Les facteurs explicatifs de la discontinuité des soins obstétricaux en Afrique: cas du Bénin

1.3.3 : Définition des principaux concepts.

Les principaux concepts utilisés dans ce travail sont :

J Soins obstétricaux

J Recours aux soins prénatals

J Discontinuité des soins obstétricaux

J Caractéristiques propres des femmes,

J caractéristiques du ménage

J modèle culturel.

J Accessibilité et qualité des services obstétricaux

J Contexte.

1.3.3.1 : Soins obstétricaux.

De manière générale, selon l'OMS qui constitue la référence en matière de définition des concepts relatifs à la santé maternelle et infantile, les soins obstétricaux comprennent généralement les soins dispensés à la femme ou à la future mère (les adolescentes) avant la conception, les soins dispensés pendant la grossesse (soins prénatals) et les soins dispensés pendant et après l'accouchement (soins post-partum). On y ajoute les soins aux nouveaux-nés (soins postnatals), la planification familiale, les soins en cas d'avortement et la prévention des maladies sexuellement transmissibles dont l'infection à VIH/Sida.

Par soins obstétricaux, nous entendons les soins prénatals et à l'accouchement. Il s'agit des soins que l'OMS (1991) appelle « les soins obstétricaux essentiels de base et les soins obstétricaux complets »

Avant la conception, il est nécessaire de faire aux adolescentes une éducation sexuelle ou en planification familiale afin de les amener à respecter leur corps et la vie et à mieux prendre conscience de leurs responsabilités. Cela leur permettra non seulement d'éviter les grossesses non désirées, les avortements et les MST/Sida mais aussi d'avoir une bonne alimentation afin de prévenir les risques d'anémie pendant leurs futures grossesses.

Les soins prénatals constituent tous les soins dispensés durant la grossesse. Ces soins sont sensés répondre aux besoins psychologiques et médicaux de la femme enceinte. En effet, selon l'OMS (1997), des visites de contrôle prénatals sont nécessaires pour établir un lien de confiance entre la femme et le pourvoyeur de soins, pour personnaliser les messages de promotion de la santé, pour identifier et prendre en charge tout risque de complications. Les visites prénatales constituent l'occasion de fournir des services essentiels pour toute femme enceinte, notamment, la vaccination à l'anatoxine antitétanique, la prévention de l'anémie par une éducation à la nutrition et la fourniture de cachets de fer ou d'acide folique. Selon l'OMS, dans les pays en développement, les soins prénatals comportent quatre composantes principales ;

Le dépistage des risques pour connaître les femmes qui sont les plus exposées à une issue défavorable de la grossesse et de l'accouchement et leur prise en charge appropriée ;

Le dépistage et le traitement des affections connexes ;

La protection de la nutrition et de la santé de la mère ;

L'éducation sanitaire concernant l'accouchement sans risque et la reconnaissance précoce et le traitement des complications. En effet, c'est très souvent pendant les consultations prénatales, notamment durant la première, que les femmes reçoivent une éducation sanitaire qui, entre autres, met en évidence l'importance de la continuité des soins.

En ce qui concerne les soins à l'accouchement, elles doivent être selon l'OMS, avant tout sûrs et hygiéniques. L'OMS recommande en outre de veiller pendant l'accouchement, à l'hygiène personnelle de la femme qui accouche et du personnel soignant ainsi qu'à la propreté de l'environnement et des objets utilisés durant l'accouchement, d'où la nécessité de la promotion des programmes visant les « trois propres » (mains, région périnéale et ombilicale). Par ailleurs, certaines mesures particulières devraient être prises pendant l'accouchement pour prévenir toute infection de la patiente et du personnel soignant dans les régions à forte prévalence des virus du Sida, de l'hépatite B et C. Les soins à l'accouchement permettent ainsi de vite dépister les éventuelles complications à l'accouchement et leur meilleure prise en charge. La plupart des décès maternels et une grande partie de la morbidité chronique résultant de l'accouchement sont dus à l'impossibilité d'obtenir en temps opportun l'aide acquise en cas de complications pendant l'accouchement. Selon l'OMS (1998), « Près de la moitié des décès pendant le post-partum surviennent dans la journée qui suit l'accouchement et 70 % dans la semaine qui suit (Abou Zahr, 1997). ...Dans les zones rurales de Tanzanie, 84 % des femmes ayant donnée naissance à un enfant chez elles avaient l'intention d'accoucher dans un centre de santé mais elles ne l'ont pas fait à cause de la distance et de l'absence de moyens de transport (G. Biego et collaborateurs, 1995)  » Dans le même ordre d'idées, selon l'UNICEF (2001), « Women are most in need of skilled care during delivery and the immediate postpartum period, when roughly three quarters of all maternal deaths occur^26(*). »

Dans le cadre de ce mémoire, lorsque nous parlerons de soins obstétricaux, nous voulons signifier tous les soins que reçoit une femme pendant la grossesse et l'accouchement et qui concernent sa grossesse ou qui en résultent. Lorsque ces soins sont dispensés par un personnel qualifié (médecin, sage-femme ou infirmière), elles seront dites de bonne qualité, et lorsque les soins reçus ne sont dispensés par aucun de ces agents, les soins seront considérés comme de mauvaise qualité.

Il faut préciser que la qualité des soins obstétricaux, renvoie de manière plus détaillée aussi à tous les soins dont une femme doit bénéficier pour avoir un accouchement normal et sans beaucoup de risques de complications.

1.3.3.2 : Recours aux soins prénatals.

Ce concept désigne le fait pour une femme d'avoir effectué ou pas au moins une consultation prénatale pendant sa dernière grossesse.

Pour le «recours aux soins prénatals » nous utiliserons une variable à deux modalités :

i) le fait pour une femme de n'avoir effectué aucune consultation prénatale,

ii) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une consultation prénatale^27(*).

1.3.3.3 : Discontinuité des soins obstétricaux.

La discontinuité s'oppose à la continuité. En planification familiale, la continuité exprime le fait qu'un individu puisse obtenir le contraceptif et/ou le service dont il a besoin à tout moment et en tout lieu. La continuité de soins est une séquence logique des soins observés soit par rapport à un même prestataire (le patient consulte le même médecin) ou par rapport à un type de soins particulier (par exemple, les soins prénatals doivent déboucher sur des soins adéquats à l'accouchement).

A l'opposé, la discontinuité est une rupture dans le processus d'acquisition des soins obstétricaux définis par les normes médicales en vigueur.

Ainsi, nous parlerons de discontinuité des soins obstétricaux pour désigner la rupture dans le processus de la prise en charge médicale de la grossesse et de l'accouchement (Beninguisse, 2004, à venir), peu importe la durée de la grossesse à la survenance de cette rupture. En d'autres termes, la discontinuité des soins renvoie par exemple à une femme qui n'a pas effectué le nombre minimal requis de visites prénatales avant l'accouchement. La discontinuité des soins renvoie aussi à une femme qui a commencé ses visites prénatales et qui par la suite n'est plus revenue accoucher dans un établissement sanitaire. Nous voyons bien que dans les deux cas, la femme court un risque élevé de morbidité et de mortalité maternelles. Que ce soit la femme qui a effectué ses visites normalement mais qui n'est pas revenue accoucher dans un établissement sanitaire ou celle qui n'a pas effectué normalement les visites prénatales et qui fini par accoucher dans un centre de santé, le risque de complications existe, à la différence que la nature et le degré de gravité de la complication seront différentes. Selon l'OMS (1997), « Une grossesse n'est jamais sans risque : toute femme enceinte même si elle est bien nourrie et instruite, peut connaître des complications soudaines et très graves qui nécessitent des soins obstétricaux de haute qualité. Des tentatives pour prévoir ces problèmes avant qu'ils ne surviennent n'ont pas été très fructueuses, puisque la plupart des femmes connaissant des problèmes n'entrent dans aucune des catégories à hauts risques. Par conséquent, les programmes de santé maternelle doivent chercher à assurer à toutes les femmes l'accès aux services essentiels.».

Pour la « discontinuité entre soins prénatals et soins à l'accouchement » nous utiliserons également une variable à deux modalités :

i) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une visite prénatale et d'avoir accouché avec l'aide d'un personnel qualifié. (continuité) ;

ii) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une visite prénatale et d'avoir accouché sans l'aide de personnel qualifié. (discontinuité).

1.3.3.4 : Caractéristiques propres ou individuelles des femmes.

Ce concept renvoie aux caractéristiques intrinsèques des femmes notamment, l'âge, la parité atteinte, le niveau d'instruction. On peut y ajouter les antécédents médicaux qui font partie de ce que Beninguisse (2003) appelle « le capital santé » notamment la nature (bonne ou mauvaise) de la fréquentation passée des services de santé, le comportement de la femme lors des grossesses antérieures et les cas d'avortement éventuels effectués par cette femme dans le passé. Nous appréhendons les antécédents obstétricaux dans ce travail par les antécédents de césariennes.

1.3.3.5 : Caractéristiques du ménage.

Les caractéristiques du ménage renvoient non seulement au statut de la femme dans le ménage (lien de parenté avec le chef de ménage, activité de la femme), mais aussi aux moyens matériels et financiers du ménage. Dans cette étude, les caractéristiques du ménage seront appréhendées par le niveau de vie du ménage^28(*).

1.3.3.6 : Modèle culturel.

Le modèle culturel désigne l'ensemble des valeurs traditionnelles, culturelles et ancestrales auxquelles s'identifie la femme et qui fondent ses croyances, ses comportements et sa vision des choses. L'ethnie, le milieu de socialisation pendant l'enfance, la religion sont les principales variables qui peuvent permettre d'appréhender le modèle culturel auquel s'identifie un individu. Dans cette étude, le modèle culturel sera apprécié à l'aide de l'ethnie et du milieu de socialisation de la femme pendant l'enfance.

1.3.3.7 : Accessibilité et qualité des services obstétricaux.

L'accessibilité des soins renvoie à tout ce qui peut permettre à la femme d'obtenir facilement les soins obstétricaux en tout temps et en tout lieu. Ce concept renvoie généralement à deux autres : l'accessibilité financière qui se rapporte au coût en argent des soins obstétricaux pour la femme et l'accessibilité géographique qui se rapporte à la distance et aux obstacles naturels parfois rivières, montagnes ou pistes accidentées que doit parcourir la femme avant de pouvoir obtenir les soins obstétricaux.

Dans le cadre de notre travail, nous considèrerons la distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme et le centre de santé maternelle et infantile (SMI) le plus proche^29(*) pour appréhender l'accessibilité géographique.

La qualité des soins obstétricaux quant à lui renvoie à la qualité du personnel (disponibilité de médecins, de sages-femmes et d'infirmiers qualifiés), à la qualité des équipements (médicaments essentiels, salle d'accouchement bien équipé, kit de césarienne etc....) et aux relations interpersonnelles entre les prestataires de soins obstétricaux et les femmes.

Faute de données appropriées pour appréhender la qualité des services de façon adéquate, nous parlerons de qualité des services dans ce travail pour désigner le fait qu'une femme enceinte s'est faite consulter et/ou accoucher par un personnel qualifié de santé.

La variable de mesure de la qualité de la visite prénatale : elle est issue d'une variable comportant deux modalités

i) le fait que la femme ait subit au cours de la visite : une prise du poids, de la taille, de sang ; une mesure de la tension artérielle ; le test d'urine et l'administration du VAT ; une éducation sanitaire^30(*) (bonne visite).

ii) le fait que la femme n'ait subi aucun des éléments ci-dessus énumérés (mauvaise visite)

La variable d'accessibilité géographique des services de soins obstétricaux se mesure à l'aide de la distance qui sépare le lieu d'habitation de la femme et le centre de santé maternelle et infantile le plus proche : elle comprend quatre modalités

i) Centre de santé se trouve sur place

ii) Centre de santé situé à une distance 5 km ;

iii) Centre de santé situé à une distance comprise entre 5 et 15 km ;

iv) Centre de santé situé à une distance 15 km.

1.3.3.8 : Contexte.

Dans cette étude, ce concept renvoie au milieu de résidence ou au département de résidence.

1.3.4 : Schéma d'analyse.

? Milieu de résidence ? Département de résidence AccessibilContexte

alité des services obstétricModèle culturel

aux

résidence

? Distance entre domicile et centre de SMI le plus proche

? Qualité des services obstétricaux

Discontinuité des soins obstétricaux

Niveau de vie du ménage

? Appartenance ethnique

? Milieu de socialisation

urel

eu de socialisation

.

? Age

? Parité

? Antécédent de césarienne

? Niveau d'instruction

Facteurs

prédisposants

Facteurs

facilitants

Contexte

Nombre de CPN effectuées

Dans le prochain chapitre, nous présenterons dans un premier temps les sources de données que nous envisageons d'utiliser pour falsifier notre théorie principale, puis nous évaluerons dans un second temps la qualité de ces données pour finir par la présentation des méthodes d'analyse retenues pour l'étude.

* ²⁶ Notre traduction : Les femmes ont le plus besoin de soins de qualité pendant l'accouchement et durant les tous premiers jours du post-partum, période au cours de laquelle survient environ ¾ des décès maternels.

* ²⁷ Pour cette modalité, nous avons distingué deux sous modalités notamment i) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins une CPN sans atteindre les 4 consultations recommandées par l'OMS et ii) le fait pour une femme d'avoir effectué au moins les 4 consultations recommandées.

* ²⁸ Indicateur composite qui sera construit à partir des caractéristiques socio-économiques des logements, la possession de certains biens matériels et de l'activité de la femme et du conjoint.

* ²⁹ Valable surtout en milieu rural car en milieu rural il existe rarement plus d'un centre de SMI alors qu'en milieu urbain, le fait qu'il existe souvent plusieurs centres de SMI peut pousser la femme à choisir de fréquenter un centre autre que celui le plus proche de son lieu d'habitation peut-être parce que ce dernier fournit des services obstétricaux de meilleure qualité ou pour des raisons de convenance personnelles.

* ³⁰ Désigne le fait que pendant la grossesse du dernier enfant, la femme ait été informée sur les complications de grossesse et sur l'endroit où elle peut aller en cas de complications.