Les facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux en Afrique: cas du Bénin

4.3.3 : Le niveau d'instruction de la femme.

Le niveau d'instruction confirme au niveau net son influence significative observée au niveau brut sur la discontinuité des soins obstétricaux. Ainsi, au niveau national, toutes choses égales par ailleurs, comparés aux femmes sans niveau, les femmes de niveau secondaire ou plus ne courent pratiquement aucun risque de discontinuité des soins obstétricaux. Les résultats montrent l'absence de différence significative entre les risques de discontinuité des femmes sans niveau et celles de niveau primaire. Après l'introduction de l'accessibilité et de la qualité des services dans le modèle, les rapports de risque de discontinuité entre les femmes sans niveau et celles de niveau secondaire ou plus a diminué de près de 47 % passant de or=0,15 à or=0,08. Cela traduit le fait que les femmes les plus instruites disposent en général des niveaux de revenus plus élevés, elles sont plus informées sur le bien fondé des soins obstétricaux et exigeront probablement des soins de bonne qualité pendant les CPN.

En milieu urbain, nous trouvons qu'il n'y a plus de différence significative entre les risques de discontinuité des femmes de niveau secondaire et plus et celles sans niveau. Ce résultat conforte une fois encore notre conclusion selon laquelle, le simple fait de résider en milieu urbain offre des avantages en termes de disponibilité, d'accessibilité et de qualité des services indépendamment de certaines caractéristiques individuelles dont notamment le niveau d'instruction. En milieu rural par contre, le niveau d'instruction n'a pas d'influence significative sur la discontinuité des soins obstétricaux. Cela pourrait provenir du fait que la majorité des femmes enquêtées en milieu rural est sans niveau d'instruction.

4.3.4 : La qualité des services obstétricaux.

Au niveau net, la qualité des services obstétricaux influence très significativement la discontinuité des services obstétricaux. Les femmes ayant reçu des services obstétricaux de bonne qualité courent 80 % moins de risque de discontinuité que leurs homologues ayant reçu des services de mauvaise qualité. Il n'y a par contre pas de différence significative entre les risques de discontinuité des femmes ayant reçu des services obstétricaux de qualité acceptable ou plutôt acceptable et celles ayant reçu des services de mauvaise qualité. Le fait de recevoir des services obstétricaux de bonne qualité donne une certaine confiance à la femme vis-à-vis du dispositif médico-sanitaire et peut donc l'encourager à y avoir recours pendant l'accouchement. Par contre, une femme ayant reçu des services obstétricaux de mauvaise qualité pourrait ne pas réitérer sa confiance au prestataire lors des consultations ultérieures ou de l'accouchement. Nous rappelons que la qualité des services dépend aussi du comportement et de l'attitude de la femme au début de la grossesse car avant de prétendre obtenir certains services obstétricaux, il faut au préalable qu'elle en manifeste la demande. Ainsi, une femme qui consulte un prestataire de soins obstétricaux pendant la grossesse éprouve un début de confiance à ce prestataire.

Pour A. Prual (1999), «À la Jamaïque, une étude a montré que 68 % des décès maternels survenus entre 1981 et 1984 avaient une ou plusieurs causes évitables dont 58 % de la faute des personnel de santé. En Tanzanie, sur une série de 80 décès maternels survenus à l'hôpital, 30 étaient dus au manque de prise en charge des facteurs de risque pourtant dépistés, 9 à des facteurs liés au personnel, 9 à des pathologies graves mal ou non prises en charge, 2 à l'administration de plantes locales, les autres étant dus au manque de matériel ou de sang. Dans une étude similaire menée au Niger, des résultats semblables ont été trouvés : de nombreux facteurs de risque n'étaient pas recherchés bien que le dossier de CPN clair et opérationnel ait été conçu pour que les personnels pratiquant la CPN quelle que soit leur qualification les identifient et identifient les femmes à risque. Chez près de la moitié des femmes enceintes examinées par les sages-femmes lors d'une enquête sur la qualité des soins prénatals, la taille et la pression artérielle n'étaient pas mesurées, les oedèmes et un saignement vaginal pas recherchées. La parité, l'âge, les antécédents de césarienne, des antécédents de fausses couches n'étaient pas recherchés chez environ 15 % des consultantes. De même dans l'étude burkinabè, lorsqu'un facteur de risque était dépisté, les actions n'étaient pas systématiquement entreprises ; lorsqu'elles l'étaient, elles ne correspondaient pas systématiquement aux besoins... »

Cette confiance mérite cependant d'être entretenue par un bon accueil, des temps d'attente relativement courts et des services de bonne qualité. Ce sont ces éléments qui peuvent amener la femme à revenir vers le prestataire en cas d'accouchement. Dans le cadre de notre étude, ne disposant pas de tous les éléments nécessaires pour appréhender la qualité des services dans toutes ses dimensions, nous avons supposé que le fait pour une femme d'avoir effectué normalement ses visites prénatales, d'avoir subi tous les tests et les examens nécessaires pendant la grossesse et d'avoir reçue une éducation sanitaire, signifie qu'elle a reçu des services de bonne qualité. En accouchant avec l'aide d'un personnel qualifié après avoir effectué normalement ses consultations prénatales, en dehors de la routine, cela prouve que la femme a fait confiance au système de santé du début jusqu'à la fin du processus, d'où la continuité des soins.

Une analyse selon la distinction urbain/rural montre qu'en milieu urbain, la qualité des services ne permet de différencier les femmes en termes de discontinuité alors qu'en milieu rural, elle constitue un facteur de différenciation. En milieu rural, toutes choses égales par ailleurs, les femmes ayant reçu des services obstétricaux de bonne qualité courent 89 % moins de risque de discontinuité que les femmes ayant reçu des services de mauvaise qualité. Ces différences sont dues au fait que la qualité des services obstétricaux est bonne en milieu urbain si bien qu'elle ne constitue pas un facteur de différenciation ce qui n'est pas le cas en milieu rural. En effet, malgré, les mesures mises en oeuvre au Bénin pour inciter le personnel qualifié de santé à aller exercer en milieu rural, beaucoup d'agents de santé surtout les plus qualifiés, sont parfois réticents à y aller. Certains agents qualifiés de santé préfèrent exercer leur profession en milieu urbain parceque le fait d'y résider leur permet d'exercer de façon privée leur profession de médecin, d'infirmier ou de sage-femme en créant une clinique privée. L'avantage de la résidence urbaine, dans ce cas de figure, c'est qu'elle permet d'être en contact avec une clientèle nombreuse qui non seulement possède la culture de la fréquentation des services de santé^48(*), et se caractérise donc par une forte demande de services de santé de toutes sortes, mais possède également un pouvoir d'achat élevé. Cela permet aux professionnels de santé de gagner des revenus supplémentaires indépendamment du salaire qu'ils perçoivent auprès de l'administration publique. Cet état des choses s'est amplifié avec la libéralisation du secteur de santé et l'autorisation de la création de cliniques privées dont la majorité est d'ailleurs concentrée en milieu urbain en raison des arguments ci-dessus évoquées. Cette situation n'est pas de nature à favoriser l'amélioration de la qualité des services en milieu rural. Au contraire, ce sont parfois les personnels de santé les moins qualifiés que « l'on envoie^49(*) » dans certains milieux ruraux parceque les mieux qualifiés n'acceptent pas d'y aller de peur de perdre les avantages qu'ils obtiennent en exerçant en milieu urbain.

* ⁴⁷ Bien que depuis quelques années quelques uns se sont sédentarisés.

* ⁴⁸ Selon A. Prual (1999), « ... les bas taux de fréquentation des services de santé en milieu rural témoignent à la fois des difficultés d'accès liés à la géographie, de difficultés d'accès liés à l'environnement social et culturel et peut-être d'une moindre perception par les femmes rurales de l'utilité des services offerts par les structures sanitaires ».