CHAPITRE QUATRIEME:
DISCUSSIONS
· La fréquence :
Dans notre série d'étude, nous avons
observé une fréquence générale de coma
fébrile de 10,3 % ; ce qui correspond aux données de NYEMBO
M, dans son étude sur la prise en charge de comas aigues fébriles
chez les enfants de moins de 5 ans admis à l'HGR/INDU, avait
observé une fréquence de 10,2% de cas pendant la période
de son étude. [23]
Par contre dans la série de SABITI SAKINA, dans son
étude clinique du coma chez les enfants âgés de 1 à
5 ans admis et soignés aux soins intensifs pédiatrique de
l'HGR/KINDU avait trouvé une fréquence assez élevé
de 20% de coma dans nos milieux. [27]
Et pour LISAMBOLA M, en 2010 dans son étude
menée à l'hôpitalCELPA/MAKISO à Kisangani sur les
aspects épidémiologiques et thérapeutiquesdes enfants
comateux en neurochirurgie âgés de 1 à 15ans a eu un taux
de 5,9% de cas de comas fébriles une fréquence de moins que la
nôtre.[21]
· La Saison :
Il ressort de notre étude que 64 cas, soit 67,4% sont
admis pendant la saison humide. Cette fréquence était
également observée dans l'étude de NYEMBO M, pour lesquels
55% de comas fébriles ont été observés pendant la
saison pluvieuse. [23]
Et aussi dans l'étude de SABITI S, 58% de comas
fébriles ont été observés pendant la saison de
pluies soit de septembre jusqu'au mois de mars. [27]
Cela s'expliquerait par une forte endémicité
palustre, car l'humidité étant parmi l'un de facteurs favorisant
la multiplication des moustiques.
· L'âge :
Dans notre analyse du tableau n°2, les enfants
âgés de moins de 12 mois représentent 28,4% de cas de comas
fébriles dans la population des enfants âgés de moins de
5ans.
Pour SAKINA S, qui avait conclu que la tranche d'âge
variant entre 12 à 23 mois est plus concernée avec
35,7%.[27]
Cette prédominance était observé aussi dans
l'étude de NYEMBO M, qui avait trouvé 53,7% de coma aigue
fébrile étaient observés chez les enfants dont la tranche
d'âge variait entre 13-24 mois avec 28,5% suivie de la tranche
d'âge entre 37-48mois avec 26,06%. [23]
La vulnérabilité de cette tranche d'âge
pourrait être expliquée par la diminution des anticorps d'origine
maternelle et par un système immunitaire encore fragile.
· Le sexe :
Dans notre étude, nous notons une prédominance
de sexe masculin avec 55 garçons (57,9%) et le sexe féminin avait
un pourcentage de 42,1% avec un ratio de 1,38.
Cette prédominance masculine a été
constaté dans plusieurs études notamment dans celle SABITI S.
Dans sa série les deux sexes sont concernés avec une
légère prédominance de sexe masculin avec 51,7% par
rapport au sexe féminin.[27]
De même pour LISAMBOLA M ; avait trouvé que
le sexe masculin avait une prédominance par rapport au sexe
féminin avec une sex-ratio de 1,27. [21] Mais pour NYEMBO M,
dans son étude avait trouvé que 53,7% de coma fébrile
étaient observés chez le sexe féminin et 46,3% chez les
masculins avec une sex-ratio de 1,5. [23]
· La provenance :
Dans notre série d'étude, les cas de comas
fébriles proviennent de toutes les localités. Toutefois, la
commune de KASUKU était très représentée avec
respectivement 57,9%.
Cette prévalence reste relativement
élevée par rapport à SABITI S, a observé plus de la
moitié des enfants avec coma provenaient de la commune KASUKU.
51,55%[27]
Et dans la série de NYEMBO M, avait trouvé une
prévalence plus supérieure à la nôtre dont sa
conclusion était que les enfants présentant les comas
fébriles sont majoritairement venus de la commune de KASUKU avec 66,9%.
[23]
Cela est justifiable par le fait de la proximité de
cette population à accéder à l'HGR/Kindu et aussi que cet
hôpital est implanté dans cette même commune.
· L'itinéraire :
La majorité de nos patients soit 65,3% ont
été référés à partir des
différentes structures de la pyramide sanitaire.
Nos résultats sont semblables aux études de
BALAKA B et coll. Qui dans leur étude avaient trouvé aussi que
plus de la moitié était référée d'une autre
structure sanitaire avec 62,3%. [19]
Dans la série de M BOUYAHYAOU, les malades d'origines
urbaines ont représenté les 2/3 des cas touchés par les
troubles de consciences (66,7%). [24]
Dans la série de YOUSSOUF C, plus de la moitié
des comateux provenaient d'une autre structure sanitaire avec 57,1%.
[26]
Cela s'expliquerait par la mauvaise prise en charge, ce qui
serait responsable de l'aggravation de l'état de nos patients, ils sont
référés tardivement quand il y a déjà de
complications
· La température à
l'admission :
Dans notre étude, 73,7% des enfants comateux
étaient fébriles à leur admission
Cette prédominance a été
observée aussi dans l'étude de M BOUYAHYAOU, ou 62,7% des
enfants étaient fébriles, [24]
Et aussi dans l'étude de YOUSSOUF C que la
totalité des malades avaient présenté une fièvre et
un trouble de la fréquence cardiaque. [26]
Cela est justifiable par le fait que, le coma non traumatique
aurait comme étiologie infectieuse.
Cette différence serait liée dans notre
échantillon s'explique par le fait que notre étude était
essentiellement constituée des enfants qui ont présenté un
état fébrile ou il y a eu notion de la fièvre durant
l'évolution de sa maladie.
· Les Motifs de consultations :
La convulsion et l'inconscience ont été les
motifs de consultations ressenties les plus avec respectivement 43,2 et 38,9%
de cas.
Nos résultats corroborent avec celui de NYEMBO M, dont
82,9% des enfants ont présenté les convulsions associées
à la fièvre constituant la plainte principale la plus
fréquemment rencontrée.[23]
Mais se différent à celui de SABITI S, dont la
majorité des enfants avaient présenté à leur
admission un état comateux au stade I avec 38,9%. [27]
Une telle variable des signes cliniques nous incite à
sensibiliser tous les parents ainsi que les médecins à ne pas
banaliser les symptômes et à connaitre la gravité du coma
et surtout les reconnaitre plus précocement et non à un stade
tardif de complications.
· Les Signes associés :
Dans notre analyse du tableau n°10 ; 51,6% de cas ont
été non déterminés, suivi des pâleurs avec
36,8%.
Les comas fébriles pédiatriques ont des
étiologies très variées, ainsi plusieurs signes pourraient
être pris en compte mais les cliniciens n'ont pas pu déceler, et
la pâleur serait la cause d'un paludisme grave compliqué d'une
anémie (une anémie hémolytique).
· La durée-malade :
Selon notre étude, sur les 95 patients constituants
notre échantillon, 58 patients avaient un début brutal soit
61,1%.
Nos résultats corroborent aux résultats de
NYEMBO M, 57,3% avaient l'intervalle entre le début des signes et
l'admission pendant moins de 72H. [23]
Et pour SABITI S, avait trouvé que 66% des cas
reçus avaient comme intervalle de délai de plus de 5 jours.
[27]
· La couverture vaccinale :
L'analyse du tableau n°11 rapporte que la majorité
de patients, soit 68,4% ont complètement suivi leur couverture
vaccinale.
Les principaux germes retrouvés pour le cas d'une
méningite bactérienne étant concerné dans notre
calendrier de PEV, et ceci expliquerait cette fréquence surtout à
ces âges et aussi la population étant suffisamment informée
dans nos milieux pour le PEV.
· Les antécédents de
convulsions :
Dans notre série d'étude, La majorité
des patients soit 80% avaient des antécédents des convulsions.
Ces résultats s'opposent aux résultats de
NYEMBO M, qui avait trouvé que 66,7% n'avaient pas
d'antécédents antérieurs de convulsions contre 33,3% qui
l'avaient. [23]
Et s'opposent aussi aux résultats de M BOUYAHYAOU, les
malades présentant des antécédents de convulsions
représentaient 16% dont 10,6% de cas sont connus épileptiques
sous traitement anticonvulsif et 5,4% des cas présentaient un retard
mental.[24]
· Les nombres de convulsions :
Le tableau n°13 montre que 50,5% de cas avaient 2 à
4 nombres de convulsions durant leurs périodes de maladie, suivi du
groupe qui avait moins de 2 crises de convulsions avec une prévalence de
26,3%.
Parmi les signes inquiétants pour les parents, et
traduisant une souffrance cérébrale, pour le cas de paludisme, on
assiste à des crises convulsives répétitives selon
certaines littératures, et devant toute convulsion on doit faire un
examen de LCR pour exclure une méningite.
· La réanimation à la
naissance :
Il ressort dans notre étude que 71 cas, soit 74,7%
n'avaient pas été réanimé à la naissance.
Nos résultats se rapprochent de ceux de NYEMBO M, qui
a trouvé que 47,2% des comas fébriles ont
bénéficié d'une réanimation à la naissance
contre 52% qui n'avaient pas été
relevés.[23]
Et aux résultats d'ADAMA B, dans son étude
avait trouvé que 4,76% de cas de comas avaient un
antécédent de réanimation à la naissance.
[1]
· Le stade de coma :
L'analyse du tableau n° XVI montre que le coma stade 1
et stade 2 ont été les plus fréquents avec respectivement
37,9 et 33,7% de cas.
Nos résultats sont semblables aux résultats de
M BOUYAHYAOU, plus de la moitié des malades avaient un coma léger
avec 61,3%, coma stade I ; suivi de coma stade IV avec 23,2%.
[24]
Et aussi aux résultats de SABITI S, la majorité
des enfants avaient présenté un coma stade I avec 38,94% ;
suivi du stade IV avec 35,78%. [27]
De même que pour la série de NYEMBO M, 47,2%
des malades ont présenté un coma fébrile stade II suivis
de ceux du stade III avec (28,5%). [23]
Mais l'étude d'ADAMA B, a montré que 57,1% des
malades avaient développé un coma stade II et 14,3% des cas un
coma stade IV. [1]
· L'existence de déficit
moteur :
Le tableau n° XVII rapporte que la majorité des
enfants n'avaient pas d'existence de déficit moteur avec 87 cas soit
91,6%.
· Les types d'haleine :
Ce tableau renseigne que 89 cas, soit 93,7% leurs types
d'haleine n'étaient pas déterminés, suivi de l'haleine
fruitée et urémique avec respectueusement 3,2% et 2,1%.
Ce résultat s'expliquerait par une mauvaise tenue du
dossier médical car les prestataires n'ont pas fait allusion à ce
paramètre.
· Les hypothèses :
Le paludisme grave associé à la
méningo-encéphalite a été le diagnostic retenu dans
49,5% de cas, suivi de paludisme grave avec 13,7% et de
méningo-encéphalite avec 10,5% de cas.
Nos résultats se rapprochent de ceux de NYEMBO M, 52%
des enfants avec comas fébriles avaient présenté le
paludisme grave et la méningo-encéphalite contre 25,2% des autres
cas. [23]
Mais, qui s'oppose aux résultats de BAKALA B et coll,
l'infection (72,35%) a été la principale cause de comas,
représentée principalement par le paludisme
cérébral (31,8%), la méningite bactérienne (25,6%)
et la septicémie (7,23%). [19]
Par contre M BOUYAHYAOU, dans son étude avait
remarqué que les infections neuro-méningées
constituées l'étiologie infectieuse la plus fréquente avec
42,7% de cas. [24]
Aucune preuve bactériologique n'était
retrouvée dans notre série d'étude, alors qu'au Maroc et
à Togo, le diagnostic final retenu était par des preuves
biologiques.
· Données para
cliniques :
Selon l'analyse de ce tableau, nous remarquons que dans 48,4% de
cas, la GE était négative, et dans 48,4% de cas, le TDR/Palu
était aussi négatif, pour le LCR, 37,9% de cas étaient
positifs et enfin dans 80% de cas l'hémoculture n'était pas
réalisée. Ces examens sont facilement réalisables dans
notre laboratoire.
Nos résultats se rapprochent aux résultats de
ADAMA B, dont l'analyse du LCR était positive (c'est-à-dire
contenant plus de 10 leucocytes et 0 hématies) dans 36,84% des cas, 81
malades avaient réalisé la goutte épaisse, 38 malades
l'hémoculture et 5 malades le scanner.[1]
Et aussi aux résultats de M BOUYAHYAOU, l'étude
de LRC était positive chez 34,7% de malades, 20% de malades avaient une
glycémie supérieure à 1,3g/l et 8% des malades ayant une
glycémie inférieure à 0,4g/l. la CRP était
supérieure à 20 chez 57,3% des malades ; toujours dans son
étude, 26,7% des malades avaient des anomalies scannographiques et 16%
des anomalies à l'EEG. [24]
· Thérapie d'urgence :
Au vu de ce tableau, nous remarquons que la majorité des
patients soit 71,6% n'ont pas reçu l'oxygénothérapie, puis
82,1% des patients ont reçu dans leur traitement le dextrose et 93,7% de
nos patients n'ont pas bénéficié du bicarbonate de sodium
dans leur traitement, 52,6% de nos patients ont reçu une
réhydratation et enfin, 60% de nos patients ont
bénéficié d'une corticothérapie.
Nos résultats s'opposent aux résultats de
YOUSSOUF C, l'ensemble de ses patients (100%) avaient été
réhydratés, oxygénés, alimentés et ont
bénéficié du nursing et les antipaludéens ont
été le traitement étiologique le plus utilisé
(78,57%). [26]
· Le traitement
étiologique :
L'analyse du tableau n° XXII rapporte que la
majorité de nos patients soit 69,5% ont reçu un traitement
étiologique fait des antipaludéens, des antibiotiques, des
anticonvulsifs.
Nos résultats corroborent avec celui de NYEMBO M, dans
les 97,7% des cas des enfants avaient reçu un traitement fait
d'antibiotique, suivi de 91,7% des antipaludiques (avec 77,2% de l'artesunate
injectable contre 13,0% de la quinine injectable).[23]
Les résultats de SABITI S, 100% des comateux ont
bénéficié les antipaludiques, suivis de 70,3% de malades
ont reçu l'antibiothérapie.[27]
· Le délai d'éveil :
L'analyse du tableau n°29 montre que La majorité de
nos patients avaient un délai d'éveil inférieur à 1
jour avec 43,2%.
Nos résultats se rapprochent aux résultats de
NYEMBO M, qui avait trouvé 38,2% des cas avaient une durée de
réveil inférieure à 3 jours et 35,8% entre 3 à 5
jours. [23]
Et aux résultats de M BOUYAHYAOU, dont le délai
de réveil moyen était de 14,31% pour le moins de 72H.
Néanmoins, 25,3% des malades étaient réveillés dans
les 24 premières heures ayant suivi l'installation du coma et 5,3%
au-delà de 72H.[24]
Ceci serait correct avec la littérature qui dit que la
réversibilité du coma devant un cas du paludisme serait en
rapport avec la charge parasitaire et la prise des
antipaludiques.[7]
· Durée d'hospitalisation :
Il ressort du tableau n°30 que 34 patients soit 35,8%
avaient une durée-maladie de 3 et 7 jours.
Ces résultats s'opposent aux résultats de
NYEMBO M, dont 38,2% de cas avaient une durée d'hospitalisation
inférieure à 10 jours et 39,8% entre 10 à 20 jours.
[23]
Pour ADAMA B, nous a fait voir dans son étude que les
malades ayant séjourné plus de 15 jours à l'hôpital
représentaient 9,52% de cas.[1]
Et dans l'étude de M BUYAHYAOU, la majorité des
malades (38,67%) avaient séjourné à l'hôpital
pendant une période allant de 6 à 10 jours. Une durée
d'hospitalisation au-delà de 20 jours était observée chez
71,6% des cas.[24]
· L'existence de séquelles :
Ce tableau montre que 88,4% de patients n'ont pas
présenté de séquelles. Nos résultats sont
similaires aux résultats de NYEMBO M, qui avait trouvé que 69,9%
des enfants étaient guéris sans séquelles contre 6,6% avec
séquelles.[23]
Et ADAMA B, dans son étude a
révélé que 75% des patients étaient guéris
sans séquelles contre 8,33% avec séquelles. [1]
Une prise en charge rapide et correcte réduit le
risque de développer des séquelles.
· L'évolution :
Il ressort de ce tableau que 65,3% de patients étaient
guéris contre 33,7% des décès.
Nos résultats sont semblables aux résultats de
SABITI S, qui avait trouvé dans sa série que 54,8% d'enfants
comateux sont sortis guéris et avait reporté une mortalité
non négligeable de 20%. [27]
Pour NYEMBO M, 69,9% des enfants étaient guéris
sans séquelles contre 23,6% des enfants étaient
décédés. [23]
ADAMA B, dans son étude a révélé
que les malades décédés dans les comas
représentaient 16,67% de cas. Le taux de guérison était de
73,33% dont 75% sans séquelles et 8,33% avec
séquelles.[1]
Plus le malade est vu tôt, plus il y a de chance de
guérison tôt sans séquelles, cet avis a été
partage par plusieurs auteurs. (19, 20, 21, 23, 27, 29, 31)
ANALYSES BIVARIEES
· Les résultats ou il n'y a pas un lien de
dépendance entre les variables sont :
o Age et évolution
o Itinéraire et Evolution
o Durée-malade et évolution
o Nombre de convulsions et évolution
o Stade de coma et déficit moteur
o Hypothèses diagnostiques et évolution
Vu que le chi² calculé (corrigé de
YATES ou de PEARSON) étant
inférieur au chi² tabulaire, nous a permis de conclure qu'il n'y a
pas un lien de dépendance entre les deux variables.
· Les résultats ou il y a un lien de
dépendance entre les variables sont :
o Saison et évolution
Ceci s'explique par le fait que pendant la saison de pluie, il y
a plus de décès dû au paludisme et pendant la saison
sèche, il y a plus décès dû à la
méningite.
o Stade de coma et évolution
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