée + Gammapathie polyclonale.

® CRP corrélée à l'activité de la maladie.

® Pas de SI, si atteinte muqueuse localisée.

Chapitre 3: Etude de quelques syndromes	96